強(qiáng)利敏，法衛(wèi)玲，陳黎，蔡秋霞

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院1胸外科，2教學(xué)辦，3藥學(xué)部，河南 洛陽 471000

食管癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，居全球腫瘤死亡原因第6 位。食管癌病程發(fā)展迅速，早期癥狀不易被察覺，約72%的患者被確診時(shí)已是中晚期。臨床治療食管癌主要以手術(shù)切除為主，但術(shù)后并發(fā)癥較多。其中，吻合口狹窄是食管癌根治術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)40%。有研究認(rèn)為，食管癌術(shù)后吻合口狹窄與手術(shù)操作不當(dāng)、切緣殘留、吻合口炎癥等有關(guān)。食管癌術(shù)后吻合口狹窄病程易反復(fù)，需經(jīng)多次治療，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽障礙、體重下降，嚴(yán)重制約著患者預(yù)后水平和生活質(zhì)量。其治療主要以微創(chuàng)介入擴(kuò)張術(shù)或二次手術(shù)為主，常見的有食管支架置入術(shù)（esophageal stent placement，ESP）和內(nèi)鏡下切開術(shù)（endoscopic incision method，EIM）。ESP 手術(shù)具有易操作、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但存在支架易脫落、遠(yuǎn)期療效不理想等問題。EIM 是一種新型治療方式，被證實(shí)可代替球囊擴(kuò)張治療難治性食管癌吻合口狹窄，具有較高安全性和可行性。但鮮見關(guān)于兩者治療難治性食管癌吻合口狹窄的療效對比報(bào)道，因此，本研究旨在探討ESP 和EIM 在難治性食管癌術(shù)后吻合口狹窄中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供一定指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年12 月至2018 年12 月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院收治的難治性食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)食管鏡、鋇餐等檢查確診為難治性食管癌術(shù)后吻合口狹窄；②無鏡下食管糜爛、潰瘍；③年齡18～70 歲；④病歷及相關(guān)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并食管瘺；②既往有食管黏膜剝離手術(shù)史；③心肺功能不全或凝血功能障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入70例難治性食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者，按照手術(shù)方式不同分為ESP 組（

n

=41）與EIM 組（

n

=29）。ESP 組中，男性25 例，女性16 例；年齡33～67 歲，平均（51.26±10.38）歲；首次擴(kuò)張時(shí)間為食管癌術(shù)后2～10 個(gè)月，平均（6.27±1.53）個(gè)月；病變部位：上段15 例，中段18 例，下段8 例；依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽困難分級：1 級10 例，2 級16 例，3 級11例，4 級4 例。EIM 組中，男性16 例，女性13 例；年齡31～68 歲，平均（51.18±10.45）歲；首次擴(kuò)張時(shí)間為食管癌術(shù)后3～10 個(gè)月，平均（6.51±1.66）個(gè)月；病變部位：上段10 例，中段13 例，下段6 例；吞咽困難等級：1 級7 例，2 級12 例，3 級6 例，4 級4 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 ESP 組 患者予以鎮(zhèn)靜處理，觀察吻合口狹窄程度，置入不折導(dǎo)絲，留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用不同直徑薩氏擴(kuò)張?zhí)綏l將狹窄處擴(kuò)張至11 mm，置入鎳鈦記憶合金全覆膜食管支架（支架直徑視患者年齡、身高、狹窄病灶長度而定），支架兩端分別栓上1 條2 號(hào)手術(shù)絲線，取出支架時(shí)用。內(nèi)鏡和透視下調(diào)整支架位置至滿意。

1.2.2 EIM 組 麻醉成功后，患者取左側(cè)臥位，在胃鏡直視下用Dual 刀對狹窄處進(jìn)行多點(diǎn)放射狀切開，切開深度與正常食管切線位置保持一致，切開后吻合口狹窄擴(kuò)大，同法處理其他狹窄段。切開完畢，退出Dual 刀，使內(nèi)鏡通過狹窄段。檢查創(chuàng)面有無出血、穿孔等，并予以相應(yīng)處理。

1.3 隨訪

兩組患者術(shù)后均通過電話或門診等形式隨訪1 年。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 根據(jù)吞咽困難改善程度進(jìn)行評定。①顯效：吞咽困難明顯緩解，隨訪半年無復(fù)發(fā)；②有效：隨訪半年，吞咽困難癥狀無加重；③無效：吞咽困難未緩解，甚至加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 吞咽困難評分 依據(jù)Stooler 評分評估兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月吞咽困難評分。其分值取1～4 分，1 分表示無吞咽困難，可正常進(jìn)食；2 分表示能進(jìn)軟食；3 分表示能進(jìn)半流食；4 分表示嚴(yán)重吞咽困難，無法進(jìn)食。

