陳長亮，于德明，孫紅蘭，李 南，劉慧峰，姜國丹

肛腸疾病在臨床中發(fā)病率較高，在診療中很多患者可能需要手術(shù)治療。疼痛是肛腸疾病手術(shù)后的恢復(fù)過程中主要需要關(guān)注并解決的問題，術(shù)后肛周傷口疼痛不僅可使患者依從性降低， 而且嚴(yán)重者可影響排便情況和術(shù)后傷口恢復(fù)情況。因此，如何能做到有效確切的使肛腸疾病患者術(shù)后做到疼痛減輕甚至無痛在肛腸疾病的術(shù)后恢復(fù)過程中至關(guān)重要?；诟刂苄g(shù)后疼痛的病理基礎(chǔ)的不同，在鎮(zhèn)痛治療中需采取相應(yīng)鎮(zhèn)痛方法以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。 本研究通過對60 例肛腸疾病術(shù)后患者在聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方亞甲藍(lán)注射液和硝酸甘油軟膏后進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果觀察。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019 年5 月 ~ 2020 年2 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院住院行手術(shù)治療的肛腸疾病患者60例，隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各30 例。 其中觀察組男性17 例，女性13 例，年齡25 ~ 60 歲，平均年齡（41.5± 1.2）歲；病程 4d ~ 20 年，平均（5.6 ± 1.2）年；肛瘺患者 5例，肛裂患者5 例，混合痔患者20 例。 對照組男性 18 例，女性 12 例，年齡 23 ~ 63 歲，平均年齡（42.1 ± 1.3）歲；病程 5 d~ 18 年，平均（6.4 ± 2.3）年；肛瘺患者 7 例，肛裂患者 6 例，混合痔患者17 例。 兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式等方面相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，研究對受試者風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)，不涉及患者個(gè)人利益。

入選標(biāo)準(zhǔn)：入組患者符合肛腸相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且需要進(jìn)行手術(shù)治療。 主要疾病包括混合痔、肛裂、肛瘺。 年齡18 ~ 65 歲，無手術(shù)禁忌證。 排除標(biāo)準(zhǔn)：肛門周圍腫瘤患者、對亞甲藍(lán)及硝酸鹽類藥物過敏者、低血壓、體位性低血壓、低血容量癥、心絞痛、心力衰竭、嚴(yán)重肝臟疾病、嚴(yán)重腎臟疾病。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)的麻醉方式均為硬膜外麻醉，根據(jù)患者疾病不同采取相應(yīng)的手術(shù)，肛瘺患者行肛瘺切除術(shù)，肛裂患者行肛裂切除術(shù)， 混合痔患者行混合痔痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)。 手術(shù)結(jié)束后，對照組患者采取復(fù)方亞甲藍(lán)注射液于肛周手術(shù)創(chuàng)面和結(jié)扎線結(jié)根部封閉注射，注射劑量一般為5 ml 左右。 觀察組患者術(shù)畢同樣方式于肛周創(chuàng)面進(jìn)行復(fù)方亞甲藍(lán)注射液封注射， 并且在每次術(shù)后換藥時(shí)于肛周創(chuàng)面涂抹0.2%硝酸甘油軟膏1 cm。兩組患者術(shù)后均行抗炎、止痛及紅光照射等常規(guī)治療。 復(fù)方亞甲藍(lán)注射液：采用1%亞甲藍(lán)2 ml（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H32024827）+1%羅哌卡因 16 ml（AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)：JX20110023）+0.5%地塞米松2 ml （國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020035）組成長效麻醉劑，其中亞甲藍(lán)濃度為 0.1%。 硝酸甘油軟膏：10 g∶20 mg（0.2%）（協(xié)和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100195）

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者術(shù)后疼痛評分、排便困難患者所占比例和尿潴留發(fā)生率。 兩組患者均于術(shù)后1、3、5天進(jìn)行疼痛評分，對疼痛的評價(jià)方法采用全國第7 次肛腸學(xué)術(shù)會議制訂的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)即：0 分， 術(shù)后創(chuàng)面完全不痛，排便、換藥時(shí)亦無疼痛。 2 分，術(shù)后創(chuàng)面基本不痛，排便、換藥時(shí)稍有不適感。 4 分，術(shù)后創(chuàng)面偶感疼痛，排便、換藥時(shí)加重，但能忍受，不需藥物緩解。 6 分，術(shù)后創(chuàng)面時(shí)感疼痛，排便、換藥時(shí)疼痛明顯，需口服非甾體類抗炎藥或其他鎮(zhèn)痛藥可緩解。8分，術(shù)后創(chuàng)面疼痛較重，有明顯痛苦表情，需肌注度冷丁、嗎啡等藥物方能止痛。 排便情況主要記錄患者術(shù)后排便是否受到疼痛影響而導(dǎo)致排便困難， 并記錄排便困難患者的比例。尿潴留情況主要記錄患者術(shù)后排尿是否受到疼痛影響而導(dǎo)致尿潴留發(fā)生，并記錄尿潴留發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分 兩組患者術(shù)后疼痛評分均逐漸下降， 但觀察組患者下降更明顯，兩組患者疼痛評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P < 0.05）。 見表 1。

