張銀平，劉燕武，黃桂玲

(1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 骨科中心，湖北 武漢 430071；2.武漢理工大學(xué) 安全科學(xué)與應(yīng)急管理學(xué)院，湖北 武漢 430070)

日間手術(shù)是指需要住院進(jìn)行手術(shù)的患者在入院當(dāng)天完成手術(shù)及相關(guān)治療并出院的住院模式[1]。日間手術(shù)的概念最早由英國(guó)小兒外科醫(yī)生Nicoll提出，20世紀(jì)50年代在歐美國(guó)家開(kāi)始得到重視，并在20世紀(jì)80年代得到迅猛發(fā)展，現(xiàn)在日間手術(shù)已經(jīng)成為歐美國(guó)家主流的手術(shù)模式。日間手術(shù)可以縮短手術(shù)等待時(shí)間和住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高病床周轉(zhuǎn)率，節(jié)省醫(yī)療資源和成本，成為擇期手術(shù)的重要組成部分[2]。當(dāng)前我國(guó)正處于醫(yī)改的關(guān)鍵時(shí)期，合理開(kāi)展日間手術(shù)有利于滿足患者的醫(yī)療需求，提高全社會(huì)醫(yī)療資源的利用率，對(duì)整體上解決我國(guó)當(dāng)前面臨的“看病難、看病貴”問(wèn)題有著重要的作用。然而，開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般要求配有比傳統(tǒng)大醫(yī)院更精細(xì)的術(shù)前評(píng)估流程、更先進(jìn)的手術(shù)室設(shè)備和條件、更專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、更科學(xué)的就醫(yī)流程、更完備的術(shù)后隨訪系統(tǒng)。因此，自2005年上海首次引入日間手術(shù)以來(lái)，日間手術(shù)在我國(guó)推廣緩慢。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提出要在2020前使我國(guó)日間手術(shù)的總體比例達(dá)到30%左右[3]。根據(jù)日間手術(shù)模式成熟的歐美國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，骨科日間手術(shù)是所有日間手術(shù)中占比最高的種類(lèi)[4]。目前，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院骨科病床少，患者多，“住院難、周期長(zhǎng)、手術(shù)遲、手術(shù)貴”等矛盾突出，推廣骨科日間手術(shù)具有現(xiàn)實(shí)性和必要性[5]。與骨科日間手術(shù)臨床實(shí)踐發(fā)展不充分相一致，目前關(guān)于骨科日間手術(shù)理論研究也處于探索階段，已有研究主要集中在骨科日間手術(shù)的實(shí)施條件[6-7]、管理模式績(jī)效[8-10]和手術(shù)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[11-12]3個(gè)方面。但部分研究是定性的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，或僅使用簡(jiǎn)單的描述性統(tǒng)計(jì)方法，缺乏運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行深度分析的研究。

日間手術(shù)的開(kāi)展對(duì)整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、藥劑師、護(hù)理人員等提出了更高的責(zé)任要求與醫(yī)療要求，這就要求采取有效的日間手術(shù)管理模式控制更大可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般通過(guò)日間手術(shù)中心模式組建日間手術(shù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來(lái)開(kāi)展日間手術(shù)，但是我國(guó)因醫(yī)療發(fā)展水平、醫(yī)療體制不同，目前各個(gè)醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況分別嘗試集中、分散、集中與分散并行等幾種管理模式，并在實(shí)踐中不斷完善各自的管理模式[13]。學(xué)習(xí)曲線代表實(shí)踐者通過(guò)學(xué)習(xí)與經(jīng)驗(yàn)的積累不斷改進(jìn)工作效率的過(guò)程[14]。學(xué)習(xí)曲線在研究醫(yī)療技術(shù)發(fā)展規(guī)律和提高醫(yī)療技術(shù)水平等方面有著廣泛的應(yīng)用[15]。目前各個(gè)醫(yī)院的日間手術(shù)管理模式還在不斷實(shí)踐與改進(jìn)中，通過(guò)對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)日間手術(shù)管理流程學(xué)習(xí)曲線的研究，可以更有效地發(fā)現(xiàn)管理流程中有待改進(jìn)的地方，從而提升日間手術(shù)的治療質(zhì)量和醫(yī)療安全，加速日間手術(shù)的推廣。

