王紅梅，王 永，楊義春

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流限制不完全可逆、呈進行性發(fā)展的一種肺部疾病，目前發(fā)病機制尚不明確，部分患者的治療仍難以延緩疾病進展或降低死亡率。COPD患者常因感染等因素導(dǎo)致原有癥狀加重，這種急性發(fā)病過程稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)[1]。AECOPD的發(fā)生會導(dǎo)致患者肺功能迅速降低，造成疾病迅速發(fā)展，故及時控制AECOPD對于患者預(yù)后至關(guān)重要。沙美特羅氟替卡松(舒利迭)是β2受體激動劑沙美特羅和糖皮質(zhì)激素氟替卡松的復(fù)方制劑，通過控制癥狀、改善肺功能治療AECOPD[2]。乙酰半胱氨酸(NAC)最初作為黏液溶解劑應(yīng)用于臨床，隨著對其藥理作用的不斷深入，發(fā)現(xiàn)NAC還具有較強的抗氧化以及細(xì)胞保護作用，對于COPD、肺損傷等具有較好的治療和預(yù)防作用[3-4]。本研究觀察了NAC霧化吸入聯(lián)合舒利迭對AECOPD患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至2019年12月診治的90例AECOPD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者知情同意且經(jīng)本院倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①支氣管哮喘、肺結(jié)核等其他明確肺部疾病患者；②合并心血管疾病、代謝性疾病、其他部位急慢性炎癥性疾病者；③藥物禁忌證或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；④近3個月內(nèi)使用全身皮質(zhì)醇類、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療者。

按照隨機數(shù)表法將90例患者分為A組、B組和C組，各30例，三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 研究方法 所有患者入院后均進行肺功能檢查、詢問病史等，并給予止咳、平喘、吸氧等常規(guī)治療。A組：另給予NAC(海南斯達制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183005，規(guī)格:3 ml∶0.3 g)霧化吸入治療，使用劑量為3 ml，2次/d。B組：另給予舒利迭(Glaxo Operations UK Limited，批準(zhǔn)文號H20090242，規(guī)格50 μg/500 μg)治療，1吸/次，2次/d。C組：另給予NAC聯(lián)合舒利迭治療。NAC用法用量同A組，舒利迭用法用量同B組。三組患者均治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效評估標(biāo)準(zhǔn)[5]：治療10 d后，根據(jù)患者癥狀、體征、肺功能變化進行評估，其中患者癥狀顯著改善，雙肺哮鳴音明顯減少，肺功能明顯改善，定義為顯效；癥狀有所減輕，雙肺哮鳴音減少，肺功能指標(biāo)也有所改善，定義為好轉(zhuǎn)；癥狀、雙肺哮鳴音和肺功能等指標(biāo)與治療前比較無明顯改善或惡化，定義為無效。有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。②氣道炎癥反應(yīng)：于治療前、治療1周后抽取患者空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白a (SAA)水平，采用Brahms快速半定量法檢測降鈣素原(PCT)水平。③肺功能：于治療前、治療1周后檢測，指標(biāo)包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)以及第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%pre)，重復(fù)測量3次，取平均值。④動脈血氣指標(biāo)：采用動脈血氣分析儀于治療前后檢測血氧分壓(PaO2)和血二氧化碳分壓(PaCO2)水平。

2 結(jié)果

2.1 三組患者療效比較 三組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.240,P=0.044)。C組有效率顯著高于A組、B組(P<0.05)，但A、B兩組患者有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者療效比較[例(%)]

2.2 三組患者氣道炎癥反應(yīng)比較 三組患者治療前炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后A、B兩組患者氣道炎癥反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但C組炎癥因子水平顯著低于A組、B組(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者氣道炎癥反應(yīng)比較

2.3 三組肺功能比較 治療前，三組患者肺功能水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后A、B兩組患者肺功能水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但C組患者肺功能水平顯著高于A組、B組(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者肺功能比較

2.4 三組患者動脈血氣指標(biāo)比較 治療前三組患者血氣指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后A、B兩組患者血氣指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但C組患者PaO2水平明顯升高且高于A組、B組(P<0.05)，PaCO2水平明顯降低且低于A組、B組(P<0.05)。見表5。

