姜?jiǎng)倓?，黃桂曉，張文娟，趙業(yè)嬌，黃英，戴平，鄒世敏，楊江根

深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院1泌尿外科，2新生兒科，廣東 深圳 518000

隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)水平的提升，越來越多的腎癌患者在局限早期即可明確診斷并行手術(shù)治療，目前傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐步被微創(chuàng)手術(shù)所取代，1993 年那彥群報(bào)道了國內(nèi)首例腹腔鏡下腎切除手術(shù)。同年Gaur 等首次用氣囊擴(kuò)張法人工制造后腹腔應(yīng)用于腹腔鏡下腎切除術(shù)并獲得成功，開創(chuàng)了微創(chuàng)腎切除的先河。已有報(bào)道指出，對比傳統(tǒng)開放性腎癌根治術(shù)和腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)具有提高患者生存率、顯著減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。后腹腔鏡下腎癌根治性切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于腎癌治療。本研究總結(jié)65 例行后腹腔鏡下腎癌根治性切除術(shù)患者的病歷資料，探討其優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年7 月至2020 年4 月深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的腎癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行雙腎CT 平掃+增強(qiáng)掃描+CT 血管造影+CT尿路造影或雙腎MRI 確診為腎細(xì)胞癌；影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無下腔靜脈及腎靜脈瘤栓形成；相關(guān)檢查顯示對側(cè)腎功能無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)檢查顯示異常。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入65 例腎癌患者，男性35 例，女 性30 例；年 齡20～65 歲，平 均（45.00±12.25）歲；左側(cè)30 例，右側(cè)35 例；腫瘤最大徑6.2～8.3 cm，平均（7.12±1.25）cm；腫瘤位置：腎下極20例，腎臟中部25 例，腎上極20 例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前導(dǎo)尿，全身麻醉成功后，取健側(cè)臥位，抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪單，A 點(diǎn)在腋后線背側(cè)12 肋下2 cm 處，取1.5～2.0 cm 長切口，血管鉗擴(kuò)張肌層，手指擴(kuò)至腎周筋膜表面，置入自制氣囊，注入空氣600 cm擴(kuò)張5 min 后取出；B 點(diǎn)于腋中線髂嵴上2 cm 處取1 cm 切口，戳孔，置入Trocar，進(jìn)入腹腔鏡，氣腹至12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔鏡直視下推開腹膜；C 點(diǎn)位于腋前線肋弓下2 cm處，若患腎為右側(cè)，取1.0 cm 切口，若患腎為左側(cè)，取0.5 cm 切口，戳孔，置入Trocar，分離推開腹膜外脂肪，顯露腎周筋膜，超聲刀下縱行切開腎周筋膜，顯露腎周脂肪囊，除去腎周脂肪囊，暴露患腎及腎包膜，若遇腎積水嚴(yán)重，則抽取一定積液后再行腎癌切除術(shù)。以腰大肌為標(biāo)志，腎臟沿背側(cè)、上極、外側(cè)、內(nèi)側(cè)、下極，充分游離后，從背側(cè)入路，將腎臟翻向腹側(cè)，于腎臟中部纖維包裹隆起處，直視下可及搏動(dòng)處，逐層分離顯露腎動(dòng)脈，若腎動(dòng)脈顯露不明顯，則左側(cè)沿生殖血管顯露左腎靜脈，右側(cè)通過下腔靜脈顯露右腎靜脈，用Hem-o-lok 夾分別于近心端夾2 個(gè)，遠(yuǎn)心端夾1 個(gè)，切斷，同理處理腎靜脈，注意有無副腎動(dòng)脈及異位血管，最后用Hem-o-lok 上下結(jié)扎輸尿管，剪斷，將腎臟置入手套制作的拾物袋中，經(jīng)A 點(diǎn)拖出，查無活動(dòng)性出血，從C 點(diǎn)放入腎床引流管，退鏡，縫合切口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

