魏志杰，張靖華，孟利芳

河南省直第三人民醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)科，3胸外科，鄭州 450006

2鄭州市第七人民醫(yī)院腎內(nèi)科，鄭州 450006

肺癌是一種起源于肺部支氣管黏膜或腺體的 原發(fā)性惡性腫瘤，臨床中其發(fā)病率和病死率均較高。手術(shù)切除是臨床治療肺癌最主要的方法，由于手術(shù)后患者的身體機(jī)能下降，肺的有效通氣面積和彌散面積縮小，使其生理機(jī)能出現(xiàn)紊亂，肺功能下降，極易并發(fā)肺不張、肺部感染和呼吸衰竭等，嚴(yán)重影響患者的生命健康。既往研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者術(shù)后接受有效的呼吸道管理，其術(shù)后呼吸功能和生活質(zhì)量可得到明顯改善。呼吸訓(xùn)練是改善外科手術(shù)患者術(shù)后肺功能水平、提高運(yùn)動(dòng)耐力及預(yù)后的重要手段，其臨床效果已在食管癌手術(shù)、腹部外科手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)中得到證實(shí)。目前，有關(guān)呼吸道管理聯(lián)合呼吸訓(xùn)練在肺癌手術(shù)患者術(shù)后管理中的應(yīng)用較少。本研究探討了吸道管理及呼吸訓(xùn)練對(duì)肺癌術(shù)后患者肺功能指標(biāo)、排痰效果、肺部感染情況及康復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年7 月至2019 年7 月于河南省直第三人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的82 例肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)檢查確診；②性別不限，年齡≥40 歲；③無手術(shù)禁忌證，均為首次在全身麻醉下行肺葉切除術(shù)治療；④預(yù)計(jì)生存期≥6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)患者；②術(shù)前合并肺部感染的患者；③合并其他惡性腫瘤、自身免疫性疾病或血液疾病的患者；④存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙，難以配合研究的患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（

n

=43）和對(duì)照組（

n

=39）。觀察組中男23 例，女20 例；年齡42～70 歲，平均（56.78±12.34）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌21例，腺癌17例，腺鱗癌5例；臨床分期：Ⅰa期29 例，Ⅰb 期14 例；手術(shù)方式：肺葉部分切除21例，雙肺葉切除17 例，支氣管袖式肺葉切除5 例。對(duì)照組中男26 例，女13 例；年齡43～70 歲，平均（55.34±10.47）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌22 例，腺癌13 例，腺鱗癌4 例；臨床分期：Ⅰa 期28 例，Ⅰb 期11 例；手術(shù)方式：肺葉部分切除19 例，雙肺葉切除16 例，支氣管袖式肺葉切除4 例。兩組患者的上述各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均于全身麻醉下接受肺葉切除術(shù)治療。對(duì)照組患者接受常規(guī)術(shù)后管理，包括密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離措施、適度清潔濕化氣道、人工叩背排痰等。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予呼吸道管理及呼吸訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下。①呼吸道管理，包括保持呼吸道通暢、加強(qiáng)氣道濕化、機(jī)械振動(dòng)排痰和口腔清潔。a.保持呼吸道通暢：根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者取半臥位或搖高床頭，密切關(guān)注患者的生命體征，痰液稀薄或有自主排痰能力的患者可直接排痰，對(duì)于痰液黏稠或無自主排痰能力的患者，及時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)采取密閉式吸痰操作，使用一次性密閉式吸痰管在密閉環(huán)境下進(jìn)行。b.加強(qiáng)氣道濕化：呼吸機(jī)輔助呼吸，控制濕化器、近端氣道溫度為32～35 ℃，氣體濕度為60%～70%，氣囊壓力為25～30 cmHO（1 cmHO=0.098 kPa）。c.機(jī)械振動(dòng)排痰：評(píng)估患者病情，采用振動(dòng)式排痰機(jī)選擇適宜的叩擊頭對(duì)患者進(jìn)行振動(dòng)排痰，叩擊輸出頻率為15～35 Hz，叩擊時(shí)間為15～20 min，叩擊部位為胸廓左右側(cè)、背部、脊柱和胸骨等，每處停留時(shí)間≤20 s；對(duì)于無法翻身的患者可于前胸和兩肋處進(jìn)行叩擊排痰，排痰后及時(shí)行吸痰操作。d.口腔清潔：根據(jù)患者口腔pH 值選擇口腔清潔液，pH﹥7 可選用2%～3%硼酸溶液，pH≤7 可選用0.9%氯化鈉溶液或1%～4%碳酸氫鈉溶液；使用無菌鑷子夾取蘸有口腔清潔液的棉球，依次擦洗患者牙齒、頰部、口唇、硬腭及舌面，早晚各清潔1 次。若患者出現(xiàn)牙齦紅腫、口腔潰瘍等異常情況時(shí)，及時(shí)采取相關(guān)措施進(jìn)行治療。②呼吸訓(xùn)練，包括縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練和咳嗽咳痰訓(xùn)練。a.縮唇呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者呈自然放松姿態(tài)，首先閉口經(jīng)鼻腔吸氣，然后縮攏嘴唇似吹口哨狀經(jīng)口緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，重復(fù)上述訓(xùn)練過程；控制呼氣吸氣時(shí)間比為2∶1，每分鐘7～8 次，每次訓(xùn)練時(shí)間為10～15 min，每天2～3 次。b.腹式呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取臥位或半臥位，首先閉口經(jīng)鼻腔緩慢深吸氣，吸氣至最大肺容量后屏氣3～5 s 可見腹部隆起，然后緩慢經(jīng)口呼氣，腹部?jī)?nèi)收，重復(fù)上述訓(xùn)練過程；吸氣后的屏氣時(shí)間根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至8～10 s，控制呼氣吸氣時(shí)間比為2∶1，每次訓(xùn)練時(shí)間為15～20 min，每天2～3 次。c.咳嗽咳痰訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取臥位，首先調(diào)整呼吸行深吸氣，然后屏住呼吸并緊閉聲門，待痰液積聚于喉部時(shí)，有效咳嗽，打開聲門，將痰液用力咳出，重復(fù)訓(xùn)練數(shù)次，根據(jù)患者的自覺耐受力進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

