陳川，何仕浩

河源市源城區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東河源517000

咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）也被稱為反流性咽喉炎，是近年來才被臨床醫(yī)師廣泛認知的疾病，在既往的臨床研究中多被誤診為慢性咽喉炎，繼而導(dǎo)致患者的臨床癥狀難以得到有效的緩解，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量［1］。阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）屬于一種慢性睡眠呼吸疾病，患者主要以夜間睡覺過程中反復(fù)出現(xiàn)打鼾、低通氣和呼吸暫停的癥狀，長此以往容易誘發(fā)高碳酸血癥、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、記憶力下降、嗜睡和疲勞等癥狀，更會增加患者心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險［2］。然而伴隨臨床研究的深入，很多專家學(xué)者發(fā)現(xiàn)LPR和OSA之間關(guān)系密切，并且手術(shù)治療是目前改善其癥狀，控制其病情發(fā)展的常見措施［3］。對此，本研究選取56例OSA伴LPR患者進行研究，觀察手術(shù)治療的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究選取OSA伴LPR患者56例，病例采集時間在2017年6月—2019年12月。其中男性患者35例、女性患者21例。年齡35～59歲，平均（42.33±4.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.7～25.3 kg/m2，平均（23.11±0.54）kg/m2。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合2018版《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南》［4］中關(guān)于OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)和2015版《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識》［5］中關(guān)于LRP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即手術(shù)治療前反流癥狀指數(shù)量表（reflux symptom index，RSI）評分在13分以上，反流體征量表（reflux finding score，RFS）在7分以上，經(jīng)24 h MII?pH檢測儀檢測其咽喉食管pH值<4，24 h咽喉反流事件在3次以上，或24 h內(nèi)咽喉反流面積指數(shù)在6.3以上即可確診；（2）所有患者均符合手術(shù)治療指征；（3）患者凝血功能癥狀，無手術(shù)治療禁忌癥；（4）本項研究的開展均在患者知情前提下進行，已簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）患者近期患有咽喉或肺部感染癥狀；（2）患者患有呼吸道過敏性疾病；（3）患者伴有食管狹窄、食道腫瘤或消化系統(tǒng)疾??；（4）患者存在明顯的精神障礙或意識障礙；（5）患者臨床資料不完整。

1.2 方法

所有患者均給予手術(shù)治療，采用低溫離子輔助下改良懸雍垂腭咽形成術(shù)（M?CAUP）進行治療，具體操作步驟如下：所有患者均采用氣管內(nèi)全麻的方式，取肩高頭低位，放置Davis開口器，充分暴露混著的扁桃體區(qū)域。選用美國杰西低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)Evac70刀頭，左手持鼻組織鉗將軟腭向90°方向托起，根據(jù)軟腭及懸雍垂下垂程度V型部分切除懸雍垂，切除的厚度控制在0.4～0.6 mm。對于其中存在創(chuàng)面滲血的患者采用低溫等離子雙極發(fā)生器進行凝固，縫合邊緣區(qū)域，保障患者術(shù)后止血徹底，待其清醒后方可離開手術(shù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

收集56例患者臨床相關(guān)癥狀和相關(guān)體征發(fā)生情況。分別于患者手術(shù)前后采用全夜多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測其睡眠過程中呼吸暫停（apnea hypopnea index，AHI）和血氧飽和度（oxygen saturation，簡稱SaO2），比較患者手術(shù)前和手術(shù)后3個月兩項指標(biāo)間的差異［7］。同時根據(jù)AHI的改善情況評價患者的治療效果：若患者手術(shù)后AHI不足5次/h則表示痊愈；若患者手術(shù)后AHI在5～20次/h，但與手術(shù)前相比降低幅度在50%以上表示顯效；若患者手術(shù)后僅降低幅度在50%以上表示有效；除上述3種情況外即表示無效，以前三者相加表示總有效率，統(tǒng)計患者治療總有效率。與此同時，分別于患者手術(shù)前和手術(shù)后3個月采用RSI和RFS監(jiān)測患者的反流情況［8］，其中RSI量表共計9項癥狀，具體包括聲嘶、清嗓、痰多或涕后流、吞咽困難、飯后躺下時咳嗽、呼吸困難或窒息發(fā)作、慢性咳嗽、咽異物感和反酸燒心，每項內(nèi)容均采用0～5分六級評分法，總評分范圍在0～45分，分值越高表示患者的反流情況越嚴(yán)重；而RFS量表則須由一名資歷深厚且熟練掌握評分方法的醫(yī)生配合患者的喉鏡檢查結(jié)果進行判斷，共計8項內(nèi)容，具體包括假聲帶溝、喉室消失、紅斑/充血、聲帶水腫、彌漫性喉水腫、后連合增生、肉芽腫和喉內(nèi)粘稠粘液附著，每項內(nèi)容均采用0～4分五級評分法，總評分范圍在0～32分，分值越高表示患者的癥狀越嚴(yán)重，對比患者手術(shù)前后的評分差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)資料采用百分率（%）表示，行卡方檢驗；計量資料用±s表示，組內(nèi)比較采用配對樣t檢驗，多項數(shù)據(jù)間的比較行方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 56例患者術(shù)前相關(guān)反流癥狀發(fā)生情況

