楊利，孔羽#，崔嬿嬿，陳艷萍，張冉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1綜合ICU，2重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州 450052

原發(fā)性肝癌是中國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、疾病進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，肝癌患者的5 年生存率低于20%，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。調(diào)查顯示，中國(guó)每年新增肝癌病例13 萬(wàn)余例，占全球病例數(shù)的40%～50%，由于該病具有很強(qiáng)的侵襲性，60%～70%的患者在就診時(shí)已處于中晚期，失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，心理負(fù)擔(dān)較重。對(duì)于晚期肝癌患者，主要干預(yù)目的是延緩腫瘤發(fā)展，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)及不良情緒，盡可能提高患者的生活質(zhì)量。奧瑞姆（Orem）自理模式是美國(guó)理論學(xué)家Orem 提出的一種自護(hù)模式，其定義為個(gè)人在特定階段為滿足自理需求而進(jìn)行的自我照顧行為和實(shí)踐。國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)，Orem 自理模式可以提高患者的自我價(jià)值，減輕患者的焦慮和抑郁情緒，有助于提高患者的生活質(zhì)量。但此類研究多集中在腦卒中、糖尿病等慢性疾病及外科手術(shù)患者中，對(duì)于晚期惡性腫瘤患者的研究較少。因此，本研究探討Orem 自理模式對(duì)晚期肝癌患者心理負(fù)擔(dān)、負(fù)性情緒、自理能力及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月至2020 年2 月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的晚期肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診為肝癌且臨床分期為Ⅲb～Ⅳ期；②均采取經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療術(shù)治療，化療方案為洛鉑+吡柔比星+碘化油；③生存時(shí)間﹥6 個(gè)月；④具有一定的閱讀理解能力；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；③妊娠期或哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120 例患者。根據(jù)住院期間干預(yù)方法的不同將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于Orem 自理模式的干預(yù)。兩組患者的性別、年齡、受教育程度等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)。①健康宣教：向患者介紹肝癌的發(fā)病原因、治療方法及化療相關(guān)不良反應(yīng)等，使患者對(duì)肝癌有正確的認(rèn)知，根據(jù)患者的理解程度采取不定時(shí)宣教的方式。②心理干預(yù)：采用談話的方式了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者具體情況給予針對(duì)性疏導(dǎo)。③日常照護(hù)：提醒患者按時(shí)用藥、及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，指導(dǎo)患者合理飲食和按時(shí)作息。④康復(fù)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行減壓訓(xùn)練并進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于Orem自理模式的干預(yù)，人員配置為1 名腫瘤科醫(yī)師、1 名高年資護(hù)士長(zhǎng)和6 名責(zé)任護(hù)士，其中腫瘤科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的治療工作，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)及協(xié)調(diào)工作，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)方案的具體執(zhí)行。根據(jù)患者自理能力采取對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)模式，對(duì)于日常生活基本能自理的患者，給予支持教育系統(tǒng)干預(yù)；對(duì)于日常生活部分需要幫助的患者，給予部分補(bǔ)償系統(tǒng)干預(yù)；對(duì)于日常生活完全需要照顧的患者，給予完全補(bǔ)償系統(tǒng)干預(yù)。具體過(guò)程如下：①支持教育系統(tǒng)干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員向患者說(shuō)明自理的重要性，激勵(lì)患者積極主動(dòng)加入自理計(jì)劃中，并解答患者相關(guān)疑問(wèn)，為患者提供自護(hù)理論及技術(shù)指導(dǎo)。同時(shí)，要求患者家屬參與其中，給予患者鼓勵(lì)、支持及監(jiān)督。②部分補(bǔ)償系統(tǒng)干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行深入溝通，了解患者身體及心理狀態(tài)，確定患者需要他人幫助才能完成的生活事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者獨(dú)自完成力所能及之事，親自或指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成其他事項(xiàng)，并逐步開(kāi)展功能訓(xùn)練，提高患者的活動(dòng)能力。當(dāng)患者日常生活基本能夠自理后，轉(zhuǎn)為支持教育系統(tǒng)干預(yù)。③完全補(bǔ)償系統(tǒng)干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員與家屬一起對(duì)患者進(jìn)行全面照護(hù)，向患者說(shuō)明晚期肝癌的主要癥狀，引導(dǎo)患者正確對(duì)待身體上的各種不適，根據(jù)患者主訴采取對(duì)應(yīng)的治療及照護(hù)措施，如使用止痛藥、更換體位、幫助吸痰等，囑家屬注意患者個(gè)人衛(wèi)生清潔，及時(shí)清理口腔、擦洗身體等。當(dāng)患者自理能力提高后，轉(zhuǎn)換為部分補(bǔ)償系統(tǒng)干預(yù)和支持教育系統(tǒng)干預(yù)。兩組患者的干預(yù)時(shí)間均為1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 依從性 采用醫(yī)院自制的依從性評(píng)估量表評(píng)價(jià)干預(yù)后兩組患者的依從性。完全依從是指遵醫(yī)囑規(guī)范治療，嚴(yán)格執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃；基本依從是指偶爾不按照干預(yù)方案實(shí)施干預(yù)計(jì)劃，但基本能遵醫(yī)囑完成治療；不依從是指經(jīng)常放棄治療，中斷干預(yù)計(jì)劃。依從率=（完全依從+基本依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 心理負(fù)擔(dān) 采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（selfperceived burden scale，SPBS）評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的心理負(fù)擔(dān)，該量表包括3 個(gè)維度共10 個(gè)條目，分別為身體負(fù)擔(dān)（3 個(gè)條目）、情感負(fù)擔(dān)（5 個(gè)條目）、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（2 個(gè)條目），每個(gè)條目均采取Linker 5 級(jí)評(píng)分法，“從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”對(duì)應(yīng)“1、2、3、4、5 分”，其中條目8 采取反向計(jì)分，其他條目采取正向計(jì)分，所有條目分?jǐn)?shù)之和計(jì)為總分，總分越高表明心理負(fù)擔(dān)越重。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：SPBS 總分﹤20 分表明無(wú)負(fù)擔(dān)感受，20 分≤SPBS 總分﹤30分為輕度負(fù)擔(dān)，30 分≤SPBS 總分﹤40 分為中度負(fù)擔(dān)，SPBS 總分≥40 分為重度負(fù)擔(dān)。

