包楠迪，王洪葉，武惠韜，韓瀟揚，張 麗

造影劑腎?。–IN）亦即造影劑引起的急性腎損傷（CIAKI），診斷標準為在靜脈給予造影劑后72 h內(nèi)血清肌酐（SCr）比基線水平增加≥25%或絕對值增加≥ 44.2 μmol/ L（0.5 mg/dl）［1］。 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后患者發(fā)生CIN 后其心腎不良事件發(fā)生率及短期和遠期死亡率將升高，而且CIN 與患者住院時間延長及醫(yī)療費用的增加相關(guān)［2］。 目前對預防CIN 保護性藥物的多個相關(guān)臨床研究結(jié)果尚存爭議，因此，探索行之有效的CIN 藥物預防策略，具有十分重要的臨床應用價值［3］。 本研究分析前列地爾對接受擇期PCI 的冠心病患者的CIN 發(fā)生率的影響，進而為其臨床應用提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性選取自2017 年1 月 ~ 2020 年12 月在解放軍總醫(yī)院心血管病醫(yī)學部第八醫(yī)學中心心內(nèi)科接受擇期PCI 術(shù)的冠心病患者702 例。 納入標準：（1）符合冠心病診斷標準的患者，冠心病診斷標準按照中華人民共和國衛(wèi)生部2010 年頒布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》WS319-2010 進行；（2） 有明確 PCI 指征并在住院期間接受擇期 PCI 術(shù)的患者；（3）PCI 術(shù)前及術(shù)后接受 0.9%生理鹽水水化治療的患者 ［于術(shù)前6 h 至術(shù)后12 h給予0.9%氯化鈉溶液以1 ml/kg·h 速度進行靜脈滴注水化，對于左室射血分數(shù)（LVEF） ＜45%或心功能不全的患者以 0.5 ml/（kg·h）速度進行水化］。 排除標準：（1）因ST 段抬高性心肌梗死接受急診PCI 的患者；（2） 術(shù)前 7 天內(nèi)曾使用造影劑的患者；（3）對前列地爾或造影劑過敏的患者。

1.2 方法 所有患者均使用低滲非離子型造影劑碘佛醇。 前列地爾使用方案：于術(shù)前1 d 至術(shù)后3 d予前列地爾注射液（西安立邦制藥有限公司，國藥準字 H20103101）10 μg+生理鹽水 100 ml 靜脈滴注，1 日1 次，應用時間視情況可適當延長。 收集入組研究患者的性別，年齡，吸煙史及入院后臨床資料，并在入院當天以及使用造影劑后72 h 內(nèi)，兩次收集患者血樣以測量SCr 濃度。 主要終點事件為CIN，將所納入患者分為CIN 組及非CIN 組。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，對于同時滿足正態(tài)性檢驗及方差齊性的計量資料使用（）表示，采用獨立 t 檢驗；對于不同時滿足以上兩種檢驗的資料使用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。以P = 0.05 為檢驗水平，分類變量采用卡方檢驗，其余變量采用Wilcoxon 秩和檢驗，對CIN 組及非CIN 組的臨床數(shù)據(jù)進行差異性檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 納入研究患者702 例，其中男性508 例，女性194 例；年齡中位數(shù)為62 歲，年齡 < 54 歲的 176 例（25%），年齡 > 70 歲的人群176 例（25%）。 CIN 組及非 CIN 組兩組間臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），見表1。

表1 入組702 例冠心病患者基本臨床資料比較［例（%），M（IQR）］

2.2 多變量logistic 回歸模型建立 選取9 個變量建立多因素邏輯回歸模型， 冠狀動脈支架植入數(shù)、收縮壓為CIN 的危險因素，男性及使用前列地爾為CIN 的保護因素。 見表 2。

