王凌，周立軍

（1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 佛山 528000；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市第二人民醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000）

0 引言

根據(jù)《中國(guó)心血管疾病報(bào)告2017》，心血管病死亡率仍居我國(guó)疾病死亡構(gòu)成首位，且發(fā)病率仍在不斷攀升。急性心肌梗死（Acute myocardial infarction, AMI）是醫(yī)院心血管內(nèi)科中常見(jiàn)的一種疾病，為冠狀動(dòng)脈持續(xù)性缺氧缺血導(dǎo)致的心肌壞死[1]，具體癥狀表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，伴隨著胸骨疼痛和呼吸不暢[2-3]。AMI發(fā)病快，病癥急，患者在發(fā)病時(shí)需要及時(shí)而有效的診斷及救助，目前一半以上的患者都是在送往醫(yī)院的途中死亡，每延誤30min治療會(huì)使AMI患者的死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)上升7.5%，因此快速治療至關(guān)重要。有胸痛或有其他疑似AMI癥狀的患者大約占所有急診患者的10%-20%。故臨床治療中胸痛中心的高效急救成為救治急性心肌梗死患者的最有效渠道[4]。本研究選取佛山市第二人民醫(yī)院胸痛中心收治的AMI患者，對(duì)不同檢驗(yàn)流程診斷渠道進(jìn)行研究分析，旨在探討觀察胸痛中心綠色通道肌鈣蛋白定量分析在AMI者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般資料

選取佛山市第二人民醫(yī)院于2019年1月至2020年7月收治的60例AMI患者，通過(guò)不同的肌鈣蛋白檢測(cè)流程將患者分為對(duì)照組（30例）和實(shí)驗(yàn)組（30例）。對(duì)照組為未能在檢驗(yàn)綠色通道規(guī)定20min內(nèi)完成相應(yīng)的心肌肌鈣蛋白檢驗(yàn)報(bào)告但能在3h內(nèi)完成相應(yīng)的心肌肌鈣蛋白報(bào)告的AMI患者（入組30例）。實(shí)驗(yàn)組為急診綠色通道即時(shí)檢驗(yàn)（Point-of-Care Test, POCT）并在20min內(nèi)完成的心肌肌鈣蛋白T檢驗(yàn)報(bào)告的AMI患者（入組30例）。實(shí)驗(yàn)組患者男27例，女3例；年齡38～88歲，平均（63.13±11.63）歲；合并疾?。焊哐?例，高血壓15例，Ⅱ糖尿病7例。對(duì)照組男20例，女10例；年齡48～102歲，平均（67±12.51）歲；合并疾?。焊哐?例，高血11例，Ⅱ糖尿病1例。兩組患者在性別、年齡、合并癥以及疾病類型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)的審批，所有患者均簽署知情同意書。大量研究已證實(shí)肌鈣蛋白在AMI早期診斷中的醫(yī)學(xué)價(jià)值。無(wú)論是否確診為AMI，入院前肌鈣蛋白值≥50ng/L可高度預(yù)測(cè)死亡率。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；②經(jīng)臨床檢查顯示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常或存活心肌喪失，住院后冠動(dòng)脈造影術(shù)確診為急性心肌梗死；③患者伴有胸悶、呼吸困難、心律失常、心力衰竭癥狀；④患者自發(fā)病到入院的時(shí)間均在 6～12h內(nèi)；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖表現(xiàn)異常的患者[7-8]；②有急性、慢性感染或嚴(yán)重凝血功能障礙者；③肝、腎功能異常者; ④患有其他傳染病患者；⑤入院后24 h內(nèi)死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 處理方法

兩組患者入院后，具體措施如下：①120總臺(tái)在接到急救電話后2min內(nèi)安排人員出診，出診過(guò)程按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)救治；②患者入院疑似心梗后采集靜脈EDTA-K2抗凝血3mL，分離血漿測(cè)定，對(duì)照組為患者綠色通道救護(hù)模式，送檢至檢驗(yàn)科檢測(cè)肌鈣蛋白Ⅰ。實(shí)驗(yàn)組為患者進(jìn)行急診科綠色通道模式，送檢至急診科POCT檢測(cè)肌鈣蛋白T。

1.2.2 儀器與試劑

儀器：羅氏cobas h232 心臟標(biāo)志物檢測(cè)儀，(德國(guó)羅氏診斷公司）；Pylon 3D全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)（星童醫(yī)療技術(shù)（蘇州）有限公司）

試劑盒：CARDIAC POC Troponin T（膠體金法.國(guó)械注進(jìn) 羅氏診斷公司德國(guó)）批號(hào)：20142405154；高敏肌鈣蛋白I(HS-TNI)檢測(cè)（循環(huán)增強(qiáng)熒光免疫法，星童醫(yī)療技術(shù)（蘇州）有限公司）批號(hào)：20182401387

