馮石芳，蔡宏懿，張曉喻

(1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000； 2.酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 730000 )

0 引言

近年來，惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升，常見的女性高發(fā)惡性腫瘤為乳腺癌，其次為宮頸癌，且發(fā)病年齡明顯年輕化[1-2]。國外學(xué)者把ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌歸于局部晚期，治療方案采用同步放化療為主[3]，在我國，該期別腫瘤主要采用手術(shù)治療，由于腫瘤體積較大，手術(shù)存在一定困難，且效果欠佳。研究顯示[4]，術(shù)前腔內(nèi)后裝治療可不同程度縮小病灶，有利于手術(shù)切除，其有效率可達94.7%,3、5年局控率也較高，但術(shù)前后裝治療對術(shù)中情況，術(shù)后中、高危病理因素，術(shù)后并發(fā)癥等的影響仍是未知的，針對目前的現(xiàn)狀，本Meta分析通過評價術(shù)前后裝治療對ⅠB2和ⅡA2期子宮頸癌的安全性，為臨床治療巨塊型宮頸癌提供最佳的治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

隨機對照的臨床研究。

1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未提到“隨機”字樣的臨床觀察；② 綜述，個案報道。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后病理情況（陰道殘端浸潤、脈管癌栓浸潤、宮旁浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率），術(shù)后并發(fā)癥（切口愈合情況、淋巴管囊腫、尿潴留、泌尿系感染）。

1.4 文獻檢索策略

采用計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（1978年1月至2020年12月）、維普數(shù)據(jù)庫（1989年1月至2020年12月）、中國知網(wǎng)（1994年1月至2020年12月）、萬方數(shù)據(jù)庫（1997年 1月至 2020年 12月）、PubMed（建庫 ～2020年 12月）、Cochrane Library等。檢索詞包括：宮頸腫瘤、放射治療、手術(shù)治療、隨機對照試驗等。所有文獻檢索策略都是經(jīng)過多次反復(fù)預(yù)檢索后確定。

1.5 篩選文獻、提取資料及質(zhì)量評價

檢索所獲文獻，由2人參與閱覽、剔除，獨立審閱后交叉核對，意見不同需加入第三人意見，最后歸納、設(shè)計研究提取表，然后填寫數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。RR為計數(shù)資料統(tǒng)計量；WMD為計量資料統(tǒng)計量，各個效應(yīng)量采用95%可信區(qū)間表示。納入研究間的異質(zhì)性通過χ2檢驗分析，如果納入的研究存在足夠一致性(P＞0.1和I2＜50% )時，分析通過固定效應(yīng)模型，如果研究具有異質(zhì)性時，通過分析異質(zhì)性來源，進行亞組分析。對研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性但無臨床異質(zhì)性或者差異無臨床意義時，采用隨機效應(yīng)模型。如各組間異質(zhì)性過大，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征

通過計算機初次檢索到2659個研究，去掉201個重復(fù)和不符合標(biāo)準(zhǔn)的研究后閱讀全文，發(fā)現(xiàn)43個研究不符合該Meta的納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)剔除后最終有9個研究被納入，包括病例716例。以下為研究特征（表1）。

表1 納入研究的臨床特征（n=9）

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)中情況

術(shù)前腔內(nèi)放療組和單純手術(shù)組在術(shù)中情況方面相比，Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間和出血量共納入5篇文獻，包括394 例患者 , 分別為 RR=1.14，95% CI: 1.35～0.93,P＜0.00001和 RR=26.33，95% CI: 42.78～9.89，P=0.002（見圖7）。

圖7 術(shù)中情況

2.2.2 術(shù)后病理情況

術(shù)前腔內(nèi)放療組和單純手術(shù)組在術(shù)后病理情況方面對比，Meta分析結(jié)果顯示，殘端切緣陽性納入3個研究，病例數(shù) 224例，95% 可信區(qū)間 : 0.08～0.98,P=0.05；脈管侵犯納入4個研究，病例數(shù)344例，95% 可信區(qū)間: 0.31～0.90,P=0.02；宮旁侵犯納入2個研究，病例數(shù)146例，95% 可信區(qū)間: 0.09～0.70,P=0.008；淋巴結(jié)陽性納入5個研究，病例數(shù)424例，95% 可信區(qū)間 : 0.34～0.75,P=0.0007，以上研究組與對照組間均有統(tǒng)計差異。而宮頸間質(zhì)肌層浸潤共納入2篇文獻，198 名病例，95% 可信區(qū)間 : 0.40～1.32,P=0.30，結(jié)果無差異（見圖8）。

圖8 術(shù)后病理情況

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)前腔內(nèi)放療組和單純手術(shù)組在術(shù)后并發(fā)癥方面對比，Meta分析結(jié)果顯示，切口愈合情況共納入4篇文獻，包 括 302例 患 者，RR=0.75,95% CI: 0.31～1.83,P=0.53；淋巴管水腫包括5個研究，病例數(shù)380例，RR=0.72,95% CI:0.36～1.44,P=0.35；尿液潴留包括6個研究，病例數(shù)460例，RR=0.64,95% CI: 0.37～1.09,P=0.10；尿路感染包括2個研究，病例數(shù) 168例，RR=0.83,95% CI: 0.22～3.22,P=0.79；發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。1個研究提到單純手術(shù)與腔內(nèi)放療聯(lián)合手術(shù)比較，發(fā)生下肢靜脈血栓分別為8例和1例，膀胱及輸尿管損傷單純手術(shù)分別為6例和7例，而腔內(nèi)放療聯(lián)合手術(shù)未見膀胱及輸尿管損傷。另外納入的1篇文獻未提及術(shù)后并發(fā)癥，1篇報道未觀察到術(shù)后并發(fā)癥（見圖9）。