表2 702 例冠心病患者多因素logistic 回歸分析

2.3 前列地爾及ACEI/ARB 類藥物的交互作用后多變量邏輯回歸模型的建立 在上述模型的基礎(chǔ)上， 進一步納入了前列地爾及ACEI/ARB 類藥物的交互作用的數(shù)據(jù)，并建立多變量邏輯回歸模型（表3），前列地爾及ACEI/ARB 類藥物的交互圖顯示，使用前列地爾可降低CIN 發(fā)生率；此外，無論使用前列地爾與否，使用ACEI 類藥物會提高CIN 發(fā)生率，而使用ARB 類藥物可以降低CIN 發(fā)生率。

表3 加入前列地爾及ACEI/ARB 類藥物交互作用后多因素logistic 回歸分析

3 討論

CIN 的病理生理機制目前尚不確定，可能與內(nèi)皮素介導的血管收縮、腎臟缺血、炎癥反應、氧化應激以及造影劑對腎小管細胞的直接毒性作用相關(guān)［4］；另外，在使用造影劑時腎臟前列腺素的分泌不足也可能是導致CIN 的主要原因之一。

前列地爾的主要成分前列腺素E1（PGE1）具有比一氧化氮更強的血管擴張作用， 可以擴張腎血管，增加腎血流量，抑制血小板聚集，防止腎微血管血栓形成，降低血液粘稠度，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，維持腎臟灌注并減少尿蛋白合成。 針對CIN 的病理生理學機制， 前列地爾對腎臟的保護作用可解釋為：（1）造影劑進入腎臟后導致腎血管收縮、前列腺素和一氧化氮分泌失衡、內(nèi)皮素分泌增加，從而引發(fā)腎髓質(zhì)缺血缺氧［5］；而PGE1 可以抑制內(nèi)皮素的轉(zhuǎn)錄， 且比一氧化氮具有更強的血管舒張作用，可以有效改善腎臟灌注。 （2）碘造影劑進入腎小管上皮細胞后可造成線粒體破壞，引發(fā)細胞毒作用及細胞能量代謝異常；PGE1 可以拮抗造影劑對腎小管上皮細胞的毒性作用［6］。 （3）PGE1 可降低患者炎癥因子（包括高敏C 反應蛋白、腫瘤壞死因子α 和白介素 6）的表達，對腎臟起到保護作用［7］。

相關(guān)研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活過程中，腎血管收縮導致腎髓質(zhì)缺血以及活性氧介導的對腎小管的毒性作用均可導致CIN 的發(fā)生。ARB 類藥物對RAAS 的激活具有抑制作用，可以通過抑制血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生減輕腎臟血管收縮； 也可以通過增加一氧化氮的合成，改善腎髓質(zhì)的灌注以預防腎髓質(zhì)缺氧。 進而降低CIN的風險［8］。 而 ACEI 類藥物可影響血管緊張素Ⅱ刺激轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）生成的過程，進而引發(fā)腎近端小管細胞壞死，增加CIN 的發(fā)生風險［9］。一項近期的薈萃分析結(jié)果表明，ACEI 及ARB 類藥物均會增加接受冠脈造影或PCI 的冠心病患者CIN發(fā)生率，但對中國患者CIN 的發(fā)生率的影響未體現(xiàn)出統(tǒng)計學意義［10］。因此，目前尚不明確 ACEI/ARB 類藥物和CIN 發(fā)生率之間的明確關(guān)聯(lián)。

本研究存在以下局限性：（1） 僅回顧性分析單中心臨床數(shù)據(jù)，不是前瞻性RCT 研究。（2）僅收集了有限的基線數(shù)據(jù)及臨床數(shù)據(jù)。 （3）樣本量有限。 因此，前列地爾對接受PCI 患者CIN 的預防作用需要通過更大樣本的前瞻雙盲多中心研究來證實。

綜上所述，冠心病患者PCI 術(shù)前及術(shù)后使用前列地爾可能會對CIN 的發(fā)生起到有益的預防作用，可能與前列地爾的腎血管擴張和抗炎作用相關(guān)。