表1 兩組肛腸疾病患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評分結(jié)果比較（分，）

表1 兩組肛腸疾病患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評分結(jié)果比較（分，）

組別 例數(shù)觀察組 30對照組 30 P 值術(shù)后1d 術(shù)后3 術(shù)后5d 4.32 ± 0.23 3.22 ± 0.34 2.14 ± 0.37 8.01 ± 0.45 6.43 ± 0.35 5.16 ± 0.38< 0.05 < 0.05 < 0.05

2.2 排便困難發(fā)生率比較 觀察組中有2 例患者排便困難，占6.7%。而對照組中有7 例患者排便困難，占18%。兩組患者排便困難發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13.47，P <0.01）。

2.3 尿潴留發(fā)生率比較 觀察組中有1 例患者術(shù)后發(fā)生尿潴留需進(jìn)行導(dǎo)尿治療，占3.3%。 而對照組中有5 例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度尿潴留情況，占16%。 兩組患者的尿潴留發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.65，P < 0.01）。

3 討論

肛腸科常見疾病包括混合痔、肛瘺、肛周膿腫、肛裂等，屬于常見?。?］。 隨著疾病的發(fā)展及病情加重，在常規(guī)治療不能得到很好緩解的情況下，手術(shù)就成為治療肛腸疾病的主要方式［2］。 肛腸疾病術(shù)后并發(fā)癥中疼痛是最常見也是影響較大的。肛周術(shù)后疼痛嚴(yán)重者可影響患者排便及傷口愈合延遲等情況。 因此，在臨床中探索出一種肛腸疾病術(shù)后安全有效的鎮(zhèn)痛的方法，對于患者的術(shù)后康復(fù)具有重要的臨床意義。

肛腸術(shù)后疼痛的病理基礎(chǔ)：（1） 首先是手術(shù)時(shí)局部組織和神經(jīng)損傷后釋放的一些炎癥介質(zhì)［3-4］。 這些致痛因子通過兩方面起到致痛作用， 一是通過神經(jīng)傳人直接引起疼痛，二是可以降低外周疼痛閾值，從而使外周敏感化，更容易引起疼痛感。 肛周的傷口不同于其他外科手術(shù)傷口，在局部疼痛閾值降低情況下，患者術(shù)后的疼痛感會更加劇烈［5］。 （2）其次肛門內(nèi)括約肌痙攣在肛腸疾病術(shù)后疼痛中也起到重要作用。肛周術(shù)后手術(shù)創(chuàng)口刺激和填塞物的壓迫易刺激肛門內(nèi)括約肌而導(dǎo)致其痙攣收縮，使肛管靜息壓升高，從而阻礙了局部的血液循環(huán)，加重缺血缺氧，使疼痛感更加劇烈持久，形成肛門疼痛-括約肌痙攣收縮-疼痛加重的惡性循環(huán)［6］。

長效止痛劑亞甲藍(lán)目前廣泛應(yīng)用于肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛機(jī)制是亞甲藍(lán)能使神經(jīng)纖維脫髓鞘，并且這種損傷具有可逆性，2 周后可產(chǎn)生新生髓鞘［7］。目前常用的亞甲藍(lán)長效止痛劑為復(fù)方亞甲藍(lán)溶液，包括亞甲藍(lán)、羅哌卡因、地塞米松，具有良好的抗炎抗過敏作用，可降低毛細(xì)血管壁的通透性，減輕肛周手術(shù)創(chuàng)面滲出及水腫，緩解疼痛感并可降低創(chuàng)緣水腫的［8］。

硝酸甘油軟膏最初主要用于肛裂所引起的內(nèi)括約肌痙攣，降低肛管靜息壓，使肛管血流增加，改善缺血情況，緩解疼痛的目的［9］。 硝酸甘油軟膏還能擴(kuò)張肛周創(chuàng)面微血管，改善微循環(huán)，增加局部血流，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 因此，在硝酸甘油軟膏松弛內(nèi)括約肌和改善局部血循環(huán)的雙重作用下更有利于肛周術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)。 既往也曾有研究報(bào)道硝酸甘油軟膏可明顯降低混合痔術(shù)后的肛周痙攣性疼痛［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方亞甲藍(lán)注射液和硝酸甘油軟膏在肛腸科術(shù)后鎮(zhèn)痛作用較單用復(fù)方亞甲藍(lán)注射液明顯，術(shù)后1、3、5 d VAS 疼痛評分觀察組均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 由此可見，聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方亞甲藍(lán)注射液和硝酸甘油軟膏在肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于單用復(fù)方亞甲藍(lán)注射液。

綜上，在術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中，需針對肛腸疾病術(shù)后疼痛的病因分別做出針對性的措施才能達(dá)到療效可靠的鎮(zhèn)痛，從而明顯的改善患者肛腸手術(shù)后引起的疼痛，以利于肛周創(chuàng)面的愈合并減少并發(fā)癥的發(fā)生。