惠衛(wèi)寧，邵國平，褚榮濤，黃煒，龔銘杰，李健，王潔

分流管堵塞是腦室-腹腔分流術后常見的并發(fā)癥，分流管堵塞以血凝塊堵塞、脈絡叢包裹導致的腦室段堵塞、血凝塊或蛋白沉積物導致的分流閥門堵塞及大網(wǎng)膜包裹導致的腹腔段堵塞多見[1]。本研究對常熟市第二人民醫(yī)院2010年6月—2020年4月收治的6例腦室-腹腔分流術后分流管系統(tǒng)堵塞患者的臨床資料進行回顧分析；其中2例患者的堵管原因較為特殊，既往未見報道，予以著重介紹。同時結合相關文獻復習，探討腦室-腹腔分流術后堵管并發(fā)癥的原因及預防與治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期采用強生Codman可調(diào)壓抗虹吸分流系統(tǒng)(型號823832)行腦室-腹腔分流術患者共63例，其中發(fā)生分流系統(tǒng)堵塞的患者6例，堵管率為9.5%。63例分流系統(tǒng)堵塞患者中，男37例，女26例，年齡36～76歲，平均58歲；分流管腦室段堵塞2例，閥門堵塞2例，分流管腹腔段堵塞2例(分流管在顳部皮下折疊堵塞1例、在腹腔內(nèi)被大網(wǎng)膜包裹后堵塞1例)。

1.2 治療及效果 (1)分流管腦室段堵塞：2例，其中1例患者為分流術后2個月分流管管腔堵塞，導管容易取出，管腔內(nèi)有堵塞物，予以置換腦室段導管及分流閥門；另1例患者為分流術后8個月被脈絡叢包裹堵塞，導管固定不能取出，予以重新植入腦室段分流管及置換閥門；2例患者術后分流系統(tǒng)均恢復通暢。(2)閥門堵塞：2例，其中1例患者為分流術后10個月，分流系統(tǒng)連接完好情況下閥門堵塞，術中發(fā)現(xiàn)閥門內(nèi)有堵塞物，予以更換閥門后恢復通暢；另1例患者為分流術后4個月，腦室段導管與閥門脫離，分流管腦室段向腦室內(nèi)移位，閥門被長入其內(nèi)的組織堵塞，予以更換閥門后分流系統(tǒng)恢復通暢。(3)分流管腹腔段堵塞：2例，1例患者為分流術后3 d發(fā)現(xiàn)分流管腹腔段起始部在顳部皮下隧道內(nèi)折疊并堵塞，予以從腹部切口處將腹腔段導管向腹腔方向牽拉，使折疊部分恢復平直后，分流系統(tǒng)恢復通暢；另1例患者為術后5個月腹腔段導管在腹腔內(nèi)被大網(wǎng)膜包裹后堵塞，予以腹腔鏡下松解包裹段導管，剪除導管末端約10 cm，分流系統(tǒng)恢復通暢。

1.3 特殊病例介紹

1.3.1 病例1 男性，55歲，于2019年11月入院。患者2019年12月因顱腦外傷行開顱手術治療，術后呈淺昏迷狀態(tài)。術后5個月患者意識障礙逐漸加重，復查CT示腦室進行性擴大，并發(fā)腦積水；予以行腦室-腹腔分流術。術后3 d患者意識障礙逐漸加重，骨窗壓力逐漸升高，復查頭顱CT示側(cè)腦室明顯擴大、少量腦室出血。由于頭皮腫脹閥門儲液囊觸摸不清，無法判斷其通暢性，予以調(diào)節(jié)加快分流速度；并使用甘露醇、呋塞米降顱壓治療?；颊咭庾R無好轉(zhuǎn)，復查CT示腦室進一步擴大，在拍攝閥門位置標識時，發(fā)現(xiàn)分流管腹腔段起始部在顳部皮下隧道內(nèi)盤曲折疊明顯(圖1A、B)。予以打開腹壁切口，從外部固定閥門防止移動，將分流管腹腔段向腹側(cè)牽拉約4 cm，閥門處有牽拉感后停止；然后將拉出體外的分流管全部納入腹腔，關閉切口。術后患者意識逐漸好轉(zhuǎn)，骨窗壓力逐漸下降，次日骨窗明顯凹陷，拍片示折疊消除(圖1C)，復查CT示腦室明顯縮小(圖1D)。