1.2.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比觀察兩組患者年齡、性別、合并癥、疾病類型、診斷時(shí)間、住院時(shí)間評(píng)估治療情況；②觀察兩組診斷方法的敏感度和特異度；③比較實(shí)驗(yàn)組肌鈣蛋白T與對(duì)照組超敏肌鈣蛋白Ⅰ兩項(xiàng)指標(biāo)診斷AMI的敏感度與準(zhǔn)確；④兩組搶救患者3h內(nèi)肌鈣蛋白陽(yáng)性率；⑤冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的關(guān)系與肌鈣蛋白平均水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況對(duì)比

經(jīng)觀察，實(shí)驗(yàn)組診斷時(shí)間及治療時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療情況對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療情況對(duì)比（±s）

組別 診斷時(shí)間(min) 治療時(shí)間（d））對(duì)照組 4.70±2.97 8.53±2.21實(shí)驗(yàn)組 33.40±13.95 11.83±4.96 t值 7.563 3.216 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組方法對(duì)患者診斷的敏感度和特異性度比較

入院前兩組實(shí)際檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比可知實(shí)驗(yàn)組對(duì)患者診斷的敏感度、特異度均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 實(shí)際檢測(cè)指標(biāo)對(duì)診斷的敏感度和特異度比較

2.3 肌鈣蛋白T與超敏肌鈣蛋白Ⅰ的敏感度與準(zhǔn)確率比較

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析得出對(duì)照組超敏肌鈣蛋白Ⅰ的敏感度和準(zhǔn)確率高于實(shí)驗(yàn)組肌鈣蛋白T，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 超敏肌鈣蛋白I與肌鈣蛋白T的敏感度與準(zhǔn)確率比較

2.4 兩組搶救患者3h內(nèi)肌鈣蛋白陽(yáng)性率

實(shí)驗(yàn)組肌鈣蛋白T（陽(yáng)性參考值≥40）的陽(yáng)性率低于對(duì)照組高敏肌鈣蛋白I（陽(yáng)性參考值≥0.5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.235，P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 3h內(nèi)肌鈣蛋白陽(yáng)性率比較

2.5 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的關(guān)系與肌鈣蛋白平均水平

實(shí)驗(yàn)組及亞組雙支病變組、三支病變組血漿肌鈣蛋白平均水平顯著分別低于對(duì)照組及亞組雙支病變組、三支病變組（P＜0.05）。兩組亞組單支病變組、雙支病變組、三支病變組血漿肌鈣蛋白平均水平比較有差異，其三支病變組血漿肌鈣蛋白平均水平最高，其次是雙支病變組，單支病變組平均水平最低。以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表5。

表5 血漿肌鈣蛋白平均水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的關(guān)系（±s，pg/mL）

表5 血漿肌鈣蛋白平均水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的關(guān)系（±s，pg/mL）

組別 亞組 n 血漿肌鈣蛋白水平(pg/mL)對(duì)照組 30 808.60±238.92單支病變 2 0.73±0.058雙支病變 5 393.36±75.34三支病變 23 969.11±318.56實(shí)驗(yàn)組 30 609.39±167.98單支病變 2 26.5.00±19.30雙支病變 4 96.20±38.56三支病變 24 616.03±198.35組間t值 1.132組間P值 ＜0.05

3 討論

這些年來(lái)，隨著國(guó)家和社會(huì)的不斷發(fā)展，急性心肌梗死的發(fā)生機(jī)率大幅上漲，其發(fā)病原因主要與現(xiàn)當(dāng)代人們的生活習(xí)慣有關(guān)，受過(guò)度疲勞、不健康作息、暴飲暴食和激烈的情緒波動(dòng)等影響。由于該疾病具有發(fā)病快、發(fā)病機(jī)理復(fù)雜的特點(diǎn)，故有效又快速的診斷及治療方法對(duì)于患者的救治有重大意義。對(duì)心?；颊叩脑\療如同與死神賽跑，必須爭(zhēng)分奪秒，胸痛中心綠色通道模式時(shí)間短、行動(dòng)迅速的特征可以有效減少救治過(guò)程中存在的不必要環(huán)節(jié)，檢驗(yàn)速度快，診斷速度快可爭(zhēng)取更多有效的治療時(shí)間，減少患者發(fā)病的危險(xiǎn)性[9-10]。同時(shí)高靈敏度肌鈣蛋白（High sensitive troponin）檢測(cè)的敏感度、分析精密度高，能更靈敏探查既往易被漏診的微小心肌損傷，能幫助臨床更早期診斷AMI，為心梗患者把握黃金救助時(shí)間。

