蘇昊凡，張青霞，李曉玲*

0 引言

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，慢性病的患病率逐年升高，并且低齡化趨勢明顯。常見的慢性病主要有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病與腦卒中等。由于慢性病嚴(yán)重危害人類健康，并給社會帶來巨大負(fù)擔(dān)，慢性病管理逐漸成為國內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來，醫(yī)師-藥師協(xié)作管理(Physician-pharmacist collaborative management，PPCM)模式被逐步引入到慢性病管理中，在高血壓、糖尿病和高脂血癥等疾病控制中顯示了較好的效果。

目前，PPCM模式管理慢性病的研究主要來源于美國等發(fā)達(dá)國家，我國的相關(guān)研究很少，且主要局限于理論層面。本文綜述了國內(nèi)外PPCM管理高血壓、糖尿病和高脂血癥的研究進(jìn)展，闡述了3種不同形式的醫(yī)師-藥師協(xié)作門診對疾病管理的效果、經(jīng)濟(jì)性及醫(yī)師接受度的影響，以期為我國PPCM模式管理慢性病的實(shí)踐與研究提供借鑒。

1 PPCM的提出與發(fā)展

美國Griffin醫(yī)師最早提出了“醫(yī)師-藥師協(xié)作”的理念。Griffin醫(yī)師為患者開具了奎尼丁，之后患者在藥師的建議下停用了此藥，原因是患者同時服用了地高辛，奎尼丁會降低地高辛的腎臟和膽汁清除率，導(dǎo)致地高辛血藥濃度升高，可能引起洋地黃中毒。這件事引發(fā)了Griffin醫(yī)師的思考，并于1986年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了一封信[1]，呼吁需要更多的“醫(yī)師-藥師協(xié)作”。

美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布報告指出醫(yī)師無法掌握有關(guān)藥物的所有信息，容易導(dǎo)致用藥錯誤[2]。而藥師精通藥理學(xué)知識，不僅能及時發(fā)現(xiàn)、處理藥物相互作用與藥物不良事件，還能為患者提供詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，藥師與醫(yī)師密切協(xié)作，可以最大程度地降低患者的用藥風(fēng)險。

Borenstein等[3]將PPCM引入高血壓管理，并采用隨機(jī)對照研究的方法評估其血壓控制的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該模式能夠明顯改善患者的血壓控制情況。隨后，PPCM逐步受到全球醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注，已應(yīng)用于高血壓、糖尿病、高脂血癥、哮喘[4]、癌癥[5-7]等患者的管理，對血壓、血糖與血脂的控制具有積極影響。

2 PPCM的內(nèi)容與形式

PPCM是醫(yī)師與藥師組成診療團(tuán)隊(duì)以優(yōu)化患者藥物治療效果為目的的“一站式”診療服務(wù)模式。此模式中，醫(yī)師主要負(fù)責(zé)疾病診斷、治療方案制定，藥師主要負(fù)責(zé)藥物治療管理。藥師的基本工作內(nèi)容包括評估患者的生命體征和藥物治療方案；監(jiān)測患者的用藥依從性與藥物不良反應(yīng)；為患者提供用藥教育及生活方式教育。

PPCM存在不同形式，美國Hwang等[8]對PPCM現(xiàn)有的形式進(jìn)行了匯總，并將其歸納為3類：①藥師與醫(yī)師同時接診患者，藥師向醫(yī)師提出治療建議，與醫(yī)師合作制定藥物治療方案；②藥師與醫(yī)師分開接診患者，藥師發(fā)送消息給醫(yī)師，提出治療建議，由醫(yī)師審核；③在藥師與醫(yī)師分開接診患者的基礎(chǔ)上，藥師被賦予調(diào)整藥物治療方案的權(quán)力，藥師的每一步操作都記錄在電子病歷(EMR)中，由醫(yī)師監(jiān)督。

2.1 藥師與醫(yī)師同時接診患者 Carter等[9-11]開展了一系列的整群隨機(jī)對照研究，以探討PPCM對血壓控制的影響。在Carter等2008年、2009年以及2015年發(fā)表的文章中，均采用藥師與醫(yī)師同時接診的形式管理高血壓患者，歸納其工作內(nèi)容如下。