A：調(diào)整前顱骨側(cè)位X線片； B：調(diào)整前頭顱CT； C：調(diào)整后顱骨側(cè)位X線片； D：調(diào)整后頭顱CT圖1 病例1患者分流管腹腔段調(diào)整前后影像學檢查

1.3.2 病例2 女性，51歲，于2020年4月入院?；颊?020年4月因顱腦外傷行雙側(cè)額顳部開顱手術，術后6個月出現(xiàn)繼發(fā)腦積水，行腦室-腹腔分流術，術后分流系統(tǒng)通暢，腦積水明顯好轉(zhuǎn)。在腦積水術后4個月，出現(xiàn)腦積水加重，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)分流閥門或腦室段導管堵塞，術前CT檢查示分流系統(tǒng)腦室段導管向腦室內(nèi)明顯移位(圖2A、B)。術中探查發(fā)現(xiàn)腦室段導管與閥門分離，腦室段導管和腹腔段導管通暢，分流閥門堵塞。將腦室段導管向外部分退出約4 cm，腦脊液清亮通暢，予以更換分流閥門，將閥門固定于腱膜下組織，閥門首尾連接處用2-0絲線結扎加強固定，并將首尾加強線連接打結固定；術中檢查顯示通暢性良好。術后分流系統(tǒng)通暢，腦積水明顯好轉(zhuǎn)，骨窗壓力逐漸下降；復查CT示腦室段導管復位(圖2C)，腦室縮小(圖2D)。

A：堵管前； B：堵管后； C：閥門更換后當天； D:閥門更換后2周圖2 病例2患者堵管前后及閥門更換后頭顱CT檢查

2 討 論

腦積水的治療歷史比較悠久，治療方法較多，目前最常用、效果最可靠的治療方式為腦室-腹腔分流術，為目前臨床上首選的術式。同時，腦室-腹腔分流術也是神經(jīng)外科并發(fā)癥最多的術式[2-3]。腦脊液由腦室系統(tǒng)內(nèi)脈絡叢上皮細胞分泌產(chǎn)生，沿著一定的路徑流動，最后由靜脈竇吸收入血。腦脊液由脈絡叢細胞產(chǎn)生和被吸收進入靜脈竇之間維持動態(tài)平衡，腦脊液循環(huán)流動過程中任何一個部分堵塞都能導致腦積水的形成[4-5]。據(jù)報道腦室-腹腔分流術后1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率為40%，2年內(nèi)為50%[6]。其中最常見的并發(fā)癥為堵管，可發(fā)生于術后任何時間；對于堵管問題重在預防，一旦堵塞絕大部分難以補救，面臨的將是更換或重置分流系統(tǒng)。一旦腦室-腹腔分流術后出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)時，應考慮分流裝置堵塞的可能，進一步尋找堵塞的原因及位置[7]。

分流系統(tǒng)主要由三部分組成：腦室段導管、分流閥和腹腔段導管。分流系統(tǒng)堵塞，依據(jù)所發(fā)生部位不同可分為3種類型:腦室段堵塞、分流閥堵塞、腹腔段堵塞。(1)腦室段堵塞，主要原因包括：凝血塊堵塞、腦組織碎屑堵塞、脈絡叢堵塞、醫(yī)源性因素。穿刺過程中少量出血形成小的血凝塊、反復穿刺產(chǎn)生腦組織碎屑，均有可能堵塞分流系統(tǒng)腦室段導管的開口及管腔，造成腦室段堵塞。另外，腦室段導管位置也與其堵塞有關。有研究顯示分流管梗阻還與分流管在腦室內(nèi)所處位置有關，分流管尖端位于側(cè)腦室三角區(qū)堵塞占48.6%，位于側(cè)腦室體部占36.4%，位于側(cè)腦室額角占22.7%[8]，與側(cè)腦室體部、三角區(qū)存在脈絡叢包裹導管有關。導管置入長度不當也可增高堵管風險，如導管置入腦室過短，部分導管側(cè)孔未進入腦室內(nèi)，分流后腦室縮小，腦組織回縮后，腦室段側(cè)孔部分或全部縮入腦組織內(nèi)引起腦室段導管堵塞；如腦室段導管進入腦室過長，有可能刺入腦室壁或被脈絡叢包裹而導致的引流管堵塞。(2)分流閥堵塞，該部位的堵塞主要血凝塊和/或腦脊液蛋白質(zhì)含量、細胞數(shù)過高造成。分流閥的設計缺陷、質(zhì)量問題以及手術中對閥門的不正確操作也可能造成其堵塞。(3)腹腔段導管堵塞，主要原因為導管在腹腔內(nèi)被大網(wǎng)膜包裹、導管扭曲或折疊成角、腹腔炎癥、纖維包裹等。

