羅艷萍,李運福
東莞市橋頭醫(yī)院普外科,廣東東莞523000
臨床多發(fā)和常見的肛腸病是痔瘡,痔瘡在臨床 被定義為直腸末端黏膜下和肛管,肛緣皮膚下靜脈叢血流淤滯、擴張屈曲所成的靜脈團。通常將齒線作為界限,將痔瘡劃分為內痔、外痔和和混合痔,內痔被臨床認為發(fā)生在齒線以上,而外痔則發(fā)生在齒線以下,如果痔瘡跨越上下齒線則稱之為混合痔,本次研究中就混合痔作著重闡述,目前混合痔的臨床治療中,最可靠的治療方式為手術治療,傳統(tǒng)的外剝內扎術雖然具有確切的治療效果和遠期療效,但是不足之處在于術后肛門疼痛程度重,多發(fā)肛門感覺異常等并發(fā)癥,因此臨床急需尋找一項能夠具有確切療效,并且可以降低術后疼痛和肛門感覺異常等并發(fā)癥的術式[1?2]。為探索混合痔的嶄新療法,本研究應用三分定位平衡法開展治療,現(xiàn)報告如下。
篩選東莞市橋頭醫(yī)院2019年1月—2020年9月60例混合痔患者,根據(jù)治療方式的差別分為觀察組,分為觀察組和對照組。觀察組30例,男20例,女10例,年齡19~64歲,平均(45.36±5.35)歲。對照組30例,男15例,女15例,年齡23~65歲,平均(47.62±5.25)歲。本次臨床研究經(jīng)院倫理委員會批準通過,兩組患者在加入試驗后,分別經(jīng)我院體檢,故此明確兩組患者治療前的相關數(shù)據(jù)無明顯差異,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可以進行有關數(shù)據(jù)的對比。
納入標準:參照安阿玥主編的《肛腸病學》相關標準選取符合Ⅱ~Ⅲ度混合痔診斷標準的病例。排除標準:(1)不符合混合痔診斷標準或Ⅰ期混合痔患者;(2)年齡在18歲以下,65歲以上;(3)合并有其他肛腸疾病;(4)患有嚴重的心血管、腦血管、肝、腎等重要器官疾病;(5)精神疾病患者,有便秘史患者;(6)過敏體質患者。
對照組:對照組患者采取傳統(tǒng)的外剝內扎方式手術:手術根據(jù)自然分隔的外痔核作為依據(jù),將外痔核組織用止血鉗提起做V形切口,痔核采用剪刀潛行剝離,跨越齒線到內痔核的下1/3組織,將痔核用細彎血管鉗鉗夾剝離,用10號絲線緊貼血管鉗下牢固結扎,將多余的結扎線和剝離的痔核進行剪除,對其余的待切除的痔核采用同法處理,各切口間保留足夠的皮橋和黏膜橋,點狀注射亞甲藍和利多卡因混合液在肛緣創(chuàng)面進行長效止痛[3]。
觀察組:觀察組患者采取三分定位平衡法:具體一共分為3部分進行操作:指導患者采取側臥位,常規(guī)消毒麻醉。(1)C部分操作:手術分段定位遵循“先大后小,脫垂為先,嵌頓為先”的操作原則,選擇外痔最大體積的3~5個隆起點,如果外痔體缺乏明顯大小差異,則選擇已經(jīng)脫垂的痔核與已嵌頓的外痔,相鄰剝離點間保持超過0.5 cm的皮橋和黏膜橋。如果患者為血栓性外痔,應該在痔核中間用手術刀片做一切口,清除血栓,然后將兩側切口緣組織用止血鉗提起,用剪刀做梭型小切口,剪刀潛行剝離痔核至距離齒線約0.5 cm處,將剝離的痔核以細彎血管鉗鉗夾,用10號絲線緊貼血管鉗下牢固結扎,將多余的結扎線和剝離的痔核以剪刀潛行剝離,其余等待切除的痔核采用同樣方式進行處理;保留足夠的皮橋在各梭形切口間,點狀注射亞甲藍和利多卡因混合液在肛緣創(chuàng)面進行長效止痛[4]。(2)B部分不作任何處理,術中加以保護。(3)A部分操作:顯露肛門鏡,直視下對痔上黏膜的3、7、11點開展提肛墊套扎。兩組肛管均填塞凡士林紗壓迫止血,“丁”字形開包扎,術后常規(guī)止血抗炎治療,便后坐浴至結扎線脫落。
1.4.1 疼痛評價標準
記錄術后第1天、第3天和第7天肛門疼痛情況,0分:無疼痛記;2分:疼痛可耐受,不需用止痛藥;4分:疼痛不能耐受,需服止痛藥(布洛芬緩釋膠囊);6分:疼痛不能耐受需注射止痛劑(曲馬多)。
1.4.2 肛門水腫評價標準
術后3 d觀察記錄。0分:無水腫;1分:輕度水腫(<1/4肛周面積);2分:中度水腫(1/4~1/2肛周面積);3分:重度水腫(>1/2肛周面積)
1.4.3 創(chuàng)口愈合時間
指從手術到創(chuàng)口完全愈合的時間。
1.4.4 療效評價標準
術后1個月行肛門鏡檢查,觀察痔核變化。治愈:癥狀消失,痔體消失或明顯縮??;好轉:癥狀改善,痔體縮??;未愈:癥狀、體征均無變化??傆行?治愈+好轉。
