邵蘭，盛俊峰

（湖北省荊門市第一人民醫(yī)院 兒科，湖北 荊門448000）

0 引言

支氣管哮喘，簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患，這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，常在夜間或清晨發(fā)作或加劇[1]。臨床上主要通過(guò)臨床表現(xiàn)、肺功能測(cè)定來(lái)進(jìn)行哮喘臨床診斷和治療評(píng)估，往往不能反應(yīng)氣道炎癥情況，而支氣管肺泡灌洗、支氣管黏膜活檢雖可直接反應(yīng)氣道炎癥，但屬于有創(chuàng)操作，比較復(fù)雜且難以普遍開展。近年來(lái)，F(xiàn)eNO測(cè)定被認(rèn)為是一種安全、便捷的方法應(yīng)用于氣道炎癥的檢測(cè)，能夠直接反映氣道炎癥水平[2]。本文研究FeNO聯(lián)合肺功能檢測(cè)對(duì)兒童哮喘的臨床意義，做相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年3月本院診治的105例反復(fù)咳嗽、喘息疑似支氣管哮喘患兒為研究對(duì)象, 其中男67例,女38例；年齡6-12歲, 平均年齡(8.48±1.85)歲，病程3個(gè)月以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：有咳嗽、喘息、胸悶、氣促等臨床癥狀，肺部可聞及呼氣相哮鳴音, 且癥狀反復(fù)發(fā)作, 持續(xù)3個(gè)月以上,胸部X線或CT檢查未見明顯異常，能配合完成FeNO檢測(cè)、肺功能檢測(cè)、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、C-ACT評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往確診為支氣管哮喘, 合并先天性缺陷及慢性肺部疾病，近期有上呼吸道感染，近期使用過(guò)糖皮質(zhì)激素或4小時(shí)內(nèi)使用過(guò)支氣管舒張劑。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患兒及患兒家屬均知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

所有納入患兒均行FeNO檢測(cè), 并于FeNO檢測(cè)后一天內(nèi)完成肺功能檢查, 對(duì)于通氣功能正常、病情穩(wěn)定患兒行支氣管激發(fā)試驗(yàn), 對(duì)于合并有通氣功能障礙患兒行支氣管舒張實(shí)驗(yàn), 經(jīng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)和舒張?jiān)囼?yàn)診斷陽(yáng)性者給予規(guī)律治療, 陰性者給予定期隨訪, 對(duì)患兒治療或隨訪3個(gè)月后以最終臨床診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”[3], 判斷FeNO、肺功能及兩者聯(lián)合檢測(cè)在兒童哮喘中診斷靈敏度、特異性。其中兩者聯(lián)合診斷一項(xiàng)陽(yáng)性者即為診斷陽(yáng)性。選取哮喘患兒治療前（T1）、治療1月后（T2）、治療 3月后 (T3)的 FeNO、肺功能（FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEF%）數(shù)據(jù)，測(cè)定哮喘患兒治療1月后（T2）、治療3月后(T3)的C-ACT評(píng)分，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.2 檢測(cè)方法

FeNO測(cè)定：采用無(wú)錫市尚沃醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的納庫(kù)侖呼氣分析儀（產(chǎn)品編號(hào)：SVP003161013093）來(lái)測(cè)定FeNO濃度，結(jié)果以ppb（10-9）表示。操作嚴(yán)格按照2011年ATS頒布的“FeNO臨床應(yīng)用指南”[4]的要求，呼氣流速要求控制在50mL/s，測(cè)定當(dāng)天禁食含高硝酸鹽食物，禁飲咖啡、酒精類飲品，當(dāng)天禁用支氣管舒張劑、白三烯受體拮抗劑等藥物，無(wú)被動(dòng)吸煙，無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)[5-6]，在測(cè)定肺功能之前測(cè)定FeNO。