本研究患者中，4例患者的堵管原因較常見，既往已有報道，以上也已詳細分析。其中1例患者的原因為腦室段導管腔內(nèi)堵塞，考慮為腦組織碎屑或血凝塊所致；1例患者為脈絡叢包裹所致，導管被固定，不能移動導管；1例患者為閥門內(nèi)異物堵塞；還有1例患者為腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜包裹腹腔段導管末端導致堵塞。另外2例患者(病例1、2)的堵管原因較為特殊，既往未見相關報道。病例1患者為分流管腹腔段起始部在皮下隧道內(nèi)折疊，導致腹腔段堵塞，分析考慮為放置分流閥的皮下隧道內(nèi)存在橫行組織纖維索帶，將分流系統(tǒng)連接后，閥門推入皮下隧道時阻隔腹腔段導管致其折疊，分流系統(tǒng)堵塞，腦積水加重。經(jīng)調(diào)整導管位置后恢復通暢，腦積水明顯好轉(zhuǎn)。病例2患者為分流系統(tǒng)連接脫離，腦室-腹腔分流術中連接分流系統(tǒng)后，常規(guī)行分流管連接處絲線結扎加強固定，術中測試發(fā)現(xiàn)即使加強固定后，連接處比較光滑，仍可以較輕易地將其拉開。該患者的頭皮比較薄且松弛，移動度較大，連接處脫離可能與頭皮較大幅度移動有關。

腦室-腹腔分流系統(tǒng)堵塞后，患者腦積水癥狀會復發(fā)或加重。意識清醒患者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、嗜睡，甚至快速昏迷，偶可癲癇發(fā)作；昏迷患者可表現(xiàn)為意識障礙加重、嘔吐、骨窗壓力升高等。起病緩急和臨床癥狀主要取決于顱內(nèi)壓升高的速度，表現(xiàn)多種多樣。頭顱CT或MRI檢查表現(xiàn)為腦室進行擴大，或縮小的腦室再次擴大。部分患者堵管早期僅為腦室擴大，無明顯癥狀體征，直到比較嚴重時才出現(xiàn)癥狀。早期判斷分流系統(tǒng)通暢性比較重要。目前CT及MRI雖然是判斷腦積水術后分流管堵塞的可靠方法[9]。但是，有時候僅憑常規(guī)CT及MRI檢查仍難以判斷分流系統(tǒng)堵塞位置。比較簡單的判斷方法為：如分流閥儲液囊能按下，并快速彈起，提示分流系統(tǒng)通暢；如儲液囊能按下去，但不能彈起，提示腦室段導管堵塞；如儲液囊不能按下去，提示分流閥和/或腹腔段導管堵塞[10]。儲液囊穿刺抽吸法可以判斷分流系統(tǒng)通暢性及堵塞的大體位置，但是有創(chuàng)傷，且增加分流管系統(tǒng)感染的風險，較少使用。有研究嘗試用彩色多普勒超聲來判斷堵塞位置，但因其缺乏相關標準，敏感性和特異性均比較差[1]，應用價值不大。有研究將放射性物質(zhì)注入儲液囊，通過測量放射性物質(zhì)到達腹腔的時間來判斷分流系統(tǒng)的通暢性；但此方法屬于創(chuàng)傷性檢查，未能廣泛應用[11]。最近有研究采用磁共振相位電影成像技術來檢查分流管內(nèi)腦脊液的流動性，可以較好地判斷腦室-腹腔分流系統(tǒng)阻塞位置及程度，且該方法無創(chuàng)[12]。結合本研究特殊病例，分流管在皮下隧道內(nèi)也有扭曲折疊可能，如遇到腹腔段導管堵塞，可以拍攝頭顱、頸部、胸部、腹部X線片，了解分流管腹腔段導管在行程中的狀態(tài)，有助于判斷堵管原因及堵塞位置。

