張海鷹，強(qiáng)瑞珍，楊萌萌，張秀斌，鄭榮榮

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四O醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 734000）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea, OSA）是一種常見(jiàn)的呼吸睡眠疾病，主要是由于上呼吸道狹窄引起夜間睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥和呼吸暫停，進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠節(jié)律紊亂。OSA是高血壓、冠心病、腦血管意外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已成為威脅人類(lèi)生命的重要疾病[1]。同時(shí)，該疾病患者伴隨晨間頭痛、疲乏、日間嗜睡、抑郁、認(rèn)知障礙等癥狀，導(dǎo)致交通以及工作事故在OSA患者中發(fā)生率明顯提高。這些異常對(duì)患者的日常生活、社會(huì)功能、工作效率及認(rèn)知功能等方面都有不同程度的損害，使患者生活質(zhì)量明顯下降[2,3]。OSA現(xiàn)已是一個(gè)全球性的問(wèn)題，在美國(guó)、中國(guó)、西班牙、印度、韓國(guó)、日本和瑞典等國(guó)家1993～2013年發(fā)表的有關(guān)OSA流行病學(xué)的11項(xiàng)研究顯示，男性患者發(fā)病率在9%～37%，女性4%～50%[4]。2013年一篇關(guān)于亞洲人群OSA發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，其發(fā)病率在3.7%～97.3%[5]。最近的一篇系統(tǒng)綜述中，Senaratna等[6]納入了來(lái)自全球24篇有關(guān)OSA流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，在普通人群中輕度OSA發(fā)生率占9% ～38%，中重度OSA發(fā)生率在6%～17%，隨著年齡增長(zhǎng)呈增加趨勢(shì)。隨著OSA人群增多，對(duì)健康服務(wù)需求隨之增加，有必要采用有效的、合適的工具去評(píng)價(jià)OSA的疾病影響以及治療效果。PSG是診斷OSA的黃金標(biāo)準(zhǔn)，其呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea Hypopnea Index, AHI）被認(rèn)為是判斷OSA的首要指標(biāo)，外科手術(shù)效果主要靠AHI的變化來(lái)判斷。然而，監(jiān)測(cè)療效的AHI水平并不能夠反映患者的生活質(zhì)量、疾病主觀感受等。加上生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，生活質(zhì)量已成為評(píng)價(jià)患者結(jié)局的重要指標(biāo)。故本文就OSA患者生活質(zhì)量研究現(xiàn)狀及其評(píng)價(jià)工具進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員選擇合適的工具提供參考依據(jù)。

1 相關(guān)概念

生存質(zhì)量（quality of life, QOL）可翻譯為生命質(zhì)量或生活質(zhì)量等，不同研究者從不同研究角度分析，對(duì)于QOL的理解和定義亦不相同。1995年WHO將QOL定義為：“不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心事情相關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)，包含個(gè)體的主觀幸福感、生理功能、心理狀態(tài)、個(gè)體活動(dòng)、社會(huì)功能和對(duì)自身健康狀況的總體感受等[7]。Schipper等[8]認(rèn)為生活質(zhì)量是基于患者的角度反映疾病功能影響和后續(xù)治療相關(guān)的主觀感受，且提出了生活質(zhì)量評(píng)價(jià)必備的四個(gè)維度：生理和職業(yè)狀態(tài)、心理功能、社會(huì)關(guān)系、軀體感知。1996年Spilker等[9]認(rèn)為生活質(zhì)量各維度評(píng)價(jià)僅部分反映了患者生活質(zhì)量，該團(tuán)隊(duì)采用金字塔的形式詮釋了另一個(gè)觀點(diǎn)（圖1）。總而言之，生存質(zhì)量是多維度的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，可反映個(gè)體生理、心理、社會(huì)功能、主觀感受等綜合狀態(tài)水平，逐漸被作為評(píng)估臨床療效、康復(fù)預(yù)期、疾病預(yù)后的重要指標(biāo)。在臨床實(shí)踐中，測(cè)量生活質(zhì)量有助于患者和醫(yī)護(hù)人員的溝通交流、調(diào)查隱藏的或尚未發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題、輔助決策、監(jiān)控患者健康狀態(tài)變化或治療發(fā)應(yīng)等[10]。

圖1 健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)