2017年11月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和人社部確定了129家三級(jí)醫(yī)院作為日間手術(shù)試點(diǎn)醫(yī)院，武漢大學(xué)中南醫(yī)院是試點(diǎn)醫(yī)院之一，其中骨科中心是試點(diǎn)科室。為了有效推進(jìn)骨科日間手術(shù)的發(fā)展，骨科中心從2018年4月推行日間手術(shù)，通過(guò)建立日間手術(shù)病房，參考其他醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用業(yè)務(wù)流程再造理論[16]，制定骨科日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程，并將這套醫(yī)護(hù)一體化管理流程運(yùn)用于骨科日間手術(shù)中。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行，這種管理模式趨于成熟，有必要對(duì)這套日間手術(shù)管理模式運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。因此，筆者基于2018年4月1日至2019年8月30日評(píng)估可以實(shí)施日間手術(shù)的405名患者的臨床資料，探索醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在實(shí)施一體化流程管理過(guò)程中的學(xué)習(xí)曲線規(guī)律，分析影響骨科日間手術(shù)中途退出的影響因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為全面推進(jìn)骨科日間手術(shù)做準(zhǔn)備。結(jié)合骨科中心的實(shí)際情況，將骨科日間手術(shù)定義為：在2日(48 h)內(nèi)出院完成的手術(shù)或操作。

1 資料與方法

1.1 基本資料信息

選取2018年4月1日至2019年8月30日骨科中心收治的405例日間手術(shù)患者。其中，男性220例，女性185例；平均年齡40.43歲；創(chuàng)傷與顯微骨科收治患者279例，脊柱與骨腫瘤科收治患者92例，關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科收治患者34例。

1.2 骨科日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程

(1)醫(yī)護(hù)一體化管理流程的保障條件。根據(jù)人民衛(wèi)生出版社《日間手術(shù)》的推薦術(shù)種，結(jié)合我院實(shí)際情況，骨科中心3個(gè)科室開(kāi)始有序開(kāi)展日間手術(shù)，將10種手術(shù)納入日間手術(shù)管理的示范單元。我院日間手術(shù)術(shù)種已在醫(yī)保局備案，不受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的限制，在HIS系統(tǒng)創(chuàng)建了“日間病房”管理模塊，簡(jiǎn)化了部分病歷，與醫(yī)技科室、麻醉手術(shù)科合力打通了日間手術(shù)患者的綠色通道。為了鼓勵(lì)各科室積極開(kāi)展日間手術(shù)，醫(yī)院將日間手術(shù)開(kāi)展情況作為2018—2020年改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的重要考核指標(biāo)。為了推動(dòng)我院日間手術(shù)工作的開(kāi)展，醫(yī)務(wù)處為進(jìn)入日間手術(shù)管理的臨床科室制作了日間手術(shù)管理用章，標(biāo)示于檢查申請(qǐng)單上。醫(yī)技科室可開(kāi)通優(yōu)先就診通道，安排日間手術(shù)的患者在急診患者之后、平診患者之前就診。這些措施和制度為有效實(shí)施日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程提供了有力的保障。

(2)醫(yī)護(hù)一體化流程管理的具體內(nèi)容。綜合借鑒四川華西模式、上海申康模式、北京同仁模式等日間手術(shù)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)制定骨科中心日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程。對(duì)管理流程中門(mén)診就診、預(yù)約及辦理入院、術(shù)前宣教、麻醉評(píng)估、術(shù)前檢查、日間手術(shù)、術(shù)后復(fù)蘇觀察、出院評(píng)估、出院及出院后隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)都制定了確實(shí)可行的子流程。為有效實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理流程，骨科中心組建了固定醫(yī)生、固定麻醉師、固定護(hù)士和固定隨訪醫(yī)護(hù)人員的“四固定”團(tuán)隊(duì)，保證患者在就診治療過(guò)程中的每個(gè)步驟均能找到責(zé)任人，以實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)快速康復(fù)為主旨、高效運(yùn)轉(zhuǎn)為中心的目的。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率(%)表示，各分類(lèi)變量對(duì)日間手術(shù)成功與否的影響采用卡方檢驗(yàn)，日間手術(shù)是否成功多因素分析采用后向步進(jìn)(條件)logistic回歸，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果與討論