2.2.4 腔內(nèi)放療后并發(fā)癥

1篇文獻報道Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制分別為1例和3例，1例患者出現(xiàn)Ⅰ級胃腸道反應(yīng)。1篇文獻報道Ⅰ-Ⅱ級胃腸反應(yīng)5例，無骨髓抑制。1篇文獻報道放射性直腸炎3例，另外一篇文獻提到患者出現(xiàn)惡心嘔吐，骨髓抑制，具體未分級。其余文獻均未提及放療并發(fā)癥（見圖10）。

圖10 術(shù)后并發(fā)癥

3 討論

ⅠB2和ⅡA2期宮頸癌患者由于腫瘤體積較大，容易出現(xiàn)宮頸旁侵犯，術(shù)后殘端切緣不凈，淋巴結(jié)陽性等高危病理因素，預(yù)后不良。單純手術(shù)治療或術(shù)后輔助放療遠(yuǎn)期效果尚欠佳[5], 且手術(shù)時間，術(shù)中出血，周圍臟器的損傷，術(shù)后病理情況及并發(fā)癥方面也不盡如意[6]。夏紅等報道[7]術(shù)前腔內(nèi)后裝治療能減瘤降期，手術(shù)耗時短，失血量少，留置導(dǎo)尿時間也縮短，尿儲留發(fā)生率減少，是一種理想方案。有研究顯示[8]在術(shù)后病理宮旁浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、3年內(nèi)盆腔復(fù)發(fā)率方面，腔內(nèi)放療加手術(shù)組優(yōu)于單純手術(shù)組和外照射加手術(shù)組（P＜0.05）。夏紅等[7]報道手術(shù)組病理高危因素比術(shù)前后裝治療組高, 但統(tǒng)計差異不明顯(P＞0.05), 估計跟樣本量較少相關(guān)，在一定程度上術(shù)前腔內(nèi)放療可能降低病理高危因素的發(fā)生率。本研究術(shù)后病理數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示殘端切緣陽性（95% 可信區(qū)間:0.08～0.98,P=0.05）、脈管侵犯（95% 可信區(qū)間 : 0.31～0.90,P=0.02）、宮旁侵犯（95% CI: 0.09～0.70,P=0.008）、淋巴結(jié)陽性發(fā)生率（95% CI: 0.34～0.75,P=0.0007）在統(tǒng)計學(xué)方面均有差異，而宮頸間質(zhì)侵犯（P=0.08）無差異，可見術(shù)前后裝治療可使病理中危因素降低，避免術(shù)后輔助放療，減少毒副反應(yīng)，患者治療費用減輕。有相關(guān)報道[8,9]術(shù)前腔內(nèi)放療使手術(shù)難度改善，手術(shù)中失血量減少，手術(shù)操作時間縮短，且副反應(yīng)相對降低。另外，術(shù)前適當(dāng)劑量的腔內(nèi)放療對根治性手術(shù)的進行無任何影響，也未增加手術(shù)并發(fā)癥、副損傷、術(shù)中出血等[10]。周莉華等[11]報道，術(shù)前腔內(nèi)放療組和單純手術(shù)組的常見手術(shù)并發(fā)癥無差異，且均無腸梗阻、輸尿管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究術(shù)前后裝治療與單純手術(shù)比較，可使手術(shù)操作時間縮短（95% 可信區(qū)間 : 1.41～0.91,P＜0.00001），手術(shù)中出血量也較少（95% 可信區(qū)間 : 0.60～0.19,P=0.0001），在術(shù)后相關(guān)副反應(yīng)方面，術(shù)前腔內(nèi)放療組與單純手術(shù)組對比，切口愈合情況（P=0.53）、淋巴管水腫（P=0.35）、尿液潴留（P=0.10）、尿路感染（P=0.79）發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，因此可見術(shù)前后裝治療未增加術(shù)后并發(fā)癥。另外本研究納入的文獻中可看到腔內(nèi)放療聯(lián)合手術(shù)與單純手術(shù)比較，發(fā)生下肢靜脈血栓、膀胱及輸尿管損傷的發(fā)生率明顯較低。

總之，本研究結(jié)果顯示ⅠB2、ⅡA2宮頸癌手術(shù)前行腔內(nèi)放療能減瘤，有利于手術(shù)的順利完成，出血量較少，手術(shù)操作時間縮短，術(shù)后病理高、中危因素的發(fā)生率降低，且術(shù)后副反應(yīng)無增加，是巨塊型宮頸癌可借鑒的一種治療模式，但是該數(shù)據(jù)分析納入的研究質(zhì)量較低，期待有更高質(zhì)量的隨機對照研究來進一步驗證。