羅艷萍，李運福

東莞市橋頭醫(yī)院普外科，廣東東莞523000

臨床多發(fā)和常見的肛腸病是痔瘡，痔瘡在臨床 被定義為直腸末端黏膜下和肛管，肛緣皮膚下靜脈叢血流淤滯、擴張屈曲所成的靜脈團。通常將齒線作為界限，將痔瘡劃分為內痔、外痔和和混合痔，內痔被臨床認為發(fā)生在齒線以上，而外痔則發(fā)生在齒線以下，如果痔瘡跨越上下齒線則稱之為混合痔，本次研究中就混合痔作著重闡述，目前混合痔的臨床治療中，最可靠的治療方式為手術治療，傳統(tǒng)的外剝內扎術雖然具有確切的治療效果和遠期療效，但是不足之處在于術后肛門疼痛程度重，多發(fā)肛門感覺異常等并發(fā)癥，因此臨床急需尋找一項能夠具有確切療效，并且可以降低術后疼痛和肛門感覺異常等并發(fā)癥的術式［1?2］。為探索混合痔的嶄新療法，本研究應用三分定位平衡法開展治療，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

篩選東莞市橋頭醫(yī)院2019年1月—2020年9月60例混合痔患者，根據(jù)治療方式的差別分為觀察組，分為觀察組和對照組。觀察組30例，男20例，女10例，年齡19～64歲，平均（45.36±5.35）歲。對照組30例，男15例，女15例，年齡23～65歲，平均（47.62±5.25）歲。本次臨床研究經(jīng)院倫理委員會批準通過，兩組患者在加入試驗后，分別經(jīng)我院體檢，故此明確兩組患者治療前的相關數(shù)據(jù)無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可以進行有關數(shù)據(jù)的對比。

1.2 納入和排除標準

納入標準：參照安阿玥主編的《肛腸病學》相關標準選取符合Ⅱ～Ⅲ度混合痔診斷標準的病例。排除標準：（1）不符合混合痔診斷標準或Ⅰ期混合痔患者；（2）年齡在18歲以下，65歲以上；（3）合并有其他肛腸疾病；（4）患有嚴重的心血管、腦血管、肝、腎等重要器官疾病；（5）精神疾病患者，有便秘史患者；（6）過敏體質患者。

1.3 方法

對照組：對照組患者采取傳統(tǒng)的外剝內扎方式手術：手術根據(jù)自然分隔的外痔核作為依據(jù)，將外痔核組織用止血鉗提起做V形切口，痔核采用剪刀潛行剝離，跨越齒線到內痔核的下1/3組織，將痔核用細彎血管鉗鉗夾剝離，用10號絲線緊貼血管鉗下牢固結扎，將多余的結扎線和剝離的痔核進行剪除，對其余的待切除的痔核采用同法處理，各切口間保留足夠的皮橋和黏膜橋，點狀注射亞甲藍和利多卡因混合液在肛緣創(chuàng)面進行長效止痛［3］。

觀察組：觀察組患者采取三分定位平衡法：具體一共分為3部分進行操作：指導患者采取側臥位，常規(guī)消毒麻醉。（1）C部分操作：手術分段定位遵循“先大后小，脫垂為先，嵌頓為先”的操作原則，選擇外痔最大體積的3~5個隆起點，如果外痔體缺乏明顯大小差異，則選擇已經(jīng)脫垂的痔核與已嵌頓的外痔，相鄰剝離點間保持超過0.5 cm的皮橋和黏膜橋。如果患者為血栓性外痔，應該在痔核中間用手術刀片做一切口，清除血栓，然后將兩側切口緣組織用止血鉗提起，用剪刀做梭型小切口，剪刀潛行剝離痔核至距離齒線約0.5 cm處，將剝離的痔核以細彎血管鉗鉗夾，用10號絲線緊貼血管鉗下牢固結扎，將多余的結扎線和剝離的痔核以剪刀潛行剝離，其余等待切除的痔核采用同樣方式進行處理；保留足夠的皮橋在各梭形切口間，點狀注射亞甲藍和利多卡因混合液在肛緣創(chuàng)面進行長效止痛［4］。（2）B部分不作任何處理，術中加以保護。（3）A部分操作：顯露肛門鏡，直視下對痔上黏膜的3、7、11點開展提肛墊套扎。兩組肛管均填塞凡士林紗壓迫止血，“丁”字形開包扎，術后常規(guī)止血抗炎治療，便后坐浴至結扎線脫落。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛評價標準

記錄術后第1天、第3天和第7天肛門疼痛情況，0分：無疼痛記；2分：疼痛可耐受，不需用止痛藥；4分：疼痛不能耐受，需服止痛藥（布洛芬緩釋膠囊）；6分：疼痛不能耐受需注射止痛劑（曲馬多）。