2.1 日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程學(xué)習(xí)曲線特征

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)，按月統(tǒng)計(jì)2018年4月1日至2019年8月30日實(shí)施日間手術(shù)的患者和中途退出患者，如圖1所示。

從圖1可以看出：自2018年4月1日開(kāi)展骨科日間手術(shù)以來(lái)，4月份只有1名入院評(píng)估可以實(shí)施日間手術(shù)的患者，最后中途退出；2018年5月沒(méi)有實(shí)施日間手術(shù)的患者，也沒(méi)有中途退出的患者；2018年6月只有1名入院評(píng)估可以實(shí)施日間手術(shù)的患者，最后中途退出；2018年7月共有13名入院評(píng)估可以實(shí)施日間手術(shù)的患者，7人成功實(shí)施日間手術(shù)，另外6人中途退出；從2018年8月起，每個(gè)月入院評(píng)估可以實(shí)施日間手術(shù)患者的成功率開(kāi)始明顯提高。

圖1 每月成功實(shí)施日間手術(shù)患者與中途退出患者統(tǒng)計(jì)

2018年7月至2019年8月相鄰各月之間日間手術(shù)成功率的成對(duì)比較卡方檢驗(yàn)結(jié)果如表1所示，骨科日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程學(xué)習(xí)曲線如圖2所示。綜合表1和圖2可以觀察出骨科日間手術(shù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施一體化管理流程的學(xué)習(xí)曲線特征：自2018年4月1日開(kāi)展骨科日間手術(shù)以來(lái)，4月份、6月份各有1名患者初步評(píng)估可以進(jìn)行日間手術(shù)，但最終都中途退出；2018年7月初步評(píng)估可進(jìn)行日間手術(shù)的患者多起來(lái)，但是中途退出的患者較多，實(shí)施日間手術(shù)的成功率較低，其與2018年8月實(shí)施日間手術(shù)成功率在統(tǒng)計(jì)上有顯著差異(P<0.05)；2018年8月至2019年8月相鄰各月之間實(shí)施日間手術(shù)成功率在統(tǒng)計(jì)上無(wú)顯著差異(P>0.05)。因此，可以認(rèn)為2018年4月至7月是骨科日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程的學(xué)習(xí)階段，從2018年8月開(kāi)始進(jìn)入成熟階段。同時(shí)，2018年4—6月初步評(píng)估可以進(jìn)行日間手術(shù)的患者很少，而且最終都中途退出，表明這3個(gè)月主要是日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程和管理流程的階段，是日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)各成員訓(xùn)練磨合期。總結(jié)這一階段的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)將有助于加速日間手術(shù)推廣到其他術(shù)種的學(xué)習(xí)過(guò)程。

表1 2018年7月至2019年8月相鄰各月日間手術(shù)成功率的成對(duì)比較卡方檢驗(yàn)結(jié)果

圖2 骨科日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程學(xué)習(xí)曲線

然而，在骨科日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程運(yùn)行成熟期，雖然日間手術(shù)成功率(退出率)在統(tǒng)計(jì)上沒(méi)有顯著差異，但是退出率仍然偏高且具有一定的波動(dòng)性。這表明當(dāng)前醫(yī)護(hù)一體化管理流程仍然存在改進(jìn)空間，需要深入探索影響日間手術(shù)成功率的相關(guān)因素。通過(guò)確定顯著影響日間手術(shù)成功率的相關(guān)因素，可以進(jìn)一步優(yōu)化骨科日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程，降低日間手術(shù)退出率及其波動(dòng)率。

2.2 日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程的單因素影響分析

根據(jù)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)提供的骨科日間手術(shù)患者信息，探討患者性別、患者來(lái)源、患者年齡、醫(yī)療付款方式、手術(shù)級(jí)別、麻醉方式、出院科室等因素對(duì)骨科日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程實(shí)施成功率的影響。各分類(lèi)變量的賦值方法及卡方檢驗(yàn)結(jié)果如表2所示。