1.4.5 肛門功能評價標準
術后3個月記錄。正常:肛門能正??刂拼蟊恪⒛c液、腸氣;肛門部分失禁:肛門不能正??刂拼蟊恪⒛c液、腸氣、稀便,污染到內褲;肛門完全失禁:肛門對成型大便不能控制。
采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示,行t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
治療后,觀察組痊愈25例,顯效3例,無效2例,總有效率93.33%,顯著高于對照組P<0.05。見表1。
表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups[n(%)]
治療后,觀察組患者術后疼痛1例,肛門功能失禁1例,肛門水腫1例,并法啊做發(fā)生率10.00%,顯著低于對照組,P<0.05。見表2。
表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Tab.2 Comparison of complication rates between two groups[n(%)]
治療后,觀察組手術時間(15.56±4.51)min和創(chuàng)面痊愈時間(7.50±1.35)min顯著短于對照組,P<0.05。見表3。
表3 兩組患者手術時間和痊愈時間對比(±s)Tab.3 Comparison of operation time and recovery time between two groups(±s)
表3 兩組患者手術時間和痊愈時間對比(±s)Tab.3 Comparison of operation time and recovery time between two groups(±s)
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眾所周知,隨著我國醫(yī)療技術不斷持續(xù)發(fā)展,目前在混合痔的臨床治療中方法較多,但最可靠的治療方式仍首選手術治療,常見的手術方法有痔上黏膜環(huán)切+外痔切除、選擇性吻合器痔切閉+外痔切除和傳統(tǒng)的外剝內扎術等。痔上黏膜環(huán)切術是通過將內痔核上端的一段正常直腸黏膜采用吻合器實施環(huán)形切除,并使其向上牽拉縮小痔瘡的術式,雖然該種術式并不對肛墊造成損害,但是要通過麻醉蛛網(wǎng)膜下隙和硬膜外麻醉下執(zhí)行手術,并且存在大量術后出血、直腸狹窄和直腸陰道瘺等術后并發(fā)癥風險。而選擇性吻合器痔切閉術也是同樣的問題需要麻醉硬膜外和蛛網(wǎng)膜下隙,并且手術切除具有局限性,只能切除部分痔核,無法保留正常的直腸黏膜,并且術中容易發(fā)生局部水腫和大出血等[5?6]。另外,痔上黏膜環(huán)切術和選擇性痔切閉術均需使用吻合器,因此手術費用較高,大多數(shù)普通家庭的患者難以承受高額的價格。而傳統(tǒng)的外剝內扎術,雖然費用少,也具備確切的療效,大眾容易接受,卻也存在術后肛門疼痛重和肛門感覺異常的高并發(fā)癥發(fā)生率。
而本次研究中,針對各類切除術中的不足和缺陷,根據(jù)幾何兩點定線、三點定面的理論,將需手術的區(qū)域分為三部分,將直腸下段和肛管這部分解剖組織分成直腸柱以上,這部分被稱之為A部分,而將腸柱至齒線下0.5 cm稱之為B部分,將齒線下0.5 cm至肛門緣稱之為C部分,并結合傳統(tǒng)外剝內扎術的手術操作優(yōu)勢,局部麻醉開展手術,其中只在C部分操作“外剝”,并采用細長切口實施剝離,而加以保護B部分不進行任何處理,在A部分的3、7、11點實施套扎上提缸墊,同時注射美藍封閉細長外剝切口和周圍組織,從而實現(xiàn)局部麻醉治療,并且保證治療效果和遠期療效,該術式費用少,患者接受程度高,且并發(fā)癥顯著較低[7?8]。經(jīng)本次研究結果顯示,與對照組相比,手術時間和痊愈時間顯著縮短,術后疼痛、肛門功能失禁和肛門水腫等并發(fā)癥顯著較少,這說明該術式具有顯著的作用和預后轉歸效果,值得臨床應用。
綜上所述,在混合痔的臨床治療中,選擇三分定位平衡法,可顯著提高治療成功率,縮短手術時間和創(chuàng)口痊愈時間,降低肛門水腫、肛門功能失禁和術后疼痛發(fā)生率,值得臨床參考。