宋桂芳，苗恩君，顧建華，王文禮，王 韻，陳 穎，費(fèi) 健，康 婷

甲狀腺癌是臨床上常見腫瘤疾病，其中分化型甲狀腺癌（DTC）占 80%以上［1］。 DTC 惡性程度較低，臨床治愈率在85%左右，且越早治療，治愈概率越高，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是造成疾病復(fù)發(fā)的重要因素［2］。中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)是多數(shù)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的第一站，但術(shù)前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移漏診率較高，不利于治療方案的擬定［3］。 本研究回顧性分析2017 年11月 ~ 2019 年 11 月 218 例DTC 患者臨床病理特征及超聲影像特征，探討其與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，為臨床上規(guī)范DTC 的治療方案提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析 2017 年 11 月 ~ 2019 年11 月上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院首次就診的218 例DTC患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診為DTC［4］；首次接受甲狀腺手術(shù)；行甲狀腺部分或全切術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)； 術(shù)前接受超聲等檢查；無手術(shù)禁忌證；臨床病理資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位腫瘤或繼發(fā)性甲狀腺腫瘤；頸部手術(shù)史或復(fù)發(fā)性腫瘤；意識(shí)或認(rèn)知障礙、精神病史；術(shù)前6 個(gè)月內(nèi)服用過治療甲狀腺疾病藥物；未接受手術(shù)治療患者；手術(shù)病理證實(shí)為良性病變。

1.2 方法 218 例DTC 患者均接受甲狀腺部分或全切術(shù)，其中單側(cè)腺體及峽部切除96 例，甲狀腺全切122 例。 所有患者在保留喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的情況下行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍包括氣管旁、氣管前以喉前淋巴結(jié)，上限到舌骨平面，下限至胸腺，外限到頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)。

收集患者臨床病理特征，包括性別、年齡、病理類型、腫瘤直徑、腫瘤單/多發(fā)、病灶部位、甲狀腺良性病變、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。 應(yīng)用多普勒彩色超聲診斷儀（LOGIQE8 型，美國GE 公司）檢測腫瘤情況，設(shè)置探頭頻率為9 ~ 12 MHz，記錄癌結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、鈣化、是否突破被膜以及血流分級(jí)等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；對(duì)有顯著差異指標(biāo)采用二元logistic 回歸分析，以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DTC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后隨訪所有DTC 患者經(jīng)病理檢查證實(shí)合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移62 例，轉(zhuǎn)移率為28.44%。所有患者術(shù)后均隨訪7 ~ 24 個(gè)月，術(shù)后并發(fā)聲音嘶啞7 例（占3.67%），術(shù)后3 ~ 5 個(gè)月恢復(fù)正常；并發(fā)甲狀腺功能減退13 例（占5.96%），術(shù)后1 ~ 7 個(gè)月恢復(fù)。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組患者臨床特征比較轉(zhuǎn)移組中腫瘤直徑≥5 mm、多發(fā)病灶、腫瘤位于甲狀腺下極患者比例顯著高于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表 1。

表1 兩組分化型甲狀腺癌患者臨床特征比較［例（%）］

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組患者超聲影像特征比較 轉(zhuǎn)移組中腫瘤邊界不清晰、 腫瘤內(nèi)部鈣化、突破被膜以及血流分級(jí)Ⅱ~ Ⅲ級(jí)患者比例均高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而兩組腫瘤形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部回聲情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 見表 2。

表2 兩組分化型甲狀腺癌患者超聲影像特征比較［例（%）］

2.4 logistic 多因素回歸分析 logistic 回歸分析顯示，DTC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤數(shù)目、 邊界是否清晰、內(nèi)部鈣化、突破被膜以及血流分級(jí)有關(guān)（P < 0.05）；而腫瘤直徑、腫瘤位置則未納入回歸模型（P > 0.05）。 見表 3。

表3 218 例分化型甲狀腺癌患者臨床及超聲特征指標(biāo)的logistic 回歸分析

3 討論

DTC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在較高的漏診率，臨床淋巴結(jié)陰性患者往往在術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故而術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于制定合適的手術(shù)方案具有重要意義［5］。本研究顯示，合并中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移率為28.44%，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，充分體現(xiàn)了早期評(píng)估中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的重要性［6］。

目前， 在臨床上尚無可靠的鑒別DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，而臨床病理特征分析對(duì)于其危險(xiǎn)性判斷尤為重要［7］。 本研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑、數(shù)目以及位置在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移的DTC患者之間存在差異，其中腫瘤多發(fā)是DTC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。腫瘤細(xì)胞可經(jīng)腺體內(nèi)淋巴管轉(zhuǎn)移至其他部位或淋巴結(jié)，多發(fā)病灶患者由于癌結(jié)節(jié)中心較多，導(dǎo)致其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高［8］。 有研究認(rèn)為，病灶大小是腫瘤生物學(xué)進(jìn)展的重要標(biāo)志，癌體積越大，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)越高［9］。 但本研究分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑與 DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性，可能是由于部分具有高侵襲性DTC 患者在發(fā)病初期、病灶較小時(shí)就已發(fā)生局部侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故而腫瘤直徑并不能作為評(píng)價(jià)其侵襲或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

超聲影像是甲狀腺占位性病變檢查的首選方法，能夠顯示病灶形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化以及血流信息等情況，有助于初步判斷病變的良惡性［10］。 本研究分析218 例DTC 患者超聲影像特征發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶邊界不清、內(nèi)部鈣化、突破被膜以及血流分級(jí)高是造成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素；其中邊界不清甚至部分原發(fā)灶呈蟹足樣改變，這可能與腫瘤浸潤生長方式有關(guān)。 邊界不清晰預(yù)示著腫瘤浸潤性較強(qiáng)，病灶侵襲和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高。 腫瘤病灶內(nèi)部鈣化會(huì)影響糖蛋白等因子表達(dá)， 促進(jìn)腫瘤病灶的生長，從而容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［11］。 此外，甲狀腺包膜對(duì)局部淋巴組織具有一定的保護(hù)作用，隨著甲狀腺癌病情的加重，病灶突破被膜，使其不能對(duì)相關(guān)淋巴組織發(fā)揮保護(hù)作用，故而增加病灶向淋巴結(jié)區(qū)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［12］。 本研究也發(fā)現(xiàn)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的DTC 患者原發(fā)灶中血流分級(jí)較高，原發(fā)灶血流狀況對(duì)腫瘤生物學(xué)行為會(huì)產(chǎn)生較大影響，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者會(huì)表現(xiàn)出血流豐富且血管生成活躍的現(xiàn)象，為腫瘤細(xì)胞的生長代謝提供物質(zhì)基礎(chǔ)，腫瘤惡性程度往往較高；另一方面，豐富的血流為腫瘤細(xì)胞的生長和逃逸提供條件，脫落的腫瘤細(xì)胞經(jīng)血管侵襲至淋巴結(jié)、肺臟及骨骼等組織，造成了病灶浸潤和轉(zhuǎn)移。

綜上所述，腫瘤數(shù)目、邊界是否清晰、內(nèi)部鈣化、突破被膜以及血流分級(jí)與DTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，完善臨床病理指標(biāo)及超聲影像檢查對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生擬定合理的手術(shù)方案具有重要意義。 但本研究為回顧性分析，樣本量也較少，部分研究結(jié)果與既往報(bào)道存在差異，尚需擴(kuò)大樣本量深入討論。