肺功能測(cè)定：采用德國(guó)JAEGER公司生產(chǎn)的肺功能儀(型號(hào)：692042-172400）進(jìn)行肺功能測(cè)試，操作參照肺功能檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，以FEV1%pred 、FEV1/FVC%、PEF%作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，所有患兒反復(fù)接受測(cè)量至少3次，變異率不超過(guò)5%，取個(gè)人最佳值。對(duì)FEV1＜80%患兒行支氣管舒張實(shí)驗(yàn), 給予沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入2吸, 休息15min后再行肺功能檢查, 如患者FEV1改善＞12%同時(shí)絕對(duì)值＞200 mL為舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。對(duì)于FEV1≥80%患兒行支氣管激發(fā)試驗(yàn), 用生理鹽水稀釋乙酰膽堿后霧化吸入, 從低到高濃度依次吸入后完善肺功能檢查, 吸入濃度最高或FEV1降低≥20%停止, 將FEV1≥20%患兒歸為陽(yáng)性, 反之為陰性。

C-ACT評(píng)分：由哮喘?？漆t(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)分。≥20分為控制，≤19分為未控制。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，多組間比較采用行×列表資料的卡方檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，多組間比較采用 Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；兩計(jì)量資料的相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靈敏度及特異性

105例疑似哮喘患兒，最終診斷哮喘53例，占比50.48%，F(xiàn)eNO診斷哮喘的靈敏度為75.47%，特異性為57.69%，見表1，肺功能診斷哮喘的靈敏度為81.13%，特異性為71.15%，見表2，F(xiàn)eNO聯(lián)合肺功能檢測(cè)診斷哮喘靈敏度為90.57%，特異性為53.85%，見表3。

表1 FeNO檢測(cè)在哮喘患兒中診斷靈敏度和特異性（n）

表2 肺功能檢測(cè)在哮喘患兒中診斷靈敏度和特異性（n）

表3 FeNO聯(lián)合肺功能在哮喘患兒中診斷靈敏度和特異性（n）

2.2 治療效果評(píng)價(jià)

隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，哮喘患兒FeNO值明顯降低，F(xiàn)EV1%pred、FEV1/FVC%、PEF%、C-ACT評(píng)分值均明顯增高，上述值在T1、T2、T3時(shí)間段兩兩比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4及表5。

表4 哮喘患兒不同時(shí)間FeNO及C-ACT評(píng)分比較（±s）

表4 哮喘患兒不同時(shí)間FeNO及C-ACT評(píng)分比較（±s）

注：與 T2比較，*P＜0.05, 與 T3比較，#P＜0.05, ΔP＜0.05

時(shí)間 FEV1%pred FEV1/FVC% PEF%T1 72.98±5.19*# 83.98±5.66*# 70.02±5.45*#T2 85.00±6.08Δ 95.00±5.25Δ 82.04±4.91Δ T3 96.00±5.65 103.13±4.76 99.06±4.59 F 219.85 178.59 452.27

表5 哮喘患兒不同時(shí)間FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEF%檢測(cè)值比較（±s）

表5 哮喘患兒不同時(shí)間FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEF%檢測(cè)值比較（±s）

注：與 T2比較，*P＜0.05, 與 T3比較，#P＜0.05, ΔP＜0.05

時(shí)間 FeNO（ppb） C-ACT評(píng)分T1 19.55±6.52*# -T2 15.15±3.83Δ 22.00±1.63Δ T3 8.32±2.58 23.83±1.34 F 79.71 2.48

2.3 相關(guān)性分析

FeNO與FEV1%pred不相關(guān)（r=-0.104，P=0.458），F(xiàn)eNO與FEV1/FVC%不相關(guān)（r=-0.021，P=0.881），F(xiàn)eNO與PEF%不 相 關(guān)（r=-0.015，P=0.917），F(xiàn)eNO 與 C-ACT評(píng) 分 不 相關(guān)（r=-0.09，P=0.523）。

