戴萌，王秀艷

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲科，上海200065

宮頸成熟度的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)有助于決定和評(píng)估分娩方式以及臨產(chǎn)時(shí)間，對(duì)孕婦的安全以及順利分娩具有重要的意義［1］。目前臨床主要應(yīng)用Bishop評(píng)分法評(píng)估宮頸成熟度，然而B(niǎo)ishop評(píng)分在低評(píng)分患者中的特異性較差，盡管這些患者中有很多人可以順利分娩，但是低Bishopp評(píng)分與醫(yī)院高剖宮產(chǎn)率和分娩時(shí)間延長(zhǎng)密切相關(guān)［2?3］。因此尋找更準(zhǔn)確的評(píng)估宮頸成熟度的方法對(duì)臨床判斷臨產(chǎn)時(shí)間具有重要意義。超聲彈性成像可以定量評(píng)價(jià)組織的軟硬度情況，女性的宮頸會(huì)隨著體內(nèi)激素水平的波動(dòng)而發(fā)生軟硬的變化，因此應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)有望提高評(píng)價(jià)宮頸成熟度的準(zhǔn)確性［4?5］。本研究通過(guò)在常規(guī)腹部超聲的基礎(chǔ)上進(jìn)行彈性成像，從而探索超聲彈性成像預(yù)測(cè)臨產(chǎn)時(shí)間的可行性，為臨產(chǎn)時(shí)間的預(yù)測(cè)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取自2019年5月—2020年5月在上海市同濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)科住院的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的孕晚期孕婦共176例。孕婦平均年齡（27.36±4.28）歲，平均孕周（38.62±2.25）周?；颊弑救思凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)，本實(shí)驗(yàn)符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求并通過(guò)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦；（2）胎兒為單胎頭位；（3）經(jīng)陰道順產(chǎn)；（4）無(wú)骨盆徑線異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮頸手術(shù)史；（2）嚴(yán)重內(nèi)科合并癥；（3）具有剖宮產(chǎn)指征。將孕婦進(jìn)行超聲檢查與孕婦臨產(chǎn)的間隔時(shí)間定義為距離臨產(chǎn)時(shí)間（time to onset of labor，TOL），將TOL為1周作為分組界值，其中TOL≤1周組96例，TOL>1周組80例。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)腹部超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度和宮頸寬度

采用Supersonic Aixploer彩色多普勒超聲診斷儀，配有超聲彈性成像功能。檢查前囑孕婦充盈膀胱，首先探查宮頸和陰道，排除宮頸腫塊的可能，隨后測(cè)量宮頸長(zhǎng)度和宮頸寬度，測(cè)量3次取均值。然后經(jīng)腹部行橫向和縱向檢查，測(cè)量胎先露高度和羊膜腔嵌入宮頸內(nèi)口級(jí)別。

1.2.2 超聲彈性成像測(cè)量B/A比值

啟動(dòng)彈性成像系統(tǒng)，在雙切面模式下同時(shí)觀察宮頸的二維圖像和彈性圖像（圖1）。探頭垂直放置在宮頸外口并設(shè)置能夠覆蓋整個(gè)宮頸的采樣區(qū)域，在垂直于采樣區(qū)域的一個(gè)方向上以恒定的速率壓下并回縮探頭，控制壓力并持續(xù)3～4 s，獲得清晰反映各層次組織的彈性成像圖，使用超聲儀上彈性應(yīng)變率比值計(jì)算功能，將取樣框A置于宮頸前唇靠近內(nèi)口處，取樣框B置于與A相同水平的子宮前壁下段肌層處，取樣框的大小與A相同，儀器自動(dòng)計(jì)算出B/A值。

圖1 雙切面模式下宮頸的二維圖像和彈性圖像Fig.1 Two-dimensional images and elastic images of cervix in real-time biplane

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。宮頸長(zhǎng)度、B/A值等計(jì)量資料以（±s）描述，采用t檢驗(yàn)比較兩組的差異。羊膜腔嵌入宮頸管級(jí)別計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以例數(shù)表示。Logistic回歸納入單因素分析中存在顯著差異的變量，以研究其對(duì)臨產(chǎn)時(shí)間的影響程度。建立ROC曲線，比較各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)臨產(chǎn)的預(yù)測(cè)情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象測(cè)量指標(biāo)比較

本研究共納入176例患者，其中TOL≤1周組96例，TOL>1周組80例。年齡和孕周在TOL≤1周組和TOL>1周組中近似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TOL≤1周組宮頸長(zhǎng)度顯著低于TOL>1周組，宮頸內(nèi)口寬度、胎先露高度、羊膜腔嵌入宮頸內(nèi)口深度、B/A值顯著高于TOL>1周組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 TOL≤1周組與TOL＞1周組的測(cè)量指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of measurements of TOL≤1 week group and TOL>1 week group