表2 各分類(lèi)變量的賦值方法及卡方檢驗(yàn)結(jié)果

從表2可以看出：患者性別、醫(yī)療付款方式、患者來(lái)源、出院科室4個(gè)因素對(duì)日間手術(shù)成功率在統(tǒng)計(jì)上無(wú)顯著影響(P>0.05)；麻醉方式、手術(shù)級(jí)別、患者年齡3個(gè)因素對(duì)日間手術(shù)成功率在統(tǒng)計(jì)上有顯著影響(P<0.05)，這3個(gè)因素對(duì)日間手術(shù)成功率影響的進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表3所示，3個(gè)因素各組之間成對(duì)比較結(jié)果如表4～表6所示。

表3 麻醉方式、手術(shù)級(jí)別、患者年齡3個(gè)因素與患者標(biāo)識(shí)交叉表

表4 麻醉方式與日間手術(shù)成功率成對(duì)比較卡方檢驗(yàn)結(jié)果

表5 手術(shù)級(jí)別與日間手術(shù)成功率成對(duì)比較卡方檢驗(yàn)結(jié)果

表6 患者年齡與日間手術(shù)成功率成對(duì)比較卡方檢驗(yàn)結(jié)果

從麻醉方式看，實(shí)施全身麻醉、局部麻醉和聯(lián)合麻醉的骨科日間手術(shù)成功率分別為77.5%、91.4%和85.6%。這表明實(shí)施局部麻醉的患者日間手術(shù)成功率最高，聯(lián)合麻醉次之，全身麻醉最低。因此，為提高骨科患者日間手術(shù)成功率，在患者病情允許的情況下，宜優(yōu)先考慮局部麻醉。

從手術(shù)級(jí)別看，骨科患者實(shí)施日間手術(shù)成功率隨著手術(shù)級(jí)別的提高而降低，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)手術(shù)患者實(shí)施日間手術(shù)成功率分別為95.2%、89.5%、75.9%和33.3%，四級(jí)手術(shù)患者實(shí)施日間手術(shù)的成功率尤其低。因此，為提高患者實(shí)施日間手術(shù)的成功率，宜主要考慮一級(jí)和二級(jí)手術(shù)患者，適當(dāng)考慮條件比較合適的三級(jí)手術(shù)患者，盡量避免考慮四級(jí)手術(shù)患者。

從患者年齡看，0～17歲、18～40歲和41～65歲3個(gè)年齡段的骨科患者實(shí)施日間手術(shù)成功率分別為87.0%、89.0%和83.7%，差別在統(tǒng)計(jì)上不顯著，但是66歲及以上年齡段患者實(shí)施日間手術(shù)成功率僅為70.6%，與其他3個(gè)年齡段的日間手術(shù)成功率在統(tǒng)計(jì)上有顯著的差異。因此，為提高患者日間手術(shù)實(shí)施成功率，一般不應(yīng)該考慮對(duì)66歲及以上年齡的患者實(shí)施日間手術(shù)。

2.3 骨科日間手術(shù)成功與否的logistic回歸

日間手術(shù)是否成功實(shí)施是一個(gè)二分類(lèi)變量，研究日間手術(shù)成功與否的影響因素適合用二元logistic回歸。將患者性別、患者年齡、患者來(lái)源、醫(yī)療付費(fèi)方式、手術(shù)級(jí)別、麻醉方式、出院科室、手術(shù)費(fèi)用等作為自變量，研究這8個(gè)因素對(duì)骨科日間手術(shù)成功與否的影響。其中，患者年齡為患者實(shí)際年齡，手術(shù)費(fèi)用以千元為單位。由于手術(shù)級(jí)別、患者來(lái)源、出院科室、麻醉方式、醫(yī)療付費(fèi)方式5個(gè)變量是多分類(lèi)變量，在進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸時(shí)需要編碼。在自變量有m種多分類(lèi)的情況下，需要設(shè)立m-1個(gè)虛擬變量，以表達(dá)這些類(lèi)型與參照類(lèi)(m-1個(gè)虛擬變量的編碼都為0)的差異。例如手術(shù)級(jí)別分一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)4個(gè)類(lèi)別，需要3個(gè)虛擬變量，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)的編碼分別為(1,0,0)、(0,1,0)、(0,0,1)、(0,0,0)，其中四級(jí)為參照類(lèi)。再如麻醉方式分全身麻醉、局部麻醉、聯(lián)合麻醉3個(gè)類(lèi)別，需要2個(gè)虛擬變量，全身麻醉、局部麻醉、聯(lián)合麻醉的編碼分別為(0,0)、(1,0)、(0、1)，其中全身麻醉為參照類(lèi)。