表5 三組患者動脈血氣指標(biāo)比較(mmHg)

3 討論

既往研究表明，COPD患者1年內(nèi)可反復(fù)出現(xiàn)多次急性加重癥狀，AECOPD的發(fā)生不僅會加劇氣流受限、增加呼吸衰竭發(fā)生風(fēng)險，還可能因炎癥反應(yīng)破壞機體的氧化/抗氧化平衡，加速疾病進展和肺功能的進行性下降，進而增加患者死亡率[6-7]。因此，減少AECOPD的發(fā)生，可控制疾病進程和肺功能下降，對于改善患者生活質(zhì)量、延長其生存時間具有重要意義。

NAC是一種含巰基的化合物，通過巰基促使痰液中酸性糖蛋白多肽的二硫鍵斷裂，并分解痰液中的黏蛋白，降低痰的黏滯性；同時還能刺激呼吸道上皮纖毛運動，促進痰液排出[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，NAC作為單藥或與其他藥物聯(lián)合用于COPD的均具有較好的治療效果[10]。舒利迭中含有沙美特羅和氟替卡松，前者是一種選擇性長效β2受體激動劑，具有擴張支氣管、促進纖毛運動的作用，后者在進入機體后可產(chǎn)生炎癥抑制蛋白、阻斷炎癥介質(zhì)等物質(zhì)，以達到快速舒張支氣管、降低氣道高反應(yīng)的目的[11-12]。既往有研究表明，將NAC與舒利迭聯(lián)用可促進COPD患者肺功能改善，提高單一用藥效果[13]。本研究將兩者聯(lián)合用于AECOPD患者，進一步證實了NAC聯(lián)用舒利迭的有效性。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后C組患者肺功能指標(biāo)、PaO2均顯著優(yōu)于A組、B組，PaCO2水平低于A組、B組，提示NAC聯(lián)合舒利迭可有效改善肺功能和動脈血氣指標(biāo)。分析其原因可能是舒利迭可通過改善肺泡功能促使氣體更好地進入換氣不足的肺泡內(nèi)，防止肺泡萎縮，同時促進肺泡內(nèi)的CO2有效排出，而氣體分壓的平衡有利于改善體內(nèi)酸堿平衡，降低氣道阻力和呼吸肌負(fù)荷，從而降低能量消耗，改善肺功能[14-15]；NAC對痰液的排出也可降低氣道阻力，與舒利迭聯(lián)用可提高治療效果。氣道炎癥反應(yīng)是AECOPD患者的基本病理變化，研究顯示，AECOPD患者誘導(dǎo)痰、支氣管肺泡灌洗液中炎性因子均出現(xiàn)顯著增高，包括CRP、SAA、PCT等，可損傷肺組織、重塑氣管[16-17]。本研究結(jié)果提示，NAC霧化吸入聯(lián)合舒利迭可能通過減輕患者氣道炎癥反應(yīng)控制疾病進展。分析其原因：一方面NAC可抑制核因子-κB活性，促使CRP等炎癥因子表達減少，抑制中性粒細(xì)胞聚集，該藥還可減少氣道上皮細(xì)胞表面的糖脂，從而減少細(xì)菌在呼吸道內(nèi)附著，進而減輕炎癥反應(yīng)；另一方面，舒利迭可抑制炎癥反應(yīng)，具體機制包括介導(dǎo)β2腎上腺受體、活化糖皮質(zhì)受體，延長沙美特羅抗炎作用，而氟替卡松可與糖皮質(zhì)激素受體形成復(fù)合物，調(diào)控炎癥反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)，從而抑制炎癥反應(yīng)[18]。

綜上所述，舒利迭聯(lián)合NAC應(yīng)用于AECOPD患者安全有效，可改善肺功能和動脈血氣指標(biāo)，減輕機體氣道炎癥反應(yīng)。但本次觀察時間尚短，對于舒利迭聯(lián)合NAC是否能長期預(yù)防病情急性加重、維持肺功能穩(wěn)定，阻止疾病進展，尚需要進一步的臨床觀察。