陳小梅

漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西安康725018

子宮肌瘤是女性生殖器官常見的良性腫瘤之一，育齡期女性為子宮肌瘤好發(fā)人群，其發(fā)病率高達(dá)50%［1］。近幾年，子宮肌瘤發(fā)病率明顯提升，且趨于低齡化，嚴(yán)重威脅女性身心健康。藥物對(duì)子宮肌瘤有一定療效，但停藥后易復(fù)發(fā)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。手術(shù)為子宮肌瘤臨床治療的常用方案，以往多采取開腹全子宮切除術(shù)（TAH）治療，但是對(duì)患者傷害大、出血量多，不利于術(shù)后的康復(fù)。多種類型的子宮肌瘤同時(shí)存在稱之為復(fù)雜子宮肌瘤，其中以宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤、闊韌帶肌瘤等為主。因其解剖位置特殊，且與膀胱、輸卵管等臟器緊鄰，手術(shù)操作難度大。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的完善，腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TLH）逐漸成熟，且具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，備受患者青睞，成為子宮肌瘤治療的必要手段［2］。為探究TLH對(duì)復(fù)雜子宮肌瘤治療的可行性，本次研究選取76例復(fù)雜子宮肌瘤患者開展對(duì)照研究，現(xiàn)對(duì)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取2017年1月—2019年12月于漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的76例復(fù)雜子宮肌瘤患者，均符合全子宮切除術(shù)指征，如患者有嚴(yán)重腹痛、月經(jīng)量過多，肌瘤部位在黏膜下，肌瘤個(gè)數(shù)>3個(gè)，肌瘤直徑>5 cm等。根據(jù)患者入院時(shí)間編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字排列表法將患者分為兩組，各38例。對(duì)照組：38例患者年齡26～62歲，平均（36.17±7.42）歲，肌瘤類型：14例子宮下段肌瘤、16例宮頸肌瘤、8例闊韌帶肌瘤，肌瘤直徑4～11 cm，平均（8.13±1.07）cm，病程1～4年，平均（2.86±0.34）年。研究組：38例患者年齡27～61歲，平均（36.21±7.39）歲，肌瘤類型12例子宮下段肌瘤、15例宮頸肌瘤、11例闊韌帶肌瘤，肌瘤直徑3～10 cm，平均（8.08±1.11）cm，病程1～5年，平均（2.88±0.31）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床影像學(xué)輔助檢查再次證實(shí)為子宮肌瘤；術(shù)前經(jīng)臨床相關(guān)檢查，無惡性腫瘤；符合全子宮切除術(shù)指征；患者自愿參與研究，符合醫(yī)學(xué)倫理。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在盆腔手術(shù)史患者；重大臟器疾病史患者；免疫系統(tǒng)障礙患者；意識(shí)障礙患者；近期有激素類藥物應(yīng)用史患者。兩組患者臨床基線資料比較P>0.05。

1.2 手術(shù)治療方法

對(duì)照組：采用常規(guī)TAH，患者取平臥位，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，在患者腹部臍下、恥骨聯(lián)合上緣處將腹壁組織切開，對(duì)盆腔探查，并記錄肌瘤的大小、形態(tài)、范圍等，從子宮兩個(gè)側(cè)角部位輕輕將子宮提起，止血鉗將圓韌帶切斷，并縫扎，充分暴露手術(shù)視野，對(duì)子宮骶骨韌帶、宮頸主韌帶等進(jìn)行處理，最后切除子宮，縫合陰道斷端、腹膜、腹壁。常規(guī)止血、抗感染處理。

研究組：采用TLH治療，方法如下，患者取膀胱截石位，予以全麻處理，在臍上緣作一切口，大小約1 cm，用氣腹針穿刺，注入CO2，建立氣腹，腹壓12～14 mmHg，應(yīng)用腹腔鏡系統(tǒng)（由德國(guó)生產(chǎn)）開展腹腔鏡手術(shù)治療，置入腹腔鏡，對(duì)盆腔探查，確定子宮肌瘤大小、數(shù)量、部位等，在患者左、右髂前上棘內(nèi)距離約1～2 cm處做2個(gè)手術(shù)切口，將套管Trocar及其他手術(shù)器械置入，將肌瘤漿膜層用單極電鉤切開，直至假包膜層，將其鈍性分離，同時(shí)將子宮角處的子宮韌帶切斷，輕輕下推膀胱，直到距離宮頸外口，距離外口距離在1 cm左右處，依次將子宮動(dòng)脈、宮骶韌帶、主韌帶切斷，直到子宮肌瘤的血管完全暴露。切開的子宮血管充分進(jìn)行電凝處理，切斷宮底主韌帶，保證子宮完全切除。若肌瘤體積較大，需要先對(duì)其進(jìn)行粉碎，并將陰道穹隆后予以環(huán)形切口，最后將其從陰道處取出，用可吸收線將陰道斷端縫合，并檢查是否存在活動(dòng)性出血，若無異常，則對(duì)腹腔沖洗，拔出手術(shù)相關(guān)器械，排除殘留的氣體，最后對(duì)穿刺孔、腹腔依次縫合。術(shù)后留置引流管，于術(shù)后24 h將其拔出，常規(guī)止血、抗感染處理。

