陳允周，梁翔宇

廣州市正骨醫(yī)院骨傷五區(qū)肩肘手外科，廣東廣州510405

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）易合并肩袖損傷、肩峰下滑囊炎等病癥，是引起肩部疼痛的主要原因，國外曾有報道，95%以上的肩袖損傷是SIS所致。2016年1月—2020年4月，廣州市正骨醫(yī)院對60例患者給予肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，對SIS及其合并癥一并進行治療，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例SIS患者中，男22例，女38例，平均年齡（53.46±11.32）歲；左肩20例，右肩40例；所有患者右側(cè)均為優(yōu)勢側(cè)；36例有明確外傷史，經(jīng)非手術(shù)治療2周～6個月癥狀無明顯改善后決定手術(shù)；24例無明顯誘因，或僅在輕微運動損傷后出現(xiàn)肩部疼痛不適癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療3個月以上無顯著改善后決定手術(shù)。60例患者均肩部疼痛，做外展上舉動作時尤甚。60例患者均無肩部不穩(wěn)。查體所見：肩峰前外側(cè)壓痛（+），并放射至上臂；Neer撞擊征（+），Hawkins撞擊征（+），60°～120°疼痛弧征（+）。入院后行X線（岡上肌出口位）及3D?CT檢查提示：Ⅱ型肩峰23例，肩峰處呈弓形，肩峰下可見骨贅；Ⅲ型肩峰37例，肩峰處呈鉤形，肩峰下骨贅明顯增生，肩峰下間隙狹窄。MRI檢查示42例合并肩袖損傷，其中31例為部分肩袖損傷，岡上肌腱連續(xù)性存在，肌腱內(nèi)高信號影，呈明顯退變征象；11例完全性肩袖撕裂（9例為小型肩袖撕裂，2例為大型肩袖撕裂），岡上肌腱連續(xù)信號中斷；36例合并肩關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)囊炎，囊內(nèi)信號增高；6例合并鈣化性岡上肌腱炎，岡上肌腱信號存在，肌腱內(nèi)存在云霧狀高信號影；5例合并肩峰下滑囊炎，可見肩峰下間隙彌漫性高信號。

1.2 方法

所有患者行氣管插管全身麻醉，控制術(shù)中收縮壓在100 mmHg，采用后傾30°側(cè)臥位，以≤6 kg重量給予患肢外展45°懸吊牽引，對肩關(guān)節(jié)體表骨性標志和關(guān)節(jié)鏡入孔處進行標記，后方入路進鏡觀察肩峰下間隙和盂肱關(guān)節(jié)等，鏡下將肩峰下滑膜組織、肩峰前外側(cè)骨贅進行清理，對喙肩韌帶進行松解，使肩峰下間隙擴至1 cm。合并小型肩袖撕裂者，在解剖止點處給予雙固定螺釘縫合；合并大型肩袖撕裂者因難以復(fù)位至解剖止點，僅行肩峰下清理。合并肩關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)囊炎者，給予關(guān)節(jié)囊360°松解。合并肩峰下滑囊炎者，鏡下對滑囊組織進行徹底清理。合并合并鈣化性岡上肌腱炎者，沿該肌腱走行向?qū)霞‰烨虚_，剔除鈣化灶，術(shù)中注意對該肌腱止點予以保護。術(shù)后除肩袖修補者予患肢外展位固定4周外，其余患者均給予三角巾懸吊。術(shù)后均有計劃地進行康復(fù)鍛煉，如術(shù)后4周進行腕、肘關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉、肩關(guān)節(jié)各功能位的被動鍛煉，4周后進行部分負重鍛煉，6周后加強肩關(guān)節(jié)主動抬舉訓(xùn)練、對抗肌力訓(xùn)練等。