2 OSA患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外已有大量研究調(diào)查了OSA患者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)OSA患者生活質(zhì)量明顯比正常人受損[11,12]。不同學(xué)者的研究目的、測(cè)評(píng)工具及側(cè)重點(diǎn)不同，所得的結(jié)果也有所差異。較早的一篇研究采用諾丁漢健康量表（Nottingham Health Profile,NHP）調(diào)查了103名OSA患者和40名健康人群，總結(jié)出OSA患者健康生活質(zhì)量與健康人相比明顯下降[13]。多項(xiàng)研究[14,15]采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（36-item short form health survey, SF-36）調(diào)查了英國(guó)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣患者（OSAHS）的生活質(zhì)量現(xiàn)狀，也得到了較一致的結(jié)論，這些臨床研究中受影響最嚴(yán)重的維度是活力，其他功能的生活質(zhì)量評(píng)分也相應(yīng)降低。也有一些研究者采用疾病特異性量表，如Calgary睡眠呼吸暫停生活質(zhì)量指數(shù)量表（Calgary sleep apnoea quality of life index, SAQLI）[16]、功能性睡眠評(píng)估問(wèn)卷（Functional Outcomes of Sleepiness Questionnaire，F(xiàn)OSQ）[17]，同樣證明了 OSA 患者生活質(zhì)量不同程度的下降。國(guó)內(nèi)學(xué)者馬麗華等[18]將40例OSA患者為觀察組，另外選取睡眠正常的志愿者21例為對(duì)照組，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比兩組生活質(zhì)量差異，OSA的患者生活質(zhì)量較健康人群受到顯著影響。由以上數(shù)據(jù)我們可以看出，已有充分證據(jù)證實(shí)OSA患者的生活質(zhì)量受損，表現(xiàn)為身體狀況、心理狀態(tài)和認(rèn)知功能等多個(gè)方面不同程度的損害。

3 測(cè)量OSA患者生活質(zhì)量的評(píng)估工具

生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表是患者對(duì)其健康狀況的主觀感受評(píng)價(jià)的一種方法，在OSA研究中，生活質(zhì)量指標(biāo)被廣泛使用，如OSA患者與健康對(duì)照組生活質(zhì)量的差異比較[18]、評(píng)價(jià)持續(xù)氣道正壓通氣對(duì)生活質(zhì)量的干預(yù)效果[19]、兒童進(jìn)行睡眠呼吸暫停手術(shù)的效果評(píng)價(jià)[20]等。國(guó)內(nèi)外對(duì)OSA患者生活質(zhì)量測(cè)定的量表主要分為兩類(lèi)：普適性量表、疾病特異性量表等，表1列舉了6種常見(jiàn)的OSA患者生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表。

表1 阻塞性睡眠呼吸暫停常用的幾種生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表

3.1 普適性評(píng)價(jià)工具

3.1.1 簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（36-item short form health survey,SF-36）

該量表是美國(guó)波士頓健康研究所研制，被應(yīng)用于普通人群的生存質(zhì)量測(cè)定，已在國(guó)際上受到普遍認(rèn)可。它包括36個(gè)條目，評(píng)價(jià)了總體健康自評(píng)（general health, GH）、生理功能/軀體活動(dòng)功能（physical function, PF）、生命活力（vitality,VT）、情感對(duì)角色的影響（role limitations due to emotional problems, RE）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、心理 /精神健康（mental health, MH）、社會(huì)功能（social function, SF）和軀體對(duì)角色的影響（role limitations due to physical health, RF）等QOL的8個(gè)維度。毎個(gè)維度得分為0～100，分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越好。生活質(zhì)量總分為8個(gè)維度得分總和[21]。SF-36已在很多研究場(chǎng)所中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，中文版Cronbach’s α系數(shù)為0.70～0.93[22-24]。SF-36被多次應(yīng)用到橫斷面研究中調(diào)查OSA患者的生活質(zhì)量[25,26]，以及監(jiān)測(cè)CPAP改善OSA患者生活質(zhì)量的效果[27,28]。現(xiàn)存數(shù)據(jù)皆表明SF-36能夠有效的識(shí)別該人群生活質(zhì)量的變化，可以辨別健康人群與OSA患者群體的生活質(zhì)量差異。

