侯彬，黃維平，尹中普，劉永剛

南陽市中心醫(yī)院耳鼻喉科，河南 南陽 473000

喉癌是繼肺癌后第二大呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，其主要發(fā)病人群為40 歲以上男性，且以鱗狀細(xì)胞癌較為常見，其中聲門型喉癌因聲嘶癥狀明顯和易于觀察的特點(diǎn)，導(dǎo)致其在早期喉癌中較為常見。現(xiàn)階段對早期聲門型喉癌的治療方案主要為手術(shù)治療，可分為開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，其中開放手術(shù)是經(jīng)頸外路徑將病損聲帶進(jìn)行切除，但會對患者嗓音造成不可逆損害。低溫等離子射頻消融術(shù)作為一種新型微創(chuàng)治療方案，對早期聲門型喉癌的治療效果較好，其可在不切開氣管的情況下，經(jīng)由各種輔助系統(tǒng)精準(zhǔn)定位病灶，更好地保全患者的喉部功能。近年來研究發(fā)現(xiàn)，早期聲門型喉癌采用低溫等離子射頻消融術(shù)治療后仍存在一定的復(fù)發(fā)率。本研究探討了低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌的療效，并分析其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年12 月至2016 年12 月南陽市中心醫(yī)院收治的早期聲門型喉癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為南陽市中心醫(yī)院首診病例，且病歷資料和隨訪資料均完整，嚴(yán)格按醫(yī)囑接受治療計(jì)劃及定期隨訪；②術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查（喉部增強(qiáng)CT、B 超、纖維喉鏡等）確診為喉癌，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未侵犯甲狀軟骨；③術(shù)前病理活檢結(jié)果符合國際抗癌協(xié)會（Union for International Cancer Control，UICC）TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)中T、T、T期診斷標(biāo)準(zhǔn)；④術(shù)前未進(jìn)行其他抗腫瘤治療；⑤術(shù)前評估能夠在支撐喉鏡下暴露病變（無頸椎過伸位活動受限、小下頜、門齒過長、張口受限、喉體位置過高等）；⑥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級小于Ⅲ級，能夠耐受全身麻醉手術(shù)；⑦均為單側(cè)患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯手術(shù)禁忌證，手術(shù)、麻醉耐受性較差；②合并咽喉部疾病、頸椎相關(guān)疾?。虎酆喜⑵渌麗盒阅[瘤、造血及凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全等；④拒絕手術(shù)或二次手術(shù)治療。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120 例患者。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為等離子組（

n

=86）和傳統(tǒng)組（

n

=34）。等離子組中女34例，男52 例；年齡45～85 歲，平均（62.74±10.83）歲；腫瘤分期：T期6 例，T期58 例，T期22 例；腫瘤分化程度：高分化72 例，中分化8 例，低分化6 例；腫瘤部位：左側(cè)41 例，右側(cè)45 例。傳統(tǒng)組中女14例，男20 例；年齡45～85 歲，平均（63.09±9.52）歲；腫瘤分期：T期2 例，T期23 例，T期9 例；腫瘤分化程度：高分化29 例，中分化3 例，低分化2 例；腫瘤部位：左側(cè)18 例，右側(cè)16 例。等離子組和傳統(tǒng)組患者的性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤分化程度及腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

等離子組患者采用支撐喉鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)口氣管插管全身麻醉，并在支撐喉鏡下暴露手術(shù)區(qū)域，再在內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下探查腫瘤范圍，并取部分組織送術(shù)后病理。預(yù)設(shè)等離子切割功率（切割9 檔，止血3 檔），術(shù)中牽拉病變側(cè)聲帶，暴露正常組織與病變組織交界處，采用等離子電切頭沿腫瘤邊緣處5 mm 切除患側(cè)聲帶，同時(shí)止血。根據(jù)腫瘤浸潤范圍進(jìn)行個(gè)體化切除，其中T深度切至暴露聲韌帶，T深度切至部分聲帶肌層；若腫物侵犯聲帶突，切除病變杓狀軟骨；若腫物侵犯聲帶前聯(lián)合，完整切除聲帶前聯(lián)合至甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)。完成后取各方向安全切緣送術(shù)中快速冰凍病理檢查；檢查術(shù)區(qū)活動性出血情況，若有則進(jìn)行電凝止血；若病理結(jié)果陰性，則結(jié)束手術(shù)，若存在腫瘤殘留則需進(jìn)一步切除至安全切緣陰性。

傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)喉裂開聲帶切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位并墊肩，局部麻醉下氣管切開后插管進(jìn)行全身麻醉，于頸部平甲狀軟骨中段取手術(shù)切口，分離組織、顯露甲狀軟骨后，于正中偏健側(cè)縱形切開甲狀軟骨至喉腔，直視下將患側(cè)聲帶全層切除，將﹥3 mm 處作為該腫瘤區(qū)域性切除的安全切緣，再將術(shù)中安全切緣送快速冰凍病理檢查，對創(chuàng)面進(jìn)行止血，修復(fù)術(shù)區(qū)缺損，關(guān)閉喉腔，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪

所有患者均進(jìn)行3 年隨訪，隨訪截止時(shí)間為2019 年12 月，隨訪開始時(shí)間為手術(shù)結(jié)束當(dāng)日，采用門診復(fù)查與電話隨訪相結(jié)合的方式，其中門診復(fù)查時(shí)間為術(shù)后半年內(nèi)每半個(gè)月一次，術(shù)后半年至1年每2 個(gè)月一次，術(shù)后1～3 年每3 個(gè)月一次；復(fù)查方式為門診電子喉鏡檢查并保留完整的視頻資料，隨訪期間電子喉鏡檢查若發(fā)現(xiàn)聲帶光滑新生物，首先考慮為喉肉芽腫，予鋅劑和奧美拉唑口服能夠減小或消失；若無明顯變化，則取病理活檢，病理結(jié)果回報(bào)陽性，則為復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)如果病變復(fù)發(fā)，則根據(jù)需求選擇再次手術(shù)、放療等補(bǔ)充治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后喉功能保存率（末次隨訪時(shí)未實(shí)施雙側(cè)聲帶切除、全喉切除術(shù)患者占所有患者的比例），并以局部控制率作為臨床療效指標(biāo)，比較治療后1 年、3 年兩組患者的局部控制率，局部控制時(shí)間是指患者治療開始至首次局部復(fù)發(fā)的時(shí)間。記錄患者手術(shù)至出現(xiàn)術(shù)野局部復(fù)發(fā)階段的完整數(shù)據(jù)，復(fù)發(fā)日期為患者最初發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間。

1.4.2 局部控制率的影響因素 查閱等離子組患者的電子病歷及門診復(fù)查資料，并對存疑情況進(jìn)行電話咨詢，由專人制表進(jìn)行登記，具體內(nèi)容包括性別、年齡、腫瘤部位、臨床分期、聲帶切除分型、腫瘤分化程度、術(shù)前卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分、浸潤方向、切緣情況，分析接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者3 年局部控制率的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后喉功能保存及1 年、3 年局部控制情況的比較

等離子組患者的術(shù)后喉功能保存率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）；兩組患者的術(shù)后1 年、3 年局部控制率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后喉功能保存及1年、3年局部控制情況的比較[n（%）]

2.2 低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌療效影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、臨床分期、腫瘤分化程度、術(shù)前KPS 評分、浸潤方向均可能與接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者的3 年局部控制率有關(guān)（

P

﹤0.05）；腫瘤部位、聲帶切除分型、冰凍切緣情況、常規(guī)切緣情況均可能與接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者的3 年局部控制率無關(guān)（

P

﹥0.05）。（表2）

表2 低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌療效影響因素的單因素分析（n=86）

2.3 低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌療效影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者的3 年局部控制率作為因變量進(jìn)行Cox 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、臨床分期、術(shù)前KPS 評分、浸潤方向向下累及聲門下均是接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者3 年局部控制率的獨(dú)立影響因素（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌療效影響因素的多因素分析（n=86）