1.3 觀察項目

采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（University of California at Los Angeles，UCLA）評分［1］、美國肩肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會評分（American Shoulder And Elbow Surgeons Form，ASES）評 分［2］、Constant?Murley評分［3］和視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分［3］來評估患者肩關(guān)節(jié)功能和疼痛情況。UCLA評分：總分35分，通過疼痛、功能、關(guān)節(jié)前屈角度、前屈肌力、患者滿意度五個維度進行評估，34～35分為優(yōu)，28～33分為良，21～27分為中，0～20分為差。需要注意的是得分低于28分為不滿意。ASES評分：包括疼痛（50%）和生活功能（50%）兩部分，滿分100分。Constant?Murley評分：總分100分，通過疼痛、日常生活活動能力（ADL）、關(guān)節(jié)活動度、肌力四個維度進行評估。根據(jù)患者的主觀感覺評估疼痛和ADL，根據(jù)醫(yī)生的客觀檢查評估肌力和關(guān)節(jié)活動度。VAS評分使用100 mm的評估尺，兩個部分分別標記為“0”（無疼痛）和“10”（無法忍受的疼痛）。將有刻度的一面背向患者，讓其在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。各項計量資料均以xˉ±s表示，以配對t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對60例患者進行了6～24個月的隨訪。除2例合并大型肩袖撕裂者因難以復(fù)位至解剖止點，僅行肩峰下清理，疼痛緩解及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳外，其余所有患者術(shù)后患肢疼痛均得到緩解，關(guān)節(jié)功能得到基本的恢復(fù)。最后一次隨訪時，肩關(guān)節(jié)功能評分和疼痛評分均顯著優(yōu)于術(shù)前（P<0.01）。見表1。

表1 60例SIS患者肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能和疼痛評分變化Tab.1 Changes of shoulder joint function and pain scores before and after shoulder arthroscopy in 60 SIS patients

3 討論

SIS是指多種因素造成肩峰下間隙狹窄，肩關(guān)節(jié)前屈或外展時，肱骨頭、肩袖、肩峰下滑囊組織和喙肩弓之間發(fā)生反復(fù)的撞擊和摩擦而引起的肩部疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙的一種綜合征，特征性表現(xiàn)為肩峰前外側(cè)疼痛并放射至肱骨近端，查體時肩部撞擊試驗呈陽性。根據(jù)形狀特征，可將肩峰分成Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，分別為扁平型、弧弓型、鉤型，后兩者更易于出現(xiàn)肩峰下間隙狹窄和SIS。本組60例SIS患者中，無Ⅰ型肩峰，Ⅱ型肩峰23例，Ⅲ型肩峰37例，也說明肩峰形態(tài)與SIS發(fā)生之間存在一定相關(guān)性，這與文獻報道基本相一致［5］。術(shù)前對60例患者均進行了充分的影像學(xué)檢查，不但可以明確肩峰形狀、提供診斷依據(jù)，而且可為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)，避免肩峰成形術(shù)的不充分或過度打磨肩峰端而導(dǎo)致后期骨折結(jié)果。

SIS的治療主要目的是緩解肩部疼痛，促進關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。對于年齡較輕（≤40歲）、非長期持續(xù)肩痛、無肩袖撕裂損傷、無明顯骨贅增生組織形成者，應(yīng)首先考慮保守治療，如理療、應(yīng)用非甾體抗炎藥等，保守治療效果不理想者考慮手術(shù)治療；但對于年齡較大（>40歲）、長期持續(xù)肩關(guān)節(jié)疼痛、伴肩袖撕裂損傷、有明顯骨贅增生者，應(yīng)首選手術(shù)治療。本組60例SIS患者中，42例合并肩袖損傷，36例合并肩關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)囊炎，5例合并肩峰下滑囊炎，6例合并鈣化性岡上肌腱炎。肩峰下撞擊綜合征治療的主要目的是減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，促進肩關(guān)W節(jié)功能恢復(fù)。SIS常有合并癥，因此手術(shù)方案不僅需考慮肩峰下撞擊的因素，還應(yīng)考慮全面治療合并癥的需要，從而達到滿意的治療效果［5］。研究表明［6?7］，越來越多的外科醫(yī)生接受了這一理念，并開展關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)，以擴大肩峰下間隙，使肩峰下壓力得以緩解，減少肩關(guān)節(jié)繼發(fā)病變的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，對60名患者術(shù)后進行了6～24個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，除2例合并大型肩袖撕裂者二期行闊筋膜游離補片修補術(shù)，疼痛緩解及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳外，其余患者術(shù)后患肢疼痛均得到緩解，關(guān)節(jié)功能得到基本的恢復(fù)，最后一次隨訪時，肩關(guān)節(jié)功能評分和疼痛評分均顯著優(yōu)于術(shù)前（P<0.01），證明肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療SIS，術(shù)中對合并癥進行一并治療，可以達到較為滿意的治療效果。