1.3.3 負(fù)性情緒 分別采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的焦慮和抑郁情緒，兩個(gè)量表均包含20 個(gè)條目，采取1～4 級(jí)評(píng)分法，正反條目評(píng)分相加的總分乘以1.25 即為標(biāo)準(zhǔn)分。SAS 評(píng)分50～59 分為輕度焦慮，SAS 評(píng)分60～69 分為中度焦慮，SAS 評(píng)分﹥69 分為重度焦慮。SDS評(píng)分53～62分為輕度抑郁，SDS評(píng)分63～72分為中度抑郁，SDS評(píng)分﹥72分為重度抑郁。1.3.4 自理能力 采用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的自理能力，分別從行動(dòng)、洗澡、大小便、進(jìn)食、穿衣等10 個(gè)方面對(duì)患者的日常生活能力予以全面評(píng)估，總分為100 分，評(píng)分越高表明自理能力越強(qiáng)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：總分﹥60 分表明患者日常生活基本能夠自理，40 分﹤總分≤60 分表明患者日常生活需要幫助，總分≤40 分表明患者日常生活需要照顧。

1.3.5 生活質(zhì)量 采用肝癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（quality of life-liver cancer，QOL-LC）評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括23 個(gè)條目，分為軀體功能、心理功能、癥狀/副作用、社會(huì)功能4 個(gè)維度，其中第23 個(gè)條目為患者自評(píng)分不計(jì)入總分中，其他條目均為0～10 的線性等級(jí)式問(wèn)題，對(duì)應(yīng)0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 依從性的比較

干預(yù)后，觀察組患者的依從率為95.00%（57/60），明顯高于對(duì)照組的75.00%（45/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=9.412，

P

=0.002）。（表2）

表2 干預(yù)后兩組患者的依從性[n（%）]

2.2 SPBS 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者SPBS 各維度評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)評(píng)分及總分均低于本組干預(yù)前（

P

﹤0.05），且觀察組患者的身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)評(píng)分及總分均明顯低于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。干預(yù)后，觀察組患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)分為（7.14±0.85）分，與對(duì)照組患者的（7.27±0.93）分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SPBS 評(píng)分的比較

2.3 SAS 及SDS 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS 及SDS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS 及SDS 評(píng)分均低于本組干預(yù)前（

P

﹤0.05），且觀察組患者的SAS 及SDS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者SAS 及SDS 評(píng)分的比較

2.4 Barthel 指數(shù)評(píng)分的比較

干預(yù)前，觀察組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)分為（54.65±9.17）分，與對(duì)照組患者的（53.88±9.20）分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于本組干預(yù)前（

P

﹤0.05），且觀察組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表5）

表5 干預(yù)前后兩組患者Barthel 指數(shù)評(píng)分的比較（±s）

2.5 QOL-LC 評(píng)分的比較

干預(yù)前，觀察組患者的QOL-LC 評(píng)分為（91.74±15.62）分，與對(duì)照組患者的（92.03±15.71）分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的QOL-LC 評(píng)分均高于本組干預(yù)前（

