周魯華

[摘 要]隨著醫(yī)保制度的實(shí)踐與不斷深入，醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院門診部分不合理用藥、治療、檢查與有關(guān)物價(jià)、衛(wèi)生、醫(yī)保要求不符情況實(shí)施拒付，醫(yī)院門診中的不和諧現(xiàn)象逐漸凸顯。醫(yī)保拒付情況與醫(yī)保部門工作人員、信息交流平臺(tái)、醫(yī)院醫(yī)保管理制度等多種因素有關(guān)，必須定期統(tǒng)計(jì)并總結(jié)醫(yī)保拒付常見類型并提出合理的應(yīng)對(duì)手段，提升醫(yī)保政策的實(shí)施效果。文章分析了醫(yī)保拒付的概念，統(tǒng)計(jì)了當(dāng)前醫(yī)保拒付常見類型，并從醫(yī)院門診角度提出應(yīng)對(duì)策略。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院門診;醫(yī)保拒付;醫(yī)保資金管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.27.156

1 醫(yī)保拒付的概念

正常情況下，對(duì)于醫(yī)院門診而言，多數(shù)情況下不會(huì)拒付，但存在以下幾種情況可進(jìn)行拒付。首先為按照年度考核結(jié)果屬于預(yù)留保證金情況，其次為送報(bào)材料所涵蓋的款項(xiàng)額度超出規(guī)定范圍的支付程度，最后為審核相關(guān)醫(yī)療款項(xiàng)時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)情況而直接拒付。[1]存在上述情況時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可對(duì)醫(yī)保相關(guān)款項(xiàng)直接拒付來(lái)達(dá)到規(guī)范醫(yī)療工作的目的，也可保障醫(yī)保資金處于合理使用狀態(tài)。醫(yī)保拒付情況可直接反映出醫(yī)院內(nèi)部在醫(yī)保政策的實(shí)際落實(shí)方面是否存在疏漏，也是醫(yī)院與患者、其他各主管部門及醫(yī)保工作相關(guān)機(jī)構(gòu)之間的正常互動(dòng)。醫(yī)保拒付發(fā)生的次數(shù)越少，說(shuō)明醫(yī)院在醫(yī)保方面的工作狀態(tài)越佳，對(duì)醫(yī)保政策的理解及應(yīng)用越透徹，醫(yī)院與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)主管部門之間的互動(dòng)也更為樂觀，有利于醫(yī)院的良性發(fā)展。

2 醫(yī)保拒付常見原因

2.1 開具超量藥物

開具超量藥物也就是提前開藥，在參保人尚未將上一次開具的藥物服用完畢時(shí)即到同一醫(yī)院或不同醫(yī)院開具相同藥品，在該患者的醫(yī)保資料中會(huì)顯示累計(jì)開藥超量，此種情況醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)直接拒付。[2]目前我國(guó)不少醫(yī)院門診在開藥量方面已經(jīng)做出了明確規(guī)定，對(duì)于行動(dòng)不便患者可開具最多14天的藥物，慢性疾病開具一周藥物，急性病癥開具3天藥物;針對(duì)腦血管病、高血壓、冠心病等十大慢性疾病，若患者病情處于穩(wěn)定狀態(tài)可適當(dāng)將藥物開具時(shí)間延長(zhǎng)至30天。但在實(shí)際操作中，仍存在不少患者為了少跑一趟而要求醫(yī)生多開具藥物的情況，而門診醫(yī)生可能由于遷就患者或?qū)φ卟皇煜ざ鴮?dǎo)致單次開藥量超量，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保拒付。

2.2 不屬于醫(yī)保藥品目錄

當(dāng)前醫(yī)保拒付情況最常產(chǎn)生的原因在于超醫(yī)保藥品目錄限制。在當(dāng)前醫(yī)保政策下，不少藥品的適應(yīng)癥有了明確限制，超出適應(yīng)癥范圍的費(fèi)用必須患者自費(fèi)，且適應(yīng)癥不定期改動(dòng)。若門診醫(yī)師在此方面信息未有效更新，對(duì)醫(yī)生工作站的提示有所忽略，則可能將非適應(yīng)癥藥物列為醫(yī)保內(nèi)用藥而導(dǎo)致醫(yī)保拒付行為。[3]尤其是部分特殊病種涉及的藥物，其有特殊病種報(bào)銷手續(xù)，例如在腎移植手術(shù)后患者必須使用的抗排異藥物屬于特殊病種報(bào)銷藥物，需提前辦理相關(guān)手續(xù)，否則需開具自費(fèi)處方。又如在醫(yī)保適應(yīng)癥中，得每通腸溶膠囊是治療胰腺腫瘤和慢性胰腺炎的藥物，若患者屬于囊性纖維化導(dǎo)致的消化不良癥狀，開具此藥物時(shí)會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保拒付情況。

2.3 超說(shuō)明書用藥

超說(shuō)明書用藥指的是超出了藥品說(shuō)明書中明確指出的藥物用量、用法或適應(yīng)癥情況。對(duì)于醫(yī)保未明確規(guī)定適應(yīng)證的藥品，則需依據(jù)食品藥品監(jiān)督管理局審批的說(shuō)明書嚴(yán)格使用。[4]例如部分醫(yī)生在開具波利特腸溶片這一藥物時(shí)，該藥物的說(shuō)明書上明確標(biāo)明適應(yīng)癥為反流性食管炎、吻合口潰瘍、十二指腸潰瘍、胃潰瘍等，但在開具藥物時(shí)依照臨床治療經(jīng)驗(yàn)將其開具給慢性胃炎患者，則屬于超說(shuō)明書用藥。