65例患者手術(shù)均成功，所有手術(shù)均在后腹腔鏡下完成，沒有中轉(zhuǎn)開放；腹膜破裂2例，予以鈦夾夾閉對癥處理；無腸管及其他腹腔臟器損傷。所有患者手術(shù)切緣均為陰性，術(shù)后病理類型透明細(xì)胞癌55例，乳頭狀細(xì)胞癌6 例，嫌色細(xì)胞癌3 例，顆粒細(xì)胞癌1例。手術(shù)時(shí)間60～80 min，平均（70.00±4.55）min，術(shù)中出血50～80 ml，平均（68.00±3.25）ml，術(shù)后血紅蛋白下降（24.52±10.55）g/L，無輸血病例。所有患者均于術(shù)后1 天下床活動(dòng)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（2.00±0.66）天，術(shù)后腎床引流管拔除時(shí)間為（5.70±3.22）天，導(dǎo)尿管拔除時(shí)間為（4.70±1.22）天，術(shù)后出院時(shí)間為（5.88±2.32）天。隨訪1 年，65 例患者均無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，無腎功能不全及腎衰竭。

3 討論

在泌尿系統(tǒng)腫瘤中腎癌的發(fā)病率僅次于膀胱癌，居第二位，且隨著泌尿系統(tǒng)CT、MRI 等檢查的廣泛運(yùn)用，早期腎癌的發(fā)病率顯著提升。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腹腔鏡腎癌根治術(shù)的最佳適應(yīng)證是直徑﹤5 cm 的TNM期腎癌，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，TNM期腎癌也可考慮行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。腎癌微創(chuàng)腎切除術(shù)包括經(jīng)腹腔腎切除術(shù)及后腹腔鏡下腎切除術(shù)，同時(shí)經(jīng)腹路徑術(shù)式可能影響患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，并且對有腹腔手術(shù)史的患者經(jīng)腹途徑缺乏清晰的解剖標(biāo)志，技術(shù)難度高，學(xué)習(xí)周期長。后腹腔鏡下腎切除術(shù)由于較少受到腹腔臟器干擾，術(shù)中損傷腸管及其他腹腔臟器概率較低，操作相對簡單，可以更迅速和直接地到達(dá)手術(shù)區(qū)域，手術(shù)時(shí)間可能更短，并且泌尿外科醫(yī)師對后腹腔解剖結(jié)構(gòu)更為熟悉。相對于腹腔來講，后腹腔操作空間較小，空間層次不清，立體感不強(qiáng)，同時(shí)術(shù)后可能出現(xiàn)肋腹部神經(jīng)痛等缺點(diǎn)，但總體來講，仍不制約其發(fā)展。

建立后腹腔途徑是后腹腔手術(shù)的第一步，建立好腹膜后腔對于腎切除可以達(dá)到事半功倍的效果，腹膜后腔上界為橫膈，后界為腰大肌，內(nèi)側(cè)為腹膜，下方為盆腔，術(shù)中以腰大肌為標(biāo)志，在擴(kuò)張后腹腔過程中，自制氣囊采用7號橡膠手套剪去五指，雙重7 號絲線結(jié)扎，置入F16 紅色導(dǎo)尿管內(nèi)7 號絲線結(jié)扎，不宜過緊也不宜過松，過緊的話，空氣不宜打進(jìn)去，過松的話不宜擴(kuò)張后腹腔，注入600 cm空氣。另外在暴露患腎過程中，為避免腹膜外脂肪對術(shù)野顯露造成干擾及手術(shù)中帶來不便，特別是肥胖患者，可將腹膜外脂肪剝離，拖至髂窩處，因此超聲刀的安全分離作用顯得尤為重要。另外在暴露Gerota’s 筋膜時(shí)可通過顏色與腹膜相鑒別，腹膜通常呈淡藍(lán)色，腎周筋膜通常呈白色。