采用向后步進(jìn)(條件)法進(jìn)行二元logistic回歸，回歸結(jié)果如表7所示。由表7可以看出，患者年齡、手術(shù)級(jí)別、麻醉方式、手術(shù)費(fèi)用4個(gè)因素對(duì)骨科日間手術(shù)成功與否在統(tǒng)計(jì)上具有顯著影響。其中，患者年齡每增加1歲，日間手術(shù)的發(fā)生比是原來(lái)的0.974；手術(shù)級(jí)別為一級(jí)的日間手術(shù)發(fā)生比是四級(jí)日間手術(shù)發(fā)生比的14.189倍，手術(shù)級(jí)別為二級(jí)的日間手術(shù)發(fā)生比是四級(jí)日間手術(shù)發(fā)生比的6.483倍，手術(shù)級(jí)別為三級(jí)的日間手術(shù)發(fā)生比是四級(jí)日間手術(shù)發(fā)生比的2.325倍；實(shí)施局部麻醉的日間手術(shù)發(fā)生比是實(shí)施全身麻醉的日間手術(shù)發(fā)生比的3.163倍，實(shí)施聯(lián)合麻醉的日間手術(shù)發(fā)生比是實(shí)施全身麻醉的日間手術(shù)發(fā)生比的1.790倍；手術(shù)費(fèi)用每增加1 000元，日間手術(shù)的發(fā)生比是原來(lái)的0.723。一般說(shuō)來(lái)，手術(shù)費(fèi)用越高，手術(shù)的復(fù)雜程度和難度越高，日間手術(shù)實(shí)施的成功率會(huì)降低?？傊?，logistic回歸結(jié)果不僅驗(yàn)證了單因素分析的結(jié)論，還對(duì)每一種因素對(duì)日間手術(shù)實(shí)施成功率的影響程度給出了定量結(jié)論。

表7 logistic回歸結(jié)果

3 結(jié)論

(1)骨科中心日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程的學(xué)習(xí)階段大約為4個(gè)月的時(shí)間，自2018年8月進(jìn)入成熟期；單因素卡方分析表明，影響骨科中心日間手術(shù)成功率的主要因素有患者年齡、手術(shù)級(jí)別、麻醉方式3個(gè)因素；logistic回歸進(jìn)一步驗(yàn)證了單因素卡方檢驗(yàn)的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)患者年齡、手術(shù)級(jí)別、麻醉方式和手術(shù)費(fèi)用等因素對(duì)骨科日間手術(shù)成功與否具有顯著的影響，并給出了這些因素對(duì)日間手術(shù)發(fā)生比影響的定量結(jié)論。

(2)從這些統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以得到改進(jìn)骨科日間手術(shù)成功率的基本建議：一是原則上66歲及以上的老年患者不宜實(shí)施日間手術(shù)；二是三級(jí)、四級(jí)手術(shù)患者，特別是四級(jí)手術(shù)患者，不宜實(shí)施日間手術(shù)；三是在患者病情允許的前提下，實(shí)施局部麻醉有助于提高日間手術(shù)成功率；四是手術(shù)費(fèi)用可以作為判斷日間手術(shù)成功率的一個(gè)重要指標(biāo)，預(yù)估患者的手術(shù)費(fèi)用可以作為評(píng)估患者是否適合日間手術(shù)的一個(gè)依據(jù)。

(3)由于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)所提供信息的有限性，還存在一些重要的影響因素沒(méi)有考慮到。比如患者受教育程度、婚姻狀況、家庭成員情況、患者居住地所在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平等因素都會(huì)對(duì)日間手術(shù)成功率產(chǎn)生影響。未來(lái)可考慮進(jìn)一步系統(tǒng)識(shí)別這些影響因素，完善日間手術(shù)患者基本情況登記表，并基于這些新的數(shù)據(jù)更深入地研究骨科日間手術(shù)醫(yī)護(hù)一體化管理流程學(xué)習(xí)曲線的影響因素。