相關(guān)研究顯示，大部分院前急救是使用送檢檢驗(yàn)科檢驗(yàn)肌鈣蛋白這一種方法來(lái)對(duì)患者進(jìn)行診斷，這樣做的特點(diǎn)是檢驗(yàn)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)但結(jié)果準(zhǔn)確，對(duì)于急性心肌梗死的患者來(lái)說(shuō)，急救便是與時(shí)間的博弈[11-13]，故本課題研究設(shè)計(jì)胸痛中心AMI患者綠色通道快速肌鈣蛋白檢測(cè)的應(yīng)用價(jià)值。本研究顯示，使用急診科綠色通道模式送檢肌鈣蛋白定量分析（既20min內(nèi)能完成檢驗(yàn)結(jié)果分析）實(shí)驗(yàn)組的患者檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)出時(shí)間（診斷時(shí)間）及住院時(shí)間（治療時(shí)間）均顯著低于使用檢驗(yàn)科綠色通道模式送檢肌鈣蛋白定量分析（既20min內(nèi)未能完成檢驗(yàn)結(jié)果分析）的對(duì)照組，這表明因急診科綠色通道采取POCT方式，所有檢測(cè)結(jié)果在短短幾min內(nèi)出結(jié)果這大大提高了入院與檢驗(yàn)的效率，患者接受治療的時(shí)間迅速縮短，提高了患者的救治效率；但是，實(shí)驗(yàn)組對(duì)患者診斷的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度這三項(xiàng)都比對(duì)照組要低，這可能是因?yàn)镻OCT受方法學(xué)限制，檢測(cè)敏感性不足，容易出現(xiàn)假陰性，從而造成臨床對(duì)心肌肌鈣蛋白中低水平的輕微心梗和心梗早期患者的診斷出現(xiàn)誤判，同時(shí)檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性不足也使得動(dòng)態(tài)評(píng)估心肌肌鈣蛋白變化無(wú)法完全可靠。肌鈣蛋白是一種調(diào)節(jié)蛋白，主要用于調(diào)節(jié)心肌的收縮和舒張，臨床常用于檢測(cè)患者的心肌損傷程度，超敏肌鈣蛋白比普通肌鈣蛋白更敏感，對(duì)于檢測(cè)的結(jié)果更準(zhǔn)確；在兩組不同檢驗(yàn)渠道方法下，3h內(nèi)肌鈣蛋白，患者檢測(cè)后對(duì)比兩組數(shù)據(jù)，對(duì)照組hs-Tnl檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性率及檢出例數(shù)均高于實(shí)驗(yàn)組肌鈣蛋白T檢測(cè)，這表明檢驗(yàn)科在堅(jiān)持采用需搭載于中心實(shí)驗(yàn)室大型檢測(cè)分析儀上的hs-Tnl檢測(cè)技術(shù)，在切實(shí)保證結(jié)果高度靈敏性和準(zhǔn)確性的同時(shí)，必須也要同時(shí)加強(qiáng)通過(guò)對(duì)檢驗(yàn)流程的積極優(yōu)化，推進(jìn)檢測(cè)TAT的顯著加快，爭(zhēng)取早日能實(shí)現(xiàn)大型檢測(cè)分析儀20min內(nèi)出具h(yuǎn)s-Tnl檢測(cè)報(bào)告。

優(yōu)化流程后患者發(fā)病危險(xiǎn)性減小，及時(shí)得到了合適的急救，使治療的危險(xiǎn)性降低，便于患者的日后恢復(fù)，提高了患者的生活舒適度；綠色通道下的肌鈣蛋白分析時(shí)間迅速，在臨床診斷中大大減少了醫(yī)生與患者的等候時(shí)間，可以更快的按照病患的實(shí)際情況來(lái)定下治療方案，提高了患者的救治率，減少了因等候檢驗(yàn)時(shí)間太長(zhǎng)而導(dǎo)致的不必要病變，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，本文結(jié)果證實(shí)胸痛中心綠色通道肌鈣蛋白的定量分析在急性心肌梗死患者中有很高應(yīng)用價(jià)值。準(zhǔn)、快、新、好—高品質(zhì)檢驗(yàn)服務(wù)讓患者切實(shí)受益滿足臨床與患者對(duì)于準(zhǔn)確、快速的檢驗(yàn)服務(wù)的需求，離不開(kāi)優(yōu)選檢測(cè)方法和優(yōu)化檢測(cè)流程，而這些都離不開(kāi)醫(yī)院的大力支持和全科室的不懈努力，也是早日實(shí)現(xiàn)我院胸痛中心“佛山速度”的前提與基礎(chǔ)。未來(lái)，檢驗(yàn)科也將繼續(xù)以高質(zhì)高效的檢測(cè)服務(wù)為臨床提供可靠的檢測(cè)結(jié)果，助推我院胸痛中心的不斷發(fā)展建設(shè)，最終為造?；颊咦龀鲎畲蟮呢暙I(xiàn)。