56例患者中聲嘶8.93%、清嗓10.71%、痰多或涕后流14.29%、吞咽困難7.14%、飯后躺下時咳嗽12.5%、呼吸困難或窒息發(fā)作8.93%、慢性咳嗽17.86%、咽異物感12.5%、反酸燒心7.14%。見表1。

表1 56例患者相關(guān)反流癥狀發(fā)生情況Tab.1 Incidence of reflux symptoms in 56 patients

2.2 56例患者術(shù)前相關(guān)反流體征發(fā)生情況

56例患者中假聲帶溝16.07%、喉室消失16.07%、喉水腫21.43%、紅斑或充血17.86%、肉芽腫8.93%、后聯(lián)合增生10.71%、聲帶水腫8.93%。見表2。

表2 56例患者術(shù)前相關(guān)反流體征發(fā)生情況Tab.2 Incidence of preoperative reflux signs in 56 patients

2.3 患者手術(shù)前后PSG監(jiān)測情況

患者手術(shù)前和手術(shù)后AHI和SaO2水平對比存在明顯差異（P<0.05）。見表3。

表3 患者手術(shù)前后PSG監(jiān)測情況［±s］Tab.3 PSG monitoring results of patients before and after surgery［±s］

表3 患者手術(shù)前后PSG監(jiān)測情況［±s］Tab.3 PSG monitoring results of patients before and after surgery［±s］

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2.4 患者治療效果

56例患者中治愈患者數(shù)25例、占比44.64%（25/56），顯效患者數(shù)19例、占比33.93%（19/56），有效患者數(shù)8例，占比14.29%（8/56），無效患者數(shù)4例、占比7.14%（4/56），總有效率92.86%（52/56）。

2.5 患者手術(shù)前后RSI量表評分情況

患者手術(shù)前和手術(shù)后RIS量表各項評分對比均在顯著差異（P<0.05）。見表4。

表4 患者手術(shù)前后RIS量表評分情況［±s，分］Tab.4 RIS scores of patients before and after surgery［±s，points］

表4 患者手術(shù)前后RIS量表評分情況［±s，分］Tab.4 RIS scores of patients before and after surgery［±s，points］

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2.6 患者手術(shù)前后RFS量表評分情況

患者手術(shù)前和手術(shù)后肉芽腫評分和后聯(lián)合增生評分對比無明顯區(qū)別（P>0.05），但其余幾項指標(biāo)對比均存在顯著差異（P<0.05）。見表5。

表5 患者手術(shù)前后RFS量表評分情況［±s，分］Tab.5 RFS scores of patients before and after surgery［±s，points］

表5 患者手術(shù)前后RFS量表評分情況［±s，分］Tab.5 RFS scores of patients before and after surgery［±s，points］

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3 討論

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)［9］，OSA癥狀的存在會直接造成患者呼吸力度的增加，進而增大患者胸腔內(nèi)部負壓，使患者反流癥狀加重，后部組織的增生、水腫以及嚴(yán)重反應(yīng)癥狀也隨之加重；同時炎癥反應(yīng)因子水平的升高會直接造成患者肌纖維類型的改變，導(dǎo)致患者氣道的反應(yīng)性和管徑大小也會受到影響，間接有加重OSA患者呼吸氣流的不穩(wěn)定性，促進OSA病情的發(fā)展和上氣道狹窄癥狀的出現(xiàn)。也正因如此，有專家學(xué)者推測治療其中的一種疾病勢必會另一種疾病也產(chǎn)生影響，故而治療方案的選擇尤為重要［10］。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，56例患者經(jīng)手術(shù)治療后不僅其術(shù)后的AHI和SaO2水平得到有效改善，患者治療的總有效率更高達92.86%，由此表明，手術(shù)治療對改善患者的臨床癥狀有重要意義。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，M?CAUP手術(shù)治療的方式可以有效擴大患者咽腔的前后徑和左右徑，在一定程度上有助于減少患者在睡眠期間呼吸道的阻力，促使患者食管腔和胸腔內(nèi)的負壓降低，進而改善患者的反流癥狀，減輕可以因LPR引發(fā)的相關(guān)炎癥反應(yīng)［11］。另外患者手術(shù)后RIS量表和RFS量表評分較手術(shù)治療前相比均有明顯改善（P<0.05），進一步證實手術(shù)治療改善患者反流癥狀方面具有顯著的功效，此觀點與齊智偉［12］等研究結(jié)果一致。但本研究還發(fā)現(xiàn)，RFS量表中患者手術(shù)前后肉芽腫評分和后聯(lián)合增生評分無明顯區(qū)別（P>0.05），由此表明，這兩種癥狀在手術(shù)治療后短時間內(nèi)無法有效緩解，仍待進一步的隨訪觀察。

綜上所述，對OSA伴LPR患者而言，手術(shù)治療的方式有效緩解患者氣道梗阻狹窄的癥狀，可以在降低患者AHI水平的同時提高患者的血氧飽和度，進而有效改善患者的反流癥狀，減輕患者咽喉部的炎癥癥狀和水腫癥狀，臨床治療效果顯著。