戴亞輝，祝曉忠

1.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海201699；

2.同濟大學附屬醫(yī)院骨科，上海200065

肱骨近端骨折是老年人最常見的骨折之一，約占全身骨折的4%［1］，肩部骨折的25%。肱骨大結節(jié)骨折占肱骨近端骨折的約20%［2?3］，其中移位不明顯者可保守治療，但在保守過程中常出現(xiàn)移位加重。有較明顯移位的骨折多采用手術治療［4］。盡管有多種方法可用于肱骨大結節(jié)骨折的治療，但目前無公認的標準治療手段。自2017年3月—2018年12月，采用三角肌入路下使用鉚釘及可吸收螺釘治療肱骨大結節(jié)移位骨折，療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

回顧性分析同濟大學附屬同濟醫(yī)院2017年3月—2018年12月，因摔傷導致單純肱骨大結節(jié)骨折患者16例，其中男性5例，女性11例，平均年齡（61.7±13.3）歲。所有骨折均為閉合性骨折，且無病理性骨折和其他合并損傷（如肩關節(jié)脫位、關節(jié)盂骨折、鎖骨骨折等）的單純性肱骨大結節(jié)骨折。對患者行肩關節(jié)X線正位片和CT檢查，骨折移位超過5 mm視為存在手術指證［4］。本組患者大結節(jié)骨折塊平均移位（16.75±8.4）mm。對患者行VAS（visual analogue score）術前評分，平均為（6.1±1.73）分。排除手術禁忌后即安排手術，手術距受傷的平均時間為3 d。

1.2 手術方法

患者取沙灘椅位，根據(jù)患者一般情況選擇全身麻醉或臂叢麻醉，消毒鋪巾。自肩峰端外側向下做一長約5 cm縱向切口，沿三角肌前束、中束之間鈍性分離進入，暴露肱骨近端及大結節(jié)，注意避免損傷三角肌深面橫向通過的腋神經(jīng)，必要時可在切口下緣縫線標記固定。直視下復位大結節(jié)骨折塊，并以克氏針臨時固定，術中透視確定骨折端復位滿意后，于骨折塊正中鉆孔，以1枚直徑4 mm可吸收螺釘（豪邁，美國）初步固定大結節(jié)，若骨折塊易旋轉可使用2枚可吸收螺釘防旋，鉆孔時注意力量不可過大，防止大結節(jié)骨塊爆裂，遠端骨折線下方約5～10 mm處并排打入帶尾線鉚釘（施樂輝，英國）2枚，尾線交叉后縫合肩袖，于大結節(jié)表面交叉，打結固定（圖1）。拔除克氏針，術中活動肩關節(jié)，見大結節(jié)骨折塊穩(wěn)定，再次透視見骨折塊復位固定滿意?？p合皮下組織、皮膚。

圖1 手術方式示意圖Fig.1 Schematic diagram of the operation

1.3 術后處理

術后第1～3天拍攝肩關節(jié)正位X線，測量術后移位程度與術前進行對比。術后囑患者保持肩關節(jié)外展位，并以支具固定。1周后開始肩關節(jié)功能鍛煉，每4～6周復查X線正位觀察骨折愈合情況。術后6個月起使用Constant?Murley評分和Dash評分對患者患肢肩關節(jié)功能進行評估。使用VAS評分對比術前術后肩關節(jié)疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究中數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件記錄分析。計量數(shù)據(jù)通過t檢驗分析，P<0.05視為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 一般情況

所有患者均在入院后3 d內(nèi)全身全身麻醉先按上述手術方式手術治療，術后第2天攝片評估骨折塊復位情況，肱骨大結節(jié)骨折塊復位良好，平均移位（1.5±0.94）mm，較術前明顯減?。≒<0.05）。術后1周逐漸開始功能鍛煉，每月門診復片。16例患者平均隨訪（6.9±2.2）個月，術后2～4個月X線可見骨折線模糊，達到骨性愈合。術后6個月復查時，患者Constant?Murley評分平均（89.3±6.05）分，Dash評分（5.4±3.1）分，肩關節(jié)功能均恢復良好（表1），僅有少數(shù)患者在肩關節(jié)活動時感輕微疼痛，VAS評分平均（2.3±1.3）分，較術前明顯明顯緩解（P<0.05）。

表1 手術前后骨折復位情況及及肩關節(jié)功能評分Tab.1 Fracture reduction and shoulder function scores before and after operation

2.2 并發(fā)癥及治療

截止最后一次隨訪，所有患者均未出現(xiàn)切口感染、骨折復位丟失、骨不連、肩袖撕裂、鉚釘退出等并發(fā)癥，在8～10周均可基本恢復正常生活。

3 討論

3.1 手術指征

在臨床，肱骨大結節(jié)骨折是常見骨折類型。骨折移位不明顯的肱骨大結節(jié)骨折，可保守治療，一般認為，骨折端移位大于5 mm就會影響肩袖及肩關節(jié)生物力學引起肩關節(jié)功能障礙，視為有手術指征［4］，對于對肩關節(jié)功能要求較高的患者，如運動員、體力勞動者等，骨折移位大于3 mm即有手術適應證［4?5］。

