鄒家鈺，白鍊，吳帥，曾永紅，廖娟，陳小玉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

0 引言

近年來，隨著人們?nèi)粘Ｉ罘绞胶惋嬍辰Y(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率正在逐年增長，已經(jīng)成為威脅患者生命的常見惡性腫瘤之一[1]。由于腫瘤患者自身的消耗，影響消化功能進而導(dǎo)致機體營養(yǎng)攝入不足或者吸收不良，常常在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良或存在潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險，從而危害自身的臨床結(jié)局[2]。由于營養(yǎng)不良是致使患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素[3]，如何加強對結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)管理從而改善其術(shù)后營養(yǎng)狀況成為目前研究的熱點。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于1997年由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[4]首次提出，黎介壽院士等于2007年引入我國[5]，ERAS是通過多學(xué)科協(xié)作，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用最優(yōu)化的臨床處理措施，減輕手術(shù)帶來的心理和生理的雙重應(yīng)激創(chuàng)傷，以達到推動患者快速康復(fù)的目的[6]。現(xiàn)有大量文獻證實ERAS能促進患者術(shù)后早期康復(fù)，對腫瘤患者愈后有積極的影響。本研究在ERAS理念的引導(dǎo)下，優(yōu)化傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持方案，制定新型的系統(tǒng)化營養(yǎng)管理模式，重點探究胃腸快速康復(fù)對于結(jié)直腸癌患者臨床結(jié)局的影響，經(jīng)臨床觀察，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2019年3月實施結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的37例患者作為對照組，其中男18例，女19例，年齡為40-75歲。2019年3月我院實施“加速康復(fù)外科”理念的醫(yī)療護理模式后，選取我院2019年3月至2020年6月實施結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的39例患者作為干預(yù)組，其中男21例，女18例，年齡為38-77歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為結(jié)直腸癌，行腫瘤根治性切除術(shù)者；（2）年齡18-80歲；（3）非心理或精神疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn): （1）合并有其他嚴重臟器疾??；（2）腸內(nèi)營養(yǎng)液不耐受者；（3）中途退出者。兩組患者在性別、年齡、BMI、NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險評分、腫瘤部位、腫瘤分化程度、手術(shù)以及麻醉方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查

兩組患者在入院后24h內(nèi)均采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，其營養(yǎng)評分主要由疾病程度、營養(yǎng)狀況及年齡評分組成，NRS2002評分≥3分提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險[7]。

1.2.2 干預(yù)組采用ERAS圍手術(shù)期營養(yǎng)管理模式

成立ERAS小組，制定營養(yǎng)方案，患者于術(shù)前5日起在三餐之間口服安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉（生產(chǎn)廠家: 雅培，商品名: 安素，規(guī)格: 400 g/瓶)，每日口服量依照歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（the european society of parenteral and enteral nutrition, ESPEN）推薦的腫瘤患者能量需求標(biāo)準(zhǔn)來計算，NRS2002≥3分即有營養(yǎng)風(fēng)險的患者為30Kcal/kg/d，無營養(yǎng)風(fēng)險的患者為25 Kcal/(kg·d)，目標(biāo)蛋白質(zhì)為 1.5-2g(kg·d)[8]。手術(shù)前 1 天下午囑患者口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準(zhǔn)備，麻醉前6h禁食、2h禁飲。術(shù)后6h開始少量進食糖鹽水，術(shù)后第1天若無明顯腸梗阻、出血等并發(fā)癥，可根據(jù)患者自身情況口服或營養(yǎng)管內(nèi)補充安素腸內(nèi)營養(yǎng)液（生產(chǎn)廠家: 雅培，商品名: 安素，規(guī)格: 500mL/瓶)250mL，術(shù)后第2天起逐漸加量至目標(biāo)需要量，根據(jù)營養(yǎng)支持五階梯原則，若患者每日腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能滿足目標(biāo)需要量的60%則需要腸外營養(yǎng)補充，予以靜脈輸注卡文營養(yǎng)液（生產(chǎn)廠家華瑞，商品名：卡文，規(guī)格1440mL/袋）以達到目標(biāo)需要量。