3.1.2 諾丁漢生活質(zhì)量量表（Nottingham Health Profile, NHP）

NHP是一個(gè)普適性的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)工具，常用于評(píng)估嚴(yán)重或潛在致殘性疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響。由兩部分組成，第1部分包括38個(gè)條目，分為6個(gè)維度，即軀體活動(dòng)、精力、疼痛、睡眠、社會(huì)聯(lián)系與情感反應(yīng)，所有條目的回答方式為是/否；第2部分包括工作、照料家庭、社會(huì)生活、家庭生活、性生活、愛(ài)好與興趣、度假等7方面。大多數(shù)研究通常采用第一部分進(jìn)行OSA患者生活質(zhì)量的調(diào)查。在國(guó)際上公認(rèn)的信度、效度、敏感度均較好，適用于普通人群和患者[29-31]。中文版NHP Cronbach’s α 為 0.75[32]。 早 在 1998年，Meslier等[31]在3225個(gè)OSA患者中應(yīng)用法語(yǔ)版NHP調(diào)查了CPAP的干預(yù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)6個(gè)月的CPAP能夠提高OSA患者的生活質(zhì)量。

3.1.3 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量問(wèn)卷（World Health Organization Quality of Life questionnaire, WHOQOL）

WHOQOL是由WHO1995年研制，用于測(cè)量個(gè)體與健康有關(guān)QOL的國(guó)際性量表。該量表測(cè)量生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境和精神支柱/宗教/個(gè)人信仰等6個(gè)維度，及1個(gè)評(píng)價(jià)一般健康狀況和QOL的評(píng)分構(gòu)成，共100個(gè)條目，具有較好的信度、效度、反應(yīng)度等心理測(cè)量學(xué)性質(zhì)。1999年，我國(guó)學(xué)者方積乾等[33]首次在1654名正常人和患者對(duì)WHOQOL量表進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，隨之，部分學(xué)者將其應(yīng)用于血液透析、脊髓損傷、慢性病等人群中[34-36]，均表明發(fā)現(xiàn)該量表具有較好的信度和效度。由于WHOQOL-100在實(shí)際應(yīng)用中顯得過(guò)于冗長(zhǎng)，1998年WHOQOL研究組在WHOQOL-100的基礎(chǔ)上發(fā)展了簡(jiǎn)短量表WHOQOL-BREF，由生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境等4個(gè)維度26個(gè)條目構(gòu)成[37]。由于WHOQOL-BREF是一個(gè)跨國(guó)家、跨文化、具有良好國(guó)際可比性的量表，并且簡(jiǎn)短、方便，故已形成許多不同國(guó)家的語(yǔ)言版本，在全球各地廣泛使用[38,39]。

Tasbakan等[40]采用該量表調(diào)查了土耳其197名OSA患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素，發(fā)現(xiàn)女性、合并失眠、日間嗜睡是影響OSA患者生活質(zhì)量的主要影響因素。Kang等[41]調(diào)查了287名懷疑OSA患者的生活質(zhì)量，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)AHI與WHOQOL-BREF得分有關(guān)系。WHOQOL-BREF問(wèn)卷是一個(gè)著名的、廣泛應(yīng)用的自評(píng)量表，已被很多研究者用來(lái)評(píng)價(jià)OSA的生活質(zhì)量現(xiàn)狀，以及與AHI、ESS、焦慮、抑郁等變量間的關(guān)系。

3.1.4 疾病影響程度量表（sickness impact profile, SIP）

SIP是普適性量表，1981年Bergner等[42]研制，是從行為學(xué)角度評(píng)估疾病對(duì)日常生活的影響。該量表由136個(gè)條目構(gòu)成，包括軀體功能、社會(huì)心理及五類(lèi)獨(dú)立評(píng)價(jià)功能狀態(tài)。軀體功能包括軀體活動(dòng)、靈活性、行走移動(dòng)；社會(huì)心理包括情感行為、社會(huì)關(guān)系、警覺(jué)行為、交流消遣；其他五類(lèi)獨(dú)立評(píng)價(jià)功能由睡眠與休息、工作、家務(wù)管理、娛樂(lè)與消遣、飲食組成。每個(gè)條目以“是/否”來(lái)回答。量表總分及各功能得分都是0～100分，評(píng)分越高代表功能障礙越嚴(yán)重，生活質(zhì)量受影響程度越嚴(yán)重。與其他生活質(zhì)量量表不同的是，SIP并不是直接測(cè)量患者抽象的主觀感受，而是重在關(guān)注功能變化對(duì)患者具體行為的影響。國(guó)外己有很多學(xué)者在不同人群、不同國(guó)家的人群中證實(shí)該量表表具有良好的效度、信度，不僅可用于評(píng)估患者的基礎(chǔ)狀態(tài)，也可用于評(píng)估治療方案對(duì)患者的影響程度[43,44]，而國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)到SIP的漢化版本。