預防腦室段導管堵塞。穿刺部位選擇以額角穿刺為首選，因為操作相對簡單、成功率高，額角沒有脈絡叢，不易被堵塞。術前需要了解側(cè)腦室形態(tài)，并測量側(cè)腦室的大小，穿刺路徑皮層厚度，計算出精確的穿刺角度及深度，立體定向或?qū)Ш揭龑麓┐炭商岣叽┐叹_度[13-14]。最好一次穿刺到位，避免反復穿刺或移動導管，減少出血、腦組織碎屑產(chǎn)生機會。腦室段導管置入腦室內(nèi)的長度要適宜，穿刺見到腦脊液涌出后，應該再進入2～4 cm為宜[15]，置入深度距離顱骨外板6～7 cm，枕角穿刺置入深度9～10 cm，導管頭端側(cè)孔置于額角內(nèi)，最好術前精確測量，可降低堵管風險[16]。有研究在腦室鏡下將分流管腦室端置于恰當位置，可以降低堵管發(fā)生率[17]，但是腦室鏡會增加腦組織損傷，有可能增加出血、產(chǎn)生較多組織碎屑的風險，所以其常規(guī)使用尚存在爭議。

預防分流閥堵塞。術前檢查腦脊液蛋白含量、細胞數(shù)，盡量在檢查結果正?；蚪咏：笫中g，腦脊液蛋白含量應低于1 g/L，細胞數(shù)應低于10×109/L；避免反復穿刺產(chǎn)生腦室出血、組織碎屑等堵塞物。對于分流系統(tǒng)連接處脫落問題，首先應固定閥門，連接處導管用絲線結扎加強固定，然后將閥門首尾加強固定線連接打結固定，可以有效防止連接處滑脫現(xiàn)象。

預防腹腔段導管堵塞。將分流系統(tǒng)連接好之后，牽拉腹腔段導管，分流閥處應獲得牽拉感，應避免分流管在皮下隧道內(nèi)扭曲折疊，避免發(fā)生例1患者的情況。連接好分流系統(tǒng)后，按壓分流閥儲液囊或等待腦脊液自然流出，證實分流系統(tǒng)通暢后再將腹腔段其余導管置入腹腔內(nèi)；如在腹腔鏡下置管，置入后應觀察分流管腹腔端是否有腦脊液自然流出，判斷分流系統(tǒng)通暢性。腹腔段導管置入時，應避免損傷腹腔內(nèi)臟器、組織；最好在腹腔鏡下將腹腔段導管放置于小網(wǎng)膜囊、肝臟膈面或盆腔，減少大網(wǎng)膜囊包裹粘連的機會，同時可以在直視下觀察導管在腹腔內(nèi)有無折疊、成角或打結。有研究顯示使用腹腔鏡置管可以明顯降低堵管發(fā)生率[17]。另外也有研究采用盆腔置入法，通過腹壁皮下隧道，將導管直接置入盆腔，可有效避開大網(wǎng)膜,可降低腹腔內(nèi)導管堵塞的風險[16]。

綜上所述，腦室-腹腔分流術是目前治療腦積水的最常用方法，術后分流系統(tǒng)堵塞是常見的并發(fā)癥，重在術前預防，因為一旦堵塞大部分面臨的將是重置分流系統(tǒng)。但是也有部分分流系統(tǒng)堵塞的情況(如病例1、2)不需要重置分流系統(tǒng)，只需要做一定程度的調(diào)整即可恢復通暢。所以，發(fā)生分流系統(tǒng)堵塞后，不能一概而論，均行重置分流系統(tǒng)；而是應仔細查找、分析堵塞原因，進行個體化最優(yōu)化處理，減輕患者的損傷，減少資源浪費。