2.2 臨產(chǎn)的多因素分析

對(duì)單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：宮頸寬度和羊膜腔嵌入宮頸內(nèi)口深度不能獨(dú)立影響臨產(chǎn)時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；宮頸長(zhǎng)度、胎先露高度和B/A值是臨產(chǎn)的獨(dú)立影響因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 臨產(chǎn)的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multiple logistic regression analysis of labor

2.3 宮頸長(zhǎng)度、胎先露高度、B/A值以及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)臨產(chǎn)的ROC曲線

宮頸長(zhǎng)度、胎先露高度、B/A值以及三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合在ROC曲線下面積分別為0.740、0.743、0.817、0.903。經(jīng)比較，三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合的AUC最高，其次為B/A值，宮頸長(zhǎng)度與胎先露高度相對(duì)較低。經(jīng)分析，宮頸長(zhǎng)度的最佳診斷點(diǎn)為24.945，其靈敏度為85.0%，特異度為50.0%；胎先露高度的最佳診斷點(diǎn)為4.957，靈敏度為88.8%，特異度為47.9%；B/A值的最佳診斷點(diǎn)為1.325，靈敏度為50%，特異度為95.8%；三者聯(lián)合診斷的靈敏度為98.8%，特異度為62.5%（圖2）。

圖2 宮頸長(zhǎng)度、胎先露高度、B/A值以及三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)臨產(chǎn)的ROC曲線Fig.2 ROC curve of cervical length，fetal exposure height，B/A value，and the combination of the three indicators for predicating time to onset of labor

3 討論

宮頸成熟度是決定分娩的前提，與產(chǎn)程長(zhǎng)短和臨產(chǎn)時(shí)間等密切相關(guān)［6］。產(chǎn)科醫(yī)師一般采用Bishop評(píng)分法評(píng)估宮頸成熟度，此方法操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，且可以動(dòng)態(tài)觀察，然而這種方法對(duì)宮頸的評(píng)估存在較大的主觀性［7］。有研究表明經(jīng)陰道超聲觀察妊娠晚期的宮頸長(zhǎng)度變化情況對(duì)于評(píng)價(jià)宮頸成熟度、預(yù)測(cè)分娩結(jié)局有重要臨床意義，但此方法不能反映宮頸軟硬度，而宮頸軟硬度是評(píng)價(jià)宮頸是否成熟的重要參數(shù)［8］。超聲彈性成像技術(shù)是通過(guò)顏色表示不同彈性組織的應(yīng)變，提供組織的彈性參數(shù)，從而反映組織硬度的差異［9］。因此，超聲彈性成像相對(duì)于Bishop評(píng)分法和其他超聲方式而言，可以對(duì)宮頸的軟硬程度進(jìn)行更準(zhǔn)確的探測(cè)。

大量研究已經(jīng)表明超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度是預(yù)測(cè)臨產(chǎn)時(shí)間的獨(dú)立指標(biāo)，尤其是宮頸長(zhǎng)度≤10 mm時(shí)，宮頸管長(zhǎng)度對(duì)于24 h內(nèi)自然臨產(chǎn)的預(yù)測(cè)特異度較高［10］。然而單純根據(jù)宮頸長(zhǎng)度進(jìn)行分娩方式及臨產(chǎn)時(shí)間的預(yù)測(cè)存在較大的局限性。本研究將孕婦的年齡、宮頸長(zhǎng)度、宮頸寬度、胎先露高度、羊膜腔嵌入宮頸內(nèi)口級(jí)別、B/A值進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡TOL≤1周組的宮頸長(zhǎng)度和羊膜腔嵌入宮頸深度顯著低于TOL>1周組，宮頸寬度、胎先露高度及B/A值顯著高于TOL>1周組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)進(jìn)一步多因素logistic回歸分析顯示，宮頸長(zhǎng)度、胎先露高度、B/A值為臨產(chǎn)的獨(dú)立影響因素，與徐毅等［11］的研究結(jié)果基本一致。ROC曲線分析結(jié)果顯示宮頸長(zhǎng)度、胎先露高度、B/A值以及三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合在ROC曲線下面積分別為0.740、0.743、0.817、0.903，B/A值預(yù)測(cè)臨產(chǎn)的能力優(yōu)于宮頸長(zhǎng)度和胎先露高度，而三者聯(lián)合預(yù)測(cè)臨產(chǎn)的效能更高。超聲彈性成像技術(shù)作為一種操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的檢測(cè)方法，在臨床中推廣應(yīng)用可以使患者更多的受益。

然而，本研究納入因素較少，存在一定的不足。因此，探究預(yù)測(cè)臨產(chǎn)的指標(biāo)需要更多的樣本及指標(biāo)納入，從而進(jìn)行更加詳細(xì)的研究，提高臨產(chǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)B/A值可作為預(yù)測(cè)臨產(chǎn)的指標(biāo)之一，與宮頸長(zhǎng)度和胎先露高度聯(lián)合可提高預(yù)測(cè)臨產(chǎn)時(shí)間的準(zhǔn)確性，為臨床預(yù)測(cè)臨產(chǎn)時(shí)間從而選擇更合適的分娩方式提供指導(dǎo)。