2.4 上傳信息錯(cuò)誤或違反規(guī)定

門診醫(yī)保上傳信息必須完整無(wú)誤，但有時(shí)可能因信息系統(tǒng)程序升級(jí)和系統(tǒng)缺陷導(dǎo)致信息失真或信息不完整，例如出現(xiàn)同一信息重復(fù)上傳情況或遺漏診斷情況，可能造成該筆費(fèi)用被拒付。同時(shí)也存在材料項(xiàng)目和治療項(xiàng)目在申報(bào)時(shí)與實(shí)際臨床應(yīng)用項(xiàng)目不符情況，分解收費(fèi)、加收費(fèi)、高收費(fèi)等情況不符合物價(jià)規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)保拒付。

2.5 超出支付范圍

并非所有醫(yī)院門診涉及的費(fèi)用均屬于醫(yī)保基金支付范圍，不少費(fèi)用支出屬于自費(fèi)范圍，例如不存在相應(yīng)疾患的體格檢查。部分醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策不熟悉而開具醫(yī)保處方，導(dǎo)致最終結(jié)算時(shí)醫(yī)保拒付。[5]較常見的超出醫(yī)?；鹬Ц斗秶念愋蜑橐韵聨追N：先天性疾患治療、不孕不育癥治療、鑲牙、健美、生理缺陷、矯形整形等，因酗酒自殘、自殺造成的醫(yī)療行為，因違法行為、打架斗毆、本人吸毒造成的醫(yī)療行為。[6]另外，部分治療檢查、人工器官、醫(yī)療材料也可能超出醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保政策下對(duì)部分材料和診療手段在適應(yīng)癥上有明確限制。例如在超薄細(xì)胞檢測(cè)方面，僅可婦科使用報(bào)銷，其他科室需開具自費(fèi)處方，如呼吸內(nèi)科開具支氣管灌洗液檢查則屬于自費(fèi)處方。除此之外，對(duì)于生育保險(xiǎn)層面，醫(yī)院門診不可實(shí)時(shí)結(jié)算，患者進(jìn)行計(jì)劃生育相關(guān)檢查治療或圍產(chǎn)期檢查治療時(shí)須由其本人全額墊付后再由生育保險(xiǎn)基金報(bào)銷，不可歸納至醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算范圍。

3 醫(yī)保拒付的應(yīng)對(duì)策略

3.1 完善監(jiān)管體系

對(duì)于醫(yī)保拒付情況，大多數(shù)由于醫(yī)院的不合理行為所致，因此在日常醫(yī)療工作期間應(yīng)對(duì)不合理現(xiàn)象開展全面監(jiān)督、管理與檢查。在管理機(jī)制層面，醫(yī)院內(nèi)部必須確保醫(yī)保相關(guān)政策的有效宣傳與培訓(xùn)，提升整體管理水平。無(wú)論是住院部還是門診部，均需了解醫(yī)保相關(guān)政策以及近期內(nèi)的政策變化，最大程度發(fā)揮管理職責(zé)，滿足醫(yī)保管理要求。具體而言，可加強(qiáng)各部門之間的聯(lián)合程度，形成系統(tǒng)化考核標(biāo)準(zhǔn)，并建立三級(jí)醫(yī)保質(zhì)量管理體系，根據(jù)自身狀況以更科學(xué)、更規(guī)范的體系保障醫(yī)保管理工作有效執(zhí)行。醫(yī)院門診還需根據(jù)醫(yī)保拒付的原因進(jìn)行定期總結(jié)分析醫(yī)保拒付情況的根本問題所在，并制定出更合理科學(xué)的解決方案，盡可能減少醫(yī)保拒付情況，減少不合理收費(fèi)，完善日常醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目管理。

3.2 強(qiáng)化科室培訓(xùn)

醫(yī)保拒付情況需采用針對(duì)性培訓(xùn)方式，改變傳統(tǒng)的統(tǒng)籌培訓(xùn)模式，針對(duì)常見醫(yī)保拒付行為開展?？婆嘤?xùn)，并設(shè)定科室醫(yī)保專管員，針對(duì)全院普遍存在的問題進(jìn)行專題講座或發(fā)布相關(guān)文件，針對(duì)多次出現(xiàn)拒付情況的醫(yī)生進(jìn)行單人輔導(dǎo)或約談，提升其對(duì)醫(yī)保政策的重視程度。根據(jù)以往醫(yī)保拒付經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行突擊培訓(xùn)及高峰期前培訓(xùn)。例如，每年暑假期間是學(xué)生、兒童矯正視力的高峰期，視力矯正歸納于矯形治療，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇，需針對(duì)小兒眼科開展相關(guān)培訓(xùn)，避免醫(yī)保拒付;又如在每年農(nóng)歷七月中旬至八月中旬期間，中醫(yī)科開展的三伏貼治療，并非所有貼敷類型均被納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，因此需在農(nóng)歷七月初針對(duì)中醫(yī)科開展關(guān)于貼敷頻次及類型的醫(yī)保報(bào)銷專項(xiàng)培訓(xùn)。