3.2 OSHAS生活質(zhì)量特異性評(píng)價(jià)工具

3.2.1 功能性睡眠評(píng)估問(wèn)卷（Functional Outcomes of Sleepiness Questionnaire，F(xiàn)OSQ）

該量表是睡眠相關(guān)的自評(píng)量表，主要用來(lái)評(píng)估睡眠障礙和過(guò)度睡眠對(duì)日常生活能力的影響。包括30個(gè)條目，分為5個(gè)維度：活力、警覺(jué)、舒適感和性關(guān)系、創(chuàng)造力和社會(huì)功能?？偭勘淼腃ronbach’s α為0.95，分量表的Cronbach’s α為0.86～0.91。FQSQ特異性較好，能夠區(qū)分健康人和有睡眠障礙的人群，完成大概需要15min。與SF-36和SIP相比較，具有中等程度相關(guān)性[17]。各條目采用李克特評(píng)分制，各維度得分為5～20分，Weaver等[45]將FQSQ總分低于17.9作為FQSQ異常分?jǐn)?shù)的分界點(diǎn)。多數(shù)研究[46,47]用該量表評(píng)價(jià)CPAP的干預(yù)效果，主要評(píng)估與睡眠相關(guān)的生存功能狀態(tài)，尤其是睡眠呼吸暫停。但是，但國(guó)內(nèi)關(guān)于該量表的相關(guān)報(bào)道較為缺乏。

3.2.2 Calgary睡眠暫停生活質(zhì)量指數(shù)(Calgary sleep apnoea quality of life index, SAQLI)

SAQLI是1998年Flemons等研制，為臨床上測(cè)量睡眠暫停患者綜合健康相關(guān)生活質(zhì)量而設(shè)計(jì)[16]，該問(wèn)卷有35個(gè)條目，包括日常功能、社會(huì)關(guān)系、情感功能和癥狀等4個(gè)維度。第5個(gè)維度治療相關(guān)癥狀為可選擇性測(cè)量項(xiàng)目，被用來(lái)測(cè)量治療帶來(lái)的副反應(yīng)。各條目采用7級(jí)李克特評(píng)分法來(lái)回答問(wèn)題。該問(wèn)卷為英語(yǔ)版本，后被翻譯為漢語(yǔ)、法語(yǔ)和西班牙語(yǔ)等，各種翻譯語(yǔ)言版本對(duì)OSA患者生活質(zhì)量的評(píng)估經(jīng)過(guò)論證是有效和可靠的[48-50]。國(guó)內(nèi)學(xué)者唐成忠等[51]采用量表調(diào)查了50例重度OSA患者生活質(zhì)量的研究，發(fā)現(xiàn)重度OSA患者的 SAQLI 降低明顯，并表明臨床上采用SAQLI評(píng)分可作為重度OSA疾病嚴(yán)重程度評(píng)估的參考依據(jù)。Naveen等[2]采用SAQLI 調(diào)查了OSA患者生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量在四個(gè)維度上都有所下降。由此可見(jiàn)，SAQLI是一個(gè)特異性的生活質(zhì)量評(píng)估工具，能夠測(cè)量此類(lèi)人群與健康人生活質(zhì)量之間的變化、識(shí)別某干預(yù)措施對(duì)生活質(zhì)量的影響。

4 小結(jié)

目前，針對(duì)OSA患者的生活質(zhì)量評(píng)估工具有普適性和特異性量表，各有其優(yōu)勢(shì)和限制性。普適性量表的適用范圍廣，各種人群和疾病患者均能使用該類(lèi)量表進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)，故可進(jìn)行跨研究、跨人群、跨疾病之間生活質(zhì)量的比較。但是，不含針對(duì)某特定疾病的評(píng)估項(xiàng)目，因此反應(yīng)和敏感度稍差。特異性量表適用于監(jiān)測(cè)特殊疾病患者間的變化，相比較普適性量表，更具有敏感性。國(guó)內(nèi)能夠測(cè)評(píng)OSA患者生活質(zhì)量的特異性量表較為缺乏，有必要根據(jù)我國(guó)國(guó)情自行研制或?qū)?guó)外應(yīng)用相對(duì)成熟的量表漢化，以便了解我國(guó)OSA患者生活質(zhì)量狀況，給予有針對(duì)性的干預(yù)措施來(lái)提高其生活質(zhì)量。