3.2 肱骨大結節(jié)骨折手術方式對比

治療肱骨大結節(jié)骨折的手術方式多樣，目前沒有金標準，各種手術方法之間各有優(yōu)缺點。早期使用肱骨近端鋼板治療肱骨大結節(jié)骨折的手術方式，并發(fā)癥概率高，已不作為常規(guī)手術方式，Gillespie等［6］做出了相應改進，先用縫線修補并固定肩袖在大結節(jié)骨塊上，復位肱骨大結節(jié)后再使用肱骨近端鋼板固定，最后將縫線固定在鋼板上，可以明顯降低術后骨折再移位的發(fā)生率。近年來，新型肱骨大結節(jié)鋼板的出現(xiàn)為固定肱骨大結節(jié)骨折提供了更好的方案。Bogdan等［7］報道使用網(wǎng)狀鋼板可以為固定肱骨大結節(jié)提供更多的螺釘位置和方向，取得了較好的療效。也有很多醫(yī)師使用鉚釘線治療肱骨大結節(jié)骨折，優(yōu)勢是在開放手術和關節(jié)鏡手術均可使用。McLaughlin?Symon等［8］提出“trapdoor”技術：使用2枚帶雙尾線鉚釘打入骨折上緣處，尾線經(jīng)骨折塊、肩袖穿出，2根線在骨塊表面打結固定大結節(jié)上部分，骨折線遠端打入無線鉚釘固定另外2根尾線，收緊，將肱骨大結節(jié)固定在位，這種手術方式已取得較好療效，隨訪6個月有85%的患者肩關節(jié)活動度能達到健側水平。Li等［9］和Park等［10］改進了此方法，在使用帶線鉚釘縫合肩袖后，在骨折線的遠端打入2枚不帶線鉚釘交叉收緊固定帶線鉚釘?shù)?根縫線，形成“橋梁”橫跨大結節(jié)骨塊并對其加壓固定，增加了縫線與骨塊的接觸面積，固定更牢固，但收緊力量過大有一定風險損傷肩袖。Park等［11］在關節(jié)鏡下使用鉚釘修補肩袖后，在三角肌入路下使用鋼板固定肱骨大結節(jié)骨塊，取得了良好的治療效果。Liao等［12］回顧對比了關節(jié)鏡手術和開放手術，發(fā)現(xiàn)兩種手術方式?jīng)]有明顯的優(yōu)劣之分，關節(jié)鏡手術時間更長，術后患者肩關節(jié)功能評分稍高，但無明顯統(tǒng)計學差異。

本文介紹的手術方法較傳統(tǒng)三角肌胸大肌入路手術鋼板內(nèi)固定，創(chuàng)傷小、肱骨大結節(jié)顯露清楚，內(nèi)固定釘材料無須二次手術取出，可顯露肱骨近端后側以便于術中更好地復位大結節(jié)骨折塊，并且能夠有效固定肱骨近端鎖定鋼板難以固定的骨折塊較小的肱骨大結節(jié)骨折，如形態(tài)學分型中的撕脫型和壓縮型骨折。相對于關節(jié)鏡手術，手術難度小，復位容易，固定更加牢固。患者在三角肌入路下使用鉚釘聯(lián)合可吸收螺釘固定后，術后的VAS評分和肩關節(jié)功能恢復情況與既往其他手術文獻報道相當［4，12?13］，說 明 本 手 術 方 式 有較好的可行性和有效性。

3.3 不同年齡患者肱骨大結節(jié)骨折特點

本研究中患者平均年齡（61.7±13.3）歲，大多為中老年患者，年輕患者較少，65歲以上患者9人，占總人數(shù)的56.25%；50歲以上患者13例，占總人數(shù)的81.25%。說明年齡大、骨質疏松的患者可能更容易發(fā)生肱骨大結節(jié)骨折。國外的流行病學研究同樣證實肱骨大結節(jié)骨折的發(fā)生率與年輕呈正相關［14］，在40～49歲人群中發(fā)生率僅為39/100 000，而在80歲以上患者則達到379/100 000，發(fā)生率增長了近十倍。肱骨大結節(jié)骨折雖然在老年人中發(fā)病率高，與骨質疏松相關，但Mutch等［15］在進行肱骨大結節(jié)骨折形態(tài)學分型時，發(fā)現(xiàn)骨折類型在不同年齡段的分布并沒有明顯區(qū)別。在對高齡患者手術時，要注意患者是否有嚴重的骨質疏松，嚴重骨質疏松會導致大結節(jié)骨折塊十分脆弱，在操作時需要格外小心、輕柔，以防造成新的骨折或在使用縫線固定時對骨塊進行切割；高齡患者肩袖質量較差，隨關節(jié)退變部分患者可能在骨折前肩袖已經(jīng)損傷甚至撕裂，在手術中需要進行探查，對損傷或撕裂的肩袖進行必要的修補，以便更大程度地改善患者術后肩關節(jié)功能。

但本研究仍有許多不足之處：（1）病例數(shù)較少，仍待進一步補充，（2）隨訪時間相對較短，還需要進行更加長期完善的隨訪，（3）缺少非手術患者對照，（4）手術方式的生物力學特點較其他手術方式是否有優(yōu)勢仍需進一步研究，并與其他手術方式進行對比。

三角肌前束入路下使用可吸收螺釘及鉚釘治療肱骨大結節(jié)骨折有創(chuàng)傷較小、操作方便、固定牢固、內(nèi)固定材料可吸收且X線不顯影無須二次取出等優(yōu)點，手術效果好，患者預后良好，骨折如期愈合，可作為治療肱骨大結節(jié)骨折的手術方法之一。