3 討論

喉癌根據(jù)其病變部位可分為聲門區(qū)癌、聲門上區(qū)癌、聲門下區(qū)癌，且以聲門區(qū)較為常見，隨著近年來醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，早期聲門型喉癌的檢出率明顯上升。目前對早期聲門型喉癌的治療方案主要是微創(chuàng)治療，該方案能夠有效地保全患者的喉部功能。但有研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)治療并未顯著提高早期聲門型喉癌患者的生存率。低溫等離子射頻消融術(shù)作為近年來常用的早期聲門型喉癌微創(chuàng)治療方案之一，其在臨床中的應(yīng)用相對較廣，本研究將其與傳統(tǒng)喉裂開聲帶切除術(shù)的治療情況進(jìn)行對比研究。結(jié)果顯示，采用低溫等離子射頻消融術(shù)能夠獲得與傳統(tǒng)喉裂開聲帶切除術(shù)相當(dāng)?shù)? 年和3 年局部控制率，但前者能夠更好地保全患者的喉部功能，這與徐夏等研究結(jié)果基本一致。低溫等離子射頻消融術(shù)是在支撐喉鏡輔助下經(jīng)口完成，能夠有效避免切開患者氣管，術(shù)后患者即可進(jìn)流食，最大限度地保留了患者的喉功能，術(shù)中可在內(nèi)鏡輔助下多角度獲得更加廣泛的手術(shù)視野，同時(shí)清晰的手術(shù)視野也能保證更為精準(zhǔn)地切割，進(jìn)而降低手術(shù)操作難度。

盡管低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌技術(shù)日漸成熟，但考慮該術(shù)式適應(yīng)證較局限，如何合理應(yīng)用該術(shù)式并盡可能地?cái)U(kuò)大手術(shù)優(yōu)勢，減少治療時(shí)機(jī)延誤，已成為現(xiàn)階段臨床研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)問題之一。本研究對其療效的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、臨床分期、術(shù)前KPS 評分、浸潤方向向下累及聲門下均是接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者3年局部控制率的影響因素，這與童巧玲等研究結(jié)果類似。胡小琴等研究證實(shí)，年齡越高，喉癌患者的手術(shù)預(yù)后越差，這可能是因?yàn)殡S著患者年齡增加，機(jī)體活力、自身免疫功能、腫瘤抵抗力等均下降。本研究也發(fā)現(xiàn)，高齡早期聲門型喉癌患者實(shí)施低溫等離子射頻消融術(shù)的治療效果欠佳，臨床可通過早發(fā)現(xiàn)、早治療的方針盡可能改善其預(yù)后。多項(xiàng)研究證實(shí)，無論何種手術(shù)方案，T 分期越高的喉癌患者預(yù)后越差。本研究結(jié)果也顯示，臨床T分期越高，早期聲門型喉癌患者實(shí)施低溫等離子射頻消融術(shù)治療后的3年局部控制率越低，這可能是因T分期越低的患者手術(shù)局限性越小，其腫瘤病變范圍更小，使手術(shù)效果更佳。本研究還對低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌患者的術(shù)前KPS評分進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)前KPS評分高的患者預(yù)后相對較好，這可能是因?yàn)镵PS 評分高的患者全身狀況良好，手術(shù)耐受度相對較好，可在一定程度上提高手術(shù)治療效果，改善患者預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，浸潤方向向下累及聲門下的早期聲門型喉癌患者實(shí)施低溫等離子射頻消融術(shù)治療后療效欠佳，可能是因?yàn)槁曢T下侵犯位置深且不易辨別，同時(shí)該部位還存在著較為豐富的腺體組織、淋巴管、微血管等，導(dǎo)致該處易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而影響預(yù)后。針對此類患者需謹(jǐn)慎選擇低溫等離子射頻消融術(shù)治療，可通過術(shù)前精準(zhǔn)評估并排除喉外擴(kuò)散或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍、術(shù)后縮短復(fù)查時(shí)間等方式，改善患者預(yù)后。

綜上所述，早期聲門型喉癌患者采用低溫等離子射頻消融術(shù)的治療效果較好，其對年齡低、臨床分期低、術(shù)前KPS 評分高及未向下累及聲門下的患者治療效果較佳，臨床可按需選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方案，進(jìn)一步提高該術(shù)式的治療效果。