①肺功能指標(biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)后7 天采用肺功能儀檢測(cè)兩組患者的肺功能指標(biāo)，包括呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV）和 用 力 肺 活 量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）。②術(shù)后排痰效果：使用一次性集痰器收集每日護(hù)理后患者的痰液，連續(xù)收集7 天后，取平均值，作為患者的每日排痰量；于干預(yù)后7 天評(píng)估患者的痰液黏稠度，其中，痰液呈白色泡沫樣，吸痰后吸引器接頭內(nèi)壁無痰液滯留為Ⅰ度；痰液較Ⅰ度黏稠，吸痰后吸引器接頭內(nèi)壁存在少量痰液但易被水沖干凈為Ⅱ度；痰液黏稠明顯，呈淡黃色并伴有痰痂，吸痰后吸引器接頭內(nèi)壁存在大量痰液，不易被水沖干凈為Ⅲ度。③肺部感染情況：參考2011 年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)肺部和重癥真菌感染治療指南中有關(guān)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后肺部感染情況進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算肺部感染率。④記錄兩組患者的住院時(shí)間和胸導(dǎo)管留置時(shí)間。⑤康復(fù)情況：參考Borg 評(píng)分量表于干預(yù)前、干預(yù)后7 天對(duì)患者的呼吸困難程度進(jìn)行評(píng)估，總分為10 分（0 分：完全沒有呼吸困難或疲勞；1 分：非常輕微的呼吸困難或疲勞；2 分：輕度的呼吸困難或疲勞；3 分：中度的呼吸困難或疲勞；4 分：稍微嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；5 分：嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；6～8 分：非常嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；9 分：幾乎達(dá)到最大值的呼吸困難或疲勞；10 分：達(dá)到極限），分值越高表明患者的呼吸困難程度越重。參考急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）于干預(yù)前、干預(yù)后7 天對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，該量表包括急性生理學(xué)評(píng)分（acute physiology score，APS）、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分，總分為71 分，分值越高表明患者的病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的肺功能指標(biāo)PEF、FEV、FVC 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的PEF、FEV和FVC 均較本組干預(yù)前升高，且觀察組患者的PEF、FEV和FVC 均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后排痰效果的比較

術(shù)后，觀察組患者的日排痰量明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）；觀察組患者的痰液黏稠度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后排痰效果的比較

2.3 肺部感染情況、住院時(shí)間和胸導(dǎo)管留置時(shí)間的比較

觀察組患者的肺部感染率低于對(duì)照組（

P

﹤0.05），住院時(shí)間和胸導(dǎo)管留置時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者肺部感染情況、住院時(shí)間和胸導(dǎo)管留置時(shí)間的比較

2.4 呼吸困難程度評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的呼吸困難程度評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的呼吸困難程度評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均較本組干預(yù)前下降（

P

﹤0.05），且觀察組患者的呼吸困難程度評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者呼吸困難程度評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分的比較