1.4.2 肛門水腫評價標準

術后3 d觀察記錄。0分：無水腫；1分：輕度水腫（<1/4肛周面積）；2分：中度水腫（1/4～1/2肛周面積）；3分：重度水腫（>1/2肛周面積）

1.4.3 創(chuàng)口愈合時間

指從手術到創(chuàng)口完全愈合的時間。

1.4.4 療效評價標準

術后1個月行肛門鏡檢查，觀察痔核變化。治愈：癥狀消失，痔體消失或明顯縮??；好轉：癥狀改善，痔體縮??；未愈：癥狀、體征均無變化?？傆行?治愈+好轉。

1.4.5 肛門功能評價標準

術后3個月記錄。正常：肛門能正?？刂拼蟊恪⒛c液、腸氣；肛門部分失禁：肛門不能正?？刂拼蟊恪⒛c液、腸氣、稀便，污染到內褲；肛門完全失禁：肛門對成型大便不能控制。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比

治療后，觀察組痊愈25例，顯效3例，無效2例，總有效率93.33%，顯著高于對照組P<0.05。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比［n（%）］Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups［n（%）］

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

治療后，觀察組患者術后疼痛1例，肛門功能失禁1例，肛門水腫1例，并法啊做發(fā)生率10.00%，顯著低于對照組，P<0.05。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比［n（%）］Tab.2 Comparison of complication rates between two groups［n（%）］

2.2 兩組患者手術時間和痊愈時間對比

治療后，觀察組手術時間（15.56±4.51）min和創(chuàng)面痊愈時間（7.50±1.35）min顯著短于對照組，P<0.05。見表3。

表3 兩組患者手術時間和痊愈時間對比（±s）Tab.3 Comparison of operation time and recovery time between two groups（±s）

表3 兩組患者手術時間和痊愈時間對比（±s）Tab.3 Comparison of operation time and recovery time between two groups（±s）

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3 討論

眾所周知，隨著我國醫(yī)療技術不斷持續(xù)發(fā)展，目前在混合痔的臨床治療中方法較多，但最可靠的治療方式仍首選手術治療，常見的手術方法有痔上黏膜環(huán)切+外痔切除、選擇性吻合器痔切閉+外痔切除和傳統(tǒng)的外剝內扎術等。痔上黏膜環(huán)切術是通過將內痔核上端的一段正常直腸黏膜采用吻合器實施環(huán)形切除，并使其向上牽拉縮小痔瘡的術式，雖然該種術式并不對肛墊造成損害，但是要通過麻醉蛛網(wǎng)膜下隙和硬膜外麻醉下執(zhí)行手術，并且存在大量術后出血、直腸狹窄和直腸陰道瘺等術后并發(fā)癥風險。而選擇性吻合器痔切閉術也是同樣的問題需要麻醉硬膜外和蛛網(wǎng)膜下隙，并且手術切除具有局限性，只能切除部分痔核，無法保留正常的直腸黏膜，并且術中容易發(fā)生局部水腫和大出血等［5?6］。另外，痔上黏膜環(huán)切術和選擇性痔切閉術均需使用吻合器，因此手術費用較高，大多數(shù)普通家庭的患者難以承受高額的價格。而傳統(tǒng)的外剝內扎術，雖然費用少，也具備確切的療效，大眾容易接受，卻也存在術后肛門疼痛重和肛門感覺異常的高并發(fā)癥發(fā)生率。

而本次研究中，針對各類切除術中的不足和缺陷，根據(jù)幾何兩點定線、三點定面的理論，將需手術的區(qū)域分為三部分，將直腸下段和肛管這部分解剖組織分成直腸柱以上，這部分被稱之為A部分，而將腸柱至齒線下0.5 cm稱之為B部分，將齒線下0.5 cm至肛門緣稱之為C部分，并結合傳統(tǒng)外剝內扎術的手術操作優(yōu)勢，局部麻醉開展手術，其中只在C部分操作“外剝”，并采用細長切口實施剝離，而加以保護B部分不進行任何處理，在A部分的3、7、11點實施套扎上提缸墊，同時注射美藍封閉細長外剝切口和周圍組織，從而實現(xiàn)局部麻醉治療，并且保證治療效果和遠期療效，該術式費用少，患者接受程度高，且并發(fā)癥顯著較低［7?8］。經(jīng)本次研究結果顯示，與對照組相比，手術時間和痊愈時間顯著縮短，術后疼痛、肛門功能失禁和肛門水腫等并發(fā)癥顯著較少，這說明該術式具有顯著的作用和預后轉歸效果，值得臨床應用。

綜上所述，在混合痔的臨床治療中，選擇三分定位平衡法，可顯著提高治療成功率，縮短手術時間和創(chuàng)口痊愈時間，降低肛門水腫、肛門功能失禁和術后疼痛發(fā)生率，值得臨床參考。