1.4.3 并發(fā)癥 觀察并記錄兩組患者術(shù)后支架移位、穿孔、胸痛、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

ESP 組患者的總有效率為85.37%（35/41），與EIM 組的93.10%（27/29）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.631，

P

﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 吞咽困難評分的比較

術(shù)前，兩組患者Stooler 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者Stooler 評分均較術(shù)前降低（

P

﹤0.05），且EIM 組患者Stooler評分明顯低于ESP 組（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月兩組患者Stooler評分的比較（±s）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

ESP 組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為29.27%（12/41），高于EIM 組的6.90%（2/29），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=5.313，

P

﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

食管癌根治術(shù)術(shù)后不可避免出現(xiàn)吻合口狹窄，良性食管癌吻合口狹窄可經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)或探條擴(kuò)張術(shù)緩解吞咽困難，而難治性吻合口狹窄經(jīng)多次擴(kuò)張無效，且具有易復(fù)發(fā)特點(diǎn)，造成患者生理與心理的負(fù)擔(dān)。因此，如何提高難治性食管癌術(shù)后吻合口狹窄的療效，值得深入探討。以本次研究所選擇的手術(shù)方式為例，ESP 較早被應(yīng)用于食管癌吻合口狹窄治療中，手術(shù)技術(shù)嫻熟，支架種類豐富，可根據(jù)吻合口狹窄程度選擇合適的直徑進(jìn)行塑形，適應(yīng)人群更廣泛。但ESP 需在術(shù)后1～3 個(gè)月取出支架，同時(shí)支架維持期間易出現(xiàn)移位或脫落，患者需反復(fù)入院，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。EIM 可有效避免上述問題，具有一定優(yōu)勢。研究表明，沿食管向周邊瘢痕組織切開，達(dá)到吻合口直徑，可有效防止吻合口再狹窄，約60%患者癥狀可得到有效改善。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)治療食管癌吻合口狹窄患者術(shù)后第2 天吞咽困難評分可降至0.90 分，有利于提高患者生活質(zhì)量。但也有研究指出，EIM 因狹窄長度存在手術(shù)療效差異，對直徑為1.5 cm 及以上吻合口狹窄需經(jīng)多次手術(shù)治療。目前國內(nèi)關(guān)于EIM 治療吻合口狹窄的研究多為良性食管癌吻合口狹窄或非食管癌領(lǐng)域，缺少前瞻性臨床對照研究。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），而術(shù)后1 個(gè)月EIM組患者Stooler 評分明顯低于ESP 組（

P

﹤0.01），這與吳沛瑤等研究結(jié)果相似，表明EIM 治療難治性食管癌吻合口狹窄的臨床療效可達(dá)到和ESP 相同水平，且更能改善患者吞咽困難癥狀。分析原因認(rèn)為，ESP 術(shù)后對飲食要求較嚴(yán)格，前期主要以流食或易消化食物為主，以減輕術(shù)后胸痛及防止支架移位，而EIM 術(shù)后患者可自主選擇食物類型，更早進(jìn)食固體食物，更有利于吞咽功能的改善。本次研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，ESP 組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于EIM 組（

P

﹤0.05），其中ESP 組中6 例出現(xiàn)胸痛，發(fā)生率最高，而EIM 組僅1 例發(fā)生胸痛，分析原因認(rèn)為，這與支架置入位置近咽喉部導(dǎo)致食管壁擴(kuò)張有關(guān)。此外，胸痛作為ESP 術(shù)后常見并發(fā)癥，其程度也被報(bào)道與支架直徑的選擇密切相關(guān)。本次研究中，ESP 組2 例患者出現(xiàn)支架移位，3 例患者發(fā)生出血，導(dǎo)致ESP 組并發(fā)癥發(fā)生率高于EIM組。因此，ESP 手術(shù)應(yīng)視患者吻合口狹窄部位、長度等情況合理選擇支架直徑、種類，以降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，EIM 和ESP 治療難治性食管癌吻合口狹窄的臨床療效相當(dāng)，但EIM 短期內(nèi)更能改善患者吞咽困難癥狀，且具有術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，臨床療效顯著，值得推廣。但本研究屬于回顧性研究，臨床觀察指標(biāo)有限，對于EIM 和ESP 治療難治性食管癌吻合口狹窄臨床療效，還有待于前瞻性隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。