P

﹤0.05），且觀察組患者的QOL-LC 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表6）

表6 干預(yù)前后兩組患者QOL-LC 評(píng)分的比較（±s）

3 討論

Orem 自理模式是美國(guó)理論學(xué)家Orem 從“自理”的概念提出的一種自護(hù)模式，其根據(jù)患者的自理能力分為3 個(gè)部分，分別是完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、支持教育系統(tǒng)，需要護(hù)士實(shí)時(shí)評(píng)估患者的病情狀況及活動(dòng)能力，迅速采取對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)模式，從而使患者的自理能力得到提高。相關(guān)研究表明，Orem 自理模式能夠提高手術(shù)患者、化療患者的認(rèn)知及自理能力，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。相比于慢性病患者及常規(guī)手術(shù)患者，晚期肝癌患者的病情進(jìn)展快，心理負(fù)擔(dān)及自理能力是影響患者病情、生活質(zhì)量的重要因素，是臨床需要關(guān)注的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的依從率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，說(shuō)明Orem自理模式能夠提高晚期肝癌患者的自護(hù)依從性。與傳統(tǒng)干預(yù)方法相比，Orem 自理模式根據(jù)患者的病情及活動(dòng)能力，在不同的時(shí)間段選擇最適合患者的干預(yù)方案，因此依從率得到大幅度提高。干預(yù)后觀察組患者SPBS 中身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)評(píng)分及總分均明顯低于對(duì)照組（

P

﹤0.01），而觀察組患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)分為（7.14±0.85）分，與對(duì)照組患者的（7.27±0.93）分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。表明Orem 自理模式能夠減輕晚期肝癌患者的心理負(fù)擔(dān)。惡性腫瘤的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，期間需要依賴家屬的照顧和經(jīng)濟(jì)支持，當(dāng)患者過(guò)度依賴家屬時(shí)，極易產(chǎn)生負(fù)罪感、挫折感，認(rèn)為自己拖累了家人，這種感覺(jué)稱為心理負(fù)擔(dān)。由此可知，提高患者的自護(hù)能力是減輕患者心理負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵，Orem 自理模式將患者的自理能力分為3個(gè)水平，采取不同的系統(tǒng)模式進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于有基本自理能力的患者以支持教育為主，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，一方面護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)可以使患者正確地對(duì)待疾病，積極配合治療，及時(shí)調(diào)整不良情緒，有效進(jìn)行康復(fù)鍛煉；另一方面家屬的鼓勵(lì)、支持及監(jiān)督能夠起到一定的促進(jìn)作用，家屬在該干預(yù)模式中扮演重要角色，由于責(zé)任護(hù)士工作繁忙、時(shí)間有限，患者的很多康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容都需要在家屬的協(xié)助下完成。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療術(shù)是臨床治療晚期肝癌的主要手段之一，能夠有效提高晚期肝癌患者的1～3 年生存率。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療術(shù)的主要不良反應(yīng)為肝功能損傷、白細(xì)胞減少、惡心嘔吐等，而這些不良反應(yīng)可通過(guò)對(duì)癥治療、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能予以減輕。Orem 自理模式可通過(guò)積極對(duì)癥治療，減輕藥物不良反應(yīng)帶來(lái)的身體負(fù)擔(dān)，使患者盡可能獨(dú)立完成力所能及的事情，從而降低身體和心理負(fù)擔(dān)。研究表明，Orem 自理模式可促進(jìn)患者康復(fù)，減少醫(yī)療費(fèi)用，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但本研究觀察時(shí)間較短，兩組患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較無(wú)明顯差異。

本研究比較兩組患者的負(fù)性情緒，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的SAS 及SDS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明Orem 自理模式能夠減輕晚期肝癌患者的焦慮和抑郁情緒。分析其原因：①心理負(fù)擔(dān)的降低使患者心理上得到解放；②Orem 自理模式是對(duì)不同自理能力的患者采取不同的系統(tǒng)干預(yù)模式，循序漸進(jìn)、針對(duì)性強(qiáng)，能夠顯著增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，改善患者的負(fù)性情緒。進(jìn)一步分析兩組患者的自理能力，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明Orem 自理模式能夠提高晚期肝癌患者的自理能力。該模式的本質(zhì)是為了滿足個(gè)體的自我照顧需求，李園和張愛(ài)枝的研究顯示，基于Orem 自理理論的干預(yù)能夠提高宮頸癌化療患者的自理能力。另有研究指出，患者的心理負(fù)擔(dān)越輕、自理能力越強(qiáng)，則生活質(zhì)量越高。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的QOL-LC 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明Orem 自理模式可明顯改善晚期肝癌患者的生活質(zhì)量，這與既往類似研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于Orem 自理模式的干預(yù)不僅能夠降低晚期肝癌患者的心理負(fù)擔(dān)及負(fù)性情緒，還能夠提高患者的自理能力和生活質(zhì)量。