3 討論

支氣管哮喘是兒童最為常見的一種慢性呼吸系統(tǒng)異質(zhì)性疾病，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，而其漏診率及誤診率較高，兒童哮喘若不能被及時(shí)、準(zhǔn)確診斷, 會(huì)使病情反復(fù)或加重, 會(huì)對(duì)兒童生理及心理健康造成不良影響。臨床上典型表現(xiàn)為咳嗽、喘息、胸悶、氣促，典型體征為呼氣相哮鳴音，部分患兒表現(xiàn)不典型。哮喘主要的病理生理特點(diǎn)是氣道高反應(yīng)，其核心是氣道炎癥[7]，臨床上主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和肺功能結(jié)果來(lái)診斷哮喘[8]，但肺功能檢測(cè)可反映氣道阻塞情況，但無(wú)法反映和評(píng)估氣道炎癥。有研究指出，氣道存在炎癥時(shí)，機(jī)體會(huì)大量產(chǎn)生NO[9]，F(xiàn)eNO是一種生物標(biāo)志物，主要用來(lái)反映氣道炎癥[10-11]。本研究顯示哮喘患兒FeNO濃度普遍偏高，說(shuō)明氣道炎癥參與了哮喘患兒發(fā)病過(guò)程，經(jīng)過(guò)治療后FeNO濃度明顯降低，C-ACT評(píng)分明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氣道炎癥好轉(zhuǎn)，哮喘得到有效控制。本研究得出FeNO診斷哮喘的靈敏度為75.47%，特異性為57.69%，肺功能診斷哮喘的靈敏度為81.13%，特異性為71.15%，F(xiàn)eNO聯(lián)合肺功能檢測(cè)診斷哮喘靈敏度為90.57%，特異性為53.85%，說(shuō)明FeNO、肺功能檢測(cè)對(duì)兒童哮喘的診斷均有較高的靈敏度，肺功能對(duì)兒童哮喘診斷的特異性更高，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童哮喘診斷的靈敏度提高，特異性降低。

臨床上通常以肺功能檢測(cè)結(jié)果作為支氣管哮喘確診及控制水平、調(diào)整用藥的依據(jù)。有研究表明，支氣管哮喘存在大、小氣道功能障礙，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、PEF主要反映大氣道功能，可作為停止激素治療指征，同時(shí)也是調(diào)整藥物治療的主要指標(biāo)之一[12]，本研究顯示哮喘患兒在T1、T2、T3時(shí)FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEF%逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明大氣道功能好轉(zhuǎn)，治療有效，F(xiàn)EV1/FVC%簡(jiǎn)稱一秒率，反映氣道阻塞程度，本研究顯示哮喘患兒的FEV1/FVC%在T1、T2、T3時(shí)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氣道阻塞好轉(zhuǎn)，肺通氣功能改善。FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEF%是肺功能檢測(cè)的3項(xiàng)主要指標(biāo)，有研究結(jié)果認(rèn)為，F(xiàn)eNO與FEV1、FEV1/FVC均無(wú)相關(guān)性[13-15]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，且FeNO與PEF%也無(wú)相關(guān)性，提示FeNO與肺功能是相互獨(dú)立因素，二者作用不可相互取代，分別從氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性方面反映哮喘。

哮喘患兒的C-ACT評(píng)分反應(yīng)哮喘控制情況，隨著治療時(shí)間推移，C-ACT評(píng)分增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明經(jīng)過(guò)規(guī)范、系統(tǒng)治療后哮喘得到有效控制。FeNO與C-ACT評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性，說(shuō)明哮喘治療效果受到多種因素影響，并不只能單一評(píng)價(jià)氣道炎癥好轉(zhuǎn)程度。

綜上，F(xiàn)eNO可有效反應(yīng)氣道炎癥情況，對(duì)哮喘的診斷和治療有重要指導(dǎo)意義，但其與肺功能在臨床中作用不可相互替代，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童哮喘的臨床使用價(jià)值更大。