3 討論

肺部感染是肺癌手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于患者受術(shù)中創(chuàng)傷性刺激及腫瘤細(xì)胞的影響，導(dǎo)致正常生理反射明顯減弱，通氣和換氣功能減退；此外，呼吸道分泌物的增多、術(shù)后局部劇烈疼痛也限制了患者的有效咳嗽，使分泌物無法排出體外，阻塞呼吸道，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)有關(guān)肺癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的病原學(xué)及影響因素分析的研究發(fā)現(xiàn)，高齡、糖尿病、排痰效果差、切口明顯疼痛均會(huì)增加患者術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)采取有效的措施，改善患者的肺功能，以減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

呼吸道管理和呼吸訓(xùn)練在促進(jìn)患者排痰、幫助患者肺功能恢復(fù)、改善患者呼吸功能方面具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的PEF、FEV和FVC 均高于對(duì)照組，提示呼吸道管理聯(lián)合呼吸訓(xùn)練能夠更好地改善患者的肺功能。呼吸道管理聯(lián)合呼吸訓(xùn)練能夠通過多角度的強(qiáng)化干預(yù)改善患者的肺功能，一方面，呼吸道管理為保持患者呼吸道通暢提供了基礎(chǔ)，避免了因呼吸道分泌物堵塞而影響肺的通氣功能；另一方面，多種訓(xùn)練方式結(jié)合的呼吸訓(xùn)練可增加膈肌活動(dòng)度，在減少呼吸肌能量消耗的同時(shí)，提高肺泡換氣量，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)。既往研究認(rèn)為，外科手術(shù)患者因手術(shù)切口疼痛導(dǎo)致腹式呼吸減弱、咳嗽咳痰困難，使大量痰液積聚肺部，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，改善排痰效果是提高患者康復(fù)程度的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的日排痰量明顯多于對(duì)照組，痰液黏稠度低于對(duì)照組，提示呼吸道管理聯(lián)合呼吸訓(xùn)練具有良好的排痰效果。呼吸道管理從保持患者呼吸道通暢的角度出發(fā)，整合了指導(dǎo)體位、氣道濕化、機(jī)械振動(dòng)排痰和口腔清潔等方法，規(guī)范了呼吸道管理行為，能夠更好地幫助患者排痰。其中，振動(dòng)式排痰機(jī)的應(yīng)用可增強(qiáng)患者的咳嗽反應(yīng)，促進(jìn)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液、痰栓松動(dòng)，從而使肺深部痰液向中心支氣管聚集，順利排出體外。氣道濕化方案的加強(qiáng)能夠進(jìn)一步改善氣道干燥情況，提高排痰效果。系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練不僅可增加氣道內(nèi)壓力、預(yù)防小氣道塌陷，還可強(qiáng)化呼吸肌鍛煉，改善胸廓順應(yīng)性，從而提高患者的肺活量。在此基礎(chǔ)上配合咳嗽咳痰訓(xùn)練，可進(jìn)一步提高患者術(shù)后的排痰效果。對(duì)比兩組患者的肺部感染率和康復(fù)情況等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患者的肺部感染率低于對(duì)照組，呼吸困難程度評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明呼吸道管理聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可顯著降低肺癌手術(shù)患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率，改善呼吸水平，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究應(yīng)用的呼吸道管理干預(yù)措施中，振動(dòng)排痰、口腔清潔等措施從多個(gè)維度提高了排痰效果，減少了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；呼吸訓(xùn)練可增加呼吸肌力量和耐力，改善肺通氣狀況，提高患者的咳嗽能力，使呼吸道分泌物及時(shí)排出，有效預(yù)防肺部感染。王光玨等在肺癌手術(shù)患者的術(shù)后管理中應(yīng)用呼吸訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)肺癌手術(shù)患者采用呼吸訓(xùn)練有助于預(yù)防肺部感染的發(fā)生，同時(shí)還可加快肺部感染的康復(fù)，是降低患者術(shù)后感染、提高其生活質(zhì)量的有效措施。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的住院時(shí)間和胸導(dǎo)管留置時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，提示呼吸道管理聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可有效縮短患者的住院時(shí)間和導(dǎo)管留置時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，呼吸道管理及呼吸訓(xùn)練能夠有效改善肺癌手術(shù)患者的術(shù)后排痰效果和肺功能，有效預(yù)防肺部感染，促進(jìn)患者恢復(fù)。臨床可根據(jù)患者的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)個(gè)性化的呼吸道管理及呼吸訓(xùn)練方案，以降低術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。