兩組患者術(shù)后均予以3個(gè)月隨訪，隨訪方式包括電話隨訪、家庭隨訪、患者入院復(fù)查等。在隨訪期間觀察、記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況及卵巢功能變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分析兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，并發(fā)癥，如切口感染、血栓、陰道殘端出血、直腸膨出、壓力性尿失禁發(fā)生情況，及卵巢功能，如黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）。卵巢功能指標(biāo)LH、FSH、E2采取免疫比濁法檢測(cè)，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用xˉ±s表示，符合正態(tài)分布行t檢驗(yàn)，不符合行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；若P<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

研究組術(shù)中出血量、術(shù)后6 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，（均P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)組間比較結(jié)果（n=38，xˉ±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between groups（n=38，xˉ±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.26%）低于對(duì)照組（21.05%），（P<0.05）。見表2。

表2 組間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比結(jié)果（n=38，%）Tab.2 Comparison of complication rates between groups（n=38，%）

2.3 兩組手術(shù)前后卵巢功能水平變化對(duì)比

兩組術(shù)前LH、FSH、E2水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），對(duì)照組、研究組術(shù)后3個(gè)月LH、FSH水平與術(shù)前比較均升高，E2水平與術(shù)前比較均降低，（均P<0.05），但組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表3。

表3 卵巢功能水平變化組間對(duì)比結(jié)果（n=38，xˉ±s）Tab.3 Comparison of changes in ovarian function levels between groups（n=38，xˉ±s）

3 討論

子宮肌瘤患者以陰道不規(guī)則流血、白帶多為主要表現(xiàn)［4］。目前，該疾病的病因尚未明確，可能與性激素、性生活失調(diào)等多種因素有關(guān)。復(fù)雜子宮肌瘤以女性子宮峽部、宮頸交界處為主要發(fā)病部位，該部位血管粗大，血運(yùn)豐富，若肌瘤外突，還會(huì)影響卵巢功能，進(jìn)一步增加了手術(shù)難度。臨床發(fā)現(xiàn)，對(duì)于采取保守治療后仍反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，則多采取全子宮切除手術(shù)治療。以往TAH，對(duì)器械要求低，操作簡(jiǎn)單，雖然可以達(dá)到治療目的，但對(duì)女性機(jī)體損害較大［5］。因此，尋求科學(xué)、安全性高的治療方案?jìng)涫苋藗冴P(guān)注。

隨著微創(chuàng)理念的興起，TLH逐漸在臨床中開始應(yīng)用。近幾年，腹腔鏡技術(shù)在不斷完善與成熟，在子宮肌瘤治療中取得顯著成效［6］。相關(guān)研究指出，應(yīng)用TLH治療子宮肌瘤，可以減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，且術(shù)中不需要開腹，能減少對(duì)血管、神經(jīng)的損傷，降低對(duì)機(jī)體臟器的刺激性，進(jìn)而減少了術(shù)后并發(fā)癥［7］。復(fù)雜子宮肌瘤因部位、周圍組織等多種因素影響，對(duì)臨床手術(shù)操作要求較高。復(fù)雜子宮肌瘤手術(shù)治療中應(yīng)用TLH治療，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)如下：（1）手術(shù)視野清晰，可以減少對(duì)盆腔內(nèi)組織器官的損傷；（2）切口小、可以減少腹腔組織暴露，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；（3）術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)安全性高。對(duì)本次研究結(jié)果分析，手術(shù)指標(biāo)方面，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后6 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，說明，TLH對(duì)復(fù)雜子宮肌瘤治療，效果更理想，其原因是TLH切口小、術(shù)野清晰，止血效果好、對(duì)臟器損傷輕，縮短了排氣時(shí)間，且患者疼痛度低，對(duì)該治療方式認(rèn)可度高［8］。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.26%）低于對(duì)照組（21.05%），其原因是腹腔鏡的應(yīng)用，可以提高手術(shù)視野，減少機(jī)體損傷，保證了縫合的效果，從而降低了陰道殘端出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于出現(xiàn)切口感染的患者，需要積極進(jìn)行抗生素治療，對(duì)于出現(xiàn)陰道殘端出血患者，需要遵醫(yī)囑進(jìn)行合理的止血處理，對(duì)于血栓患者，要予以抗凝治療，對(duì)于直腸膨出患者，要多飲水，增加纖維高的食物攝入，增加體育活動(dòng)；對(duì)于壓力性尿失禁患者，要保持健康的生活方式，多進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉收縮能力［9］。子宮與多種活性物質(zhì)生成有關(guān)，如果子宮切除后，會(huì)影響卵巢血供，降低卵巢功能。本次研究術(shù)后3個(gè)月兩組LH、FSH水平與術(shù)前比較均升高，E2水平與術(shù)前比較均降低，（均P<0.05），由此可見，TLH的應(yīng)用會(huì)限制卵巢功能，對(duì)卵巢指標(biāo)水平存在一定的負(fù)面影響，但與TAH比較，負(fù)面影響并未加重，整體效果較為理想。從手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥、卵巢功能三方面對(duì)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)用于子宮肌瘤治療的效果進(jìn)行綜合性分析，可見，TLH能減少術(shù)中出血量，患者機(jī)體恢復(fù)快，并發(fā)癥少，且未加重對(duì)卵巢功能影響，應(yīng)用可行性高［10］。筆者指出在應(yīng)用腹腔下全子宮切除術(shù)治療時(shí)，術(shù)中要保證術(shù)野清晰，逐層鈍性分離，減輕對(duì)周圍組織不必要的損傷，盡量降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，此外，作為操作者，要保證手術(shù)技術(shù)的熟練性，不斷總結(jié)、不斷完善，以保證手術(shù)順利開展。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)快，安全性高等優(yōu)勢(shì)，建議廣泛用于臨床中，可行性高。