1.2.3 對照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理模式

術(shù)前針對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，囑其進食、富含營養(yǎng)的食物，對存在嚴重營養(yǎng)不良的患者醫(yī)囑予以靜脈輸注營養(yǎng)液，其余患者不進行營養(yǎng)干預(yù)；術(shù)前一日行機械灌腸；麻醉前12h禁食、8h禁飲；術(shù)后早期經(jīng)靜脈補充腸外營養(yǎng)液，肛門排氣后開始口服安素腸內(nèi)營養(yǎng)液，并輔以米湯、菜湯、肉湯等流質(zhì)飲食，少量多餐，逐步過渡到普食。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生化指標(biāo)

術(shù)后第1、3、7天的總蛋白、清蛋白、前清蛋白以及淋巴細胞總數(shù)的水平檢測；

1.3.2 治療效果

術(shù)后肛門首次排氣排便時間、住院時間、住院總費用，患者并發(fā)癥包括感染性并發(fā)癥（傷口感染、肺部感染、腹腔感染等）、吻合口瘺、腸梗阻和胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，各個時間點的比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用例和率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1日、3日、7日總蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞總數(shù)的對比

見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1日、3日、7日總蛋白、清蛋白、前清蛋白、淋巴細胞總數(shù)的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后1日、3日、7日總蛋白、清蛋白、前清蛋白、淋巴細胞總數(shù)的比較（±s）

項目 干預(yù)組（n=39）對照組（n=37） t P總蛋白（g/L）術(shù)后1日 58.1±3.4 54.1±5.7 3.425 0.002術(shù)后3日 62.3±4.2 57.5±5.9 4.101 ＜0.05術(shù)后7日 66.5±5.2 58.0±5.4 7.053 ＜0.05白蛋白（g/L）術(shù)后1日 34.4±3.3 31.4±3.9 3.425 0.001術(shù)后3日 37.4±3.6 33.5±3.2 4.894 ＜0.05術(shù)后7日 50.2±3.8 33.0±3.8 1.729 0.092前白蛋白（mg/L）術(shù)后1日 150.2±28.6 138.9±44.9 1.281 0.208術(shù)后3日 173.4±34.2 154.4±47.6 2.081 0.045術(shù)后7日 187.4±34.9 157.1±45.1 3.353 0.002淋巴細胞總數(shù)術(shù)后1天 1.0±0.4 1.1±0.3 1.976 0.056術(shù)后3天 1.4±0.3 1.0±0.5 3.712 0.001術(shù)后7天 1.5±0.4 1.1±0.5 3.536 0.001

圖1 兩組患者術(shù)后1日、3日、7日總蛋白、清蛋白、前清蛋白、淋巴細胞總數(shù)的變化曲線

2.2 兩組患者肛門排氣排便時間、住院時間、住院總費用的比較

見表3。

表3 兩組患者術(shù)后肛門排氣排便時間、住院時間、住院總費用比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后肛門排氣排便時間、住院時間、住院總費用比較（±s）

組別 排氣時間（天） 排便時間（天） 住院時間（天） 住院總費用（萬元）干預(yù)組（n=39） 2.2±0.8 3.5±0.9 16.9±2.6 3.4±0.6對照組（n=37） 3.5±0.9 5.1±0.8 19.5±2.3 4.1±0.6 t 5.343 7.579 4.061 5.062 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一[9]，其發(fā)病率和死亡率分別位于我國惡性腫瘤的第三位和第五位[10]。由于腫瘤自身的消耗，消化功能的紊亂引起食欲的下降，進而導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，結(jié)直腸惡性腫瘤的患者術(shù)前大多出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。有研究[11]指出約39.5%的結(jié)直腸癌患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，并且其并發(fā)癥發(fā)生率甚至高達62.0%。術(shù)前的營養(yǎng)不良及術(shù)中的創(chuàng)傷、應(yīng)激等均會損傷機體免疫功能，進而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥[12]。因此，及時有效的營養(yǎng)支持有利于提高患者的營養(yǎng)水平，對結(jié)直腸癌患者來說是十分重要的。以往的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持具有許多問題，缺乏系統(tǒng)的管理模式、存在很多的營養(yǎng)誤區(qū)。隨著ERAS理念的興起，圍手術(shù)期如何規(guī)劃具體治療方案，從而確保患者的手術(shù)安全、減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥及縮短恢復(fù)時間已經(jīng)成為臨床醫(yī)護工作者關(guān)心的重點。手術(shù)切除是根治結(jié)直腸惡性腫瘤最好的選擇，現(xiàn)如今，隨著腔鏡手術(shù)的興起和普及，外科手術(shù)和麻醉技術(shù)已經(jīng)日漸完善。研究進一步深入，單一的治療方法已經(jīng)不能滿足臨床治療需求，營養(yǎng)支持作為新型治療手段，不僅能提供能量，還能夠改善免疫功能，參與調(diào)理糖代謝紊亂、腸道菌群失調(diào)和腸屏障功能障礙[13]。