腎癌根治術(shù)需要早期控制腎動(dòng)靜脈，以防腫瘤細(xì)胞在術(shù)中擠壓入血。腎蒂血管一般位于腎背側(cè)的中部，解剖結(jié)構(gòu)從前到后依次為靜脈、動(dòng)脈、腎盂，從上到下依次為動(dòng)脈、靜脈、腎盂，右腎動(dòng)脈繞過腔靜脈后注入腹主動(dòng)脈，在右腎靜脈的后上方，左腎動(dòng)脈在左腎靜脈的后方，由于在處理腎蒂時(shí)通常會(huì)將腎臟向腹側(cè)翻轉(zhuǎn)，所以腎靜脈在腎動(dòng)脈后下方，由于腎蒂血管較腎上下極相對固定，在用操作器械牽拉腎臟時(shí)腎蒂血管不會(huì)隨之被牽動(dòng)，腹腔鏡下直視可見腎蒂血管搏動(dòng)，呈山丘樣，外面有纖維組織，打開纖維組織及淋巴結(jié)可見脂肪組織血管鞘，打開血管鞘即可顯露血管，注意操作過程中勿損傷周圍小血管。也可同時(shí)采用上方入路和下方入路相結(jié)合的技術(shù)處理腎蒂，更清晰地暴露腎門的解剖。找到腎蒂血管后，處理方式有絲線結(jié)扎后切斷、鈦夾夾閉后切斷、直線切割器切斷及Hem-o-lock 夾閉后切斷等方法，常規(guī)使用Hemo-lock 夾閉切斷，先處理腎動(dòng)脈，腎動(dòng)脈一般為1根，但要注意副腎動(dòng)脈的可能，Hem-o-lok 夾分別于近心端夾2 個(gè)，遠(yuǎn)心端夾1 個(gè)，本研究中發(fā)現(xiàn)若術(shù)中腎臟迅速變小，顏色呈暗紫色，表示無副腎動(dòng)脈可能，若鉗夾后腎臟顏色基本無明顯變化，就要警惕副腎動(dòng)脈可能性，也有主張為安全起見，于近心端兩個(gè)Hem-o-lok 夾之間予以絲線再次結(jié)扎，處理腎靜脈時(shí)一定要適當(dāng)分離腎上腺靜脈及生殖血管，以免誤扎，同時(shí)也要注意異位血管的可能，若處理完腎靜脈后，靜脈遠(yuǎn)端持續(xù)飽滿，就要尋找其他漏扎的血管。出于經(jīng)濟(jì)方面考慮，靜脈遠(yuǎn)端可使用大鈦夾進(jìn)行處理。

后腹腔途徑解剖結(jié)構(gòu)清楚，術(shù)中出血量少，術(shù)中操作未觸及腹腔臟器，可避免腫瘤細(xì)胞污染腹腔，有助于患者胃腸功能恢復(fù)，從而促使其早日下床活動(dòng)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短其住院時(shí)間，減輕患者身心負(fù)擔(dān)；且腎蒂血管過早暴露，控制腎門簡單，縮短手術(shù)時(shí)間。但該入路方式可操作空間小，當(dāng)腹膜破損后，氣體進(jìn)入腹腔，壓迫腹膜后腔，造成術(shù)野暴露困難；同時(shí)由于腰肌肋骨的阻擋，限制了通道位置的選擇，選擇不當(dāng)可能增加手術(shù)難度；另外，操作者容易產(chǎn)生疲勞；上述特點(diǎn)增加了后腹腔途徑的難度。因此合理選擇經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔途徑需結(jié)合術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)難度等相關(guān)因素具體而定。

本研究樣本較小，有待臨床多中心選擇樣本，長期進(jìn)行隨訪可進(jìn)一步驗(yàn)證后腹腔微創(chuàng)途徑治療腎癌的可行性。

總之，后腹腔鏡下腎癌根治性切除術(shù)以其安全、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)越來越受到各醫(yī)院的青睞，值得臨床推廣。