本研究中，干預(yù)組采用的是一種新型的圍手術(shù)期營養(yǎng)管理模式，即在ERAS理念的指導(dǎo)下，根據(jù)ESPEN推薦的腫瘤患者目標(biāo)需要量制定術(shù)前、術(shù)后的營養(yǎng)支持方案，較傳統(tǒng)的營養(yǎng)管理模式有明顯的優(yōu)勢?？偟鞍?、清蛋白和前清蛋白是作為反映機體營養(yǎng)水平三個重要指標(biāo)，干預(yù)組在術(shù)后第1天、3天和7天的總蛋白、清蛋白和前清蛋白的指標(biāo)都明顯高于對照組，可以看出術(shù)前根據(jù)患者營養(yǎng)狀況進行有計劃的營養(yǎng)干預(yù)能夠增加患者術(shù)中的營養(yǎng)儲備，且在術(shù)后早期進食腸內(nèi)營養(yǎng)并予以腸外營養(yǎng)補充可有效提高機體的營養(yǎng)狀況。研究表明主張早期腸內(nèi)營養(yǎng)目的是滋養(yǎng)腸道，通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供10%～25%的目標(biāo)需要量，即可調(diào)節(jié)腸道菌群內(nèi)環(huán)境，維持腸道功能的完整性以及維護腸道黏膜屏障和腸道免疫功能[14]。Feng J等研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，淋巴細胞總數(shù)會隨之下降，因此淋巴細胞總數(shù)可以作為測定機體免疫功能的一項指標(biāo)[15]。本研究中，干預(yù)組術(shù)后第3天和第7天的淋巴細胞總數(shù)高于明顯較對照組更高，也進一步證實術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效改善腸道免疫功能，提高患者機體免疫能力。

肛門排氣是胃腸開始蠕動及胃腸道功能恢復(fù)的標(biāo)志[16]，根據(jù)研究表示，干預(yù)組患者術(shù)后肛門首次排氣時間和排便時間均較對照組提前，說明術(shù)后早期口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，能夠有效促進胃腸蠕動以及門靜脈循環(huán)，加速腸道功能恢復(fù)[17]；干預(yù)組患者的住院時間和住院總費也比對照組較低，表明基于ERAS理念的營養(yǎng)支持有利于推動患者快速康復(fù)，縮短結(jié)直腸癌患者的住院時間，從而減輕患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)。

結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥以肺部感染、腹腔感染、切口感染、吻合口瘺及胃腸道反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等較常見[18]，本研究中與對照組相比，干預(yù)組患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著較低，說明基于ERAS理念的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持提高了機體營養(yǎng)狀況和免疫功能，調(diào)整機體代謝應(yīng)激反應(yīng)，從而降低感染風(fēng)險。而兩組患者在吻合口瘺、腸梗阻以及胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率上并差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示結(jié)直腸惡性腫瘤患者在術(shù)后早期口服腸內(nèi)營養(yǎng)液是相對安全的，但也有可能是樣本量不足所致，還需要進一步大樣本研究。

綜上所述，基于ERAS理念的圍手術(shù)期營養(yǎng)管理模式能夠有效改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后的營養(yǎng)水平，提高免疫能力，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，最終實現(xiàn)疾病的快速康復(fù)。是結(jié)直腸癌圍手術(shù)期快速康復(fù)的有效途徑之一，成本較低且相對安全，值得臨床推廣。