藥師與醫(yī)師在診室同時接診高血壓患者，藥師評估患者的藥物治療方案，提出血壓控制的目標(biāo)及改善血壓控制的建議。藥師工作的重點(diǎn)是優(yōu)化藥物治療方案。藥師評估藥物治療方案，發(fā)現(xiàn)藥物治療問題，向醫(yī)師提出治療建議。例如，調(diào)整降壓藥物的劑量、合理選擇降壓藥物的種類(合并糖尿病的高血壓患者選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類降壓藥物)、采用聯(lián)合降壓治療方案等。藥師的所有建議均在診室提出，藥師與醫(yī)師面對面討論、調(diào)整藥物治療方案。藥師無權(quán)開具處方，因此，所有建議均應(yīng)獲得醫(yī)師同意方可變更處方，如果產(chǎn)生分歧，則由醫(yī)師做出最終決定。藥師的工作還包括改善患者的用藥依從性。藥師為患者提供用藥教育及生活方式教育(鼓勵體育鍛煉、減輕體重、DASH飲食、戒煙等)，告知患者用藥依從的重要性，并教授患者居家監(jiān)測血壓的方法。此外，定期對患者進(jìn)行電話隨訪也是藥師工作的一部分。

研究結(jié)束時，PPCM組患者的血壓達(dá)標(biāo)率分別為89%、64%、61%，均顯著高于常規(guī)治療(Usual care，UC)組，但兩組患者的用藥依從性與藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Aguiar等[12]和Matzke等[13]同樣采用此種形式分別管理糖尿病患者和慢性病患者，結(jié)果顯示，PPCM組患者的血糖達(dá)標(biāo)率顯著高于UC組，PPCM組患者的血脂水平較基線顯著降低。這些研究結(jié)果提示，采用藥師與醫(yī)師同時接診患者的形式，可以改善患者血壓、血糖、血脂的控制情況。

2.2 藥師與醫(yī)師分開接診患者 藥師與醫(yī)師分開接診患者也是PPCM的一種重要形式。Hammad等[14]采用藥師與醫(yī)師分開接診的形式管理代謝綜合征患者，總結(jié)其工作內(nèi)容如下。

藥師單獨(dú)接診代謝綜合征患者，藥師工作的重點(diǎn)包括優(yōu)化藥物治療方案與改善患者的用藥依從性。藥師評估患者的藥物治療方案和未來10年動脈粥樣硬化性心血管疾病的總體發(fā)生風(fēng)險，根據(jù)血壓、血糖、血脂水平和危險分層，向醫(yī)師發(fā)送治療建議。例如，建議增加他汀類藥物劑量以達(dá)到目標(biāo)血脂水平；應(yīng)用ACEI類藥物出現(xiàn)干咳，排除其他原因后，建議停用ACEI類藥物；建議對同時服用他汀類藥物與吉非羅齊治療血脂異常的患者進(jìn)行肝功能檢查等。醫(yī)師在接診患者時，審核藥師的所有建議，決定是否變更患者的處方。為了提高患者的用藥依從性，藥師為患者提供用藥教育(患者因夜間排尿次數(shù)增加而自行停服利尿劑，藥師建議患者在清晨服用此類藥物)及生活方式教育(鼓勵戒煙、減肥、多食水果、蔬菜、清淡飲食、每天快走30 min、游泳、騎自行車等)，告知患者用藥依從的重要性，并教授患者居家監(jiān)測血壓、血糖的方法。同時，定期對患者進(jìn)行電話隨訪也是藥師工作的一部分。

研究結(jié)果顯示，PPCM組患者的血壓、血脂水平均較UC組明顯降低。此外，該種形式也被Borenstein等[3]、Hunt等[15]和Mouhtadi等[16]用于管理高血壓患者和糖尿病患者，研究結(jié)束時，PPCM組患者的血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于UC組，PPCM組患者的血糖水平較基線明顯降低。但PPCM對用藥依從性影響的研究結(jié)果并不一致，Mouhtadi等[16]認(rèn)為，PPCM可以顯著提高患者的用藥依從性，Hunt等[15]則認(rèn)為用藥依從性無明顯差異。

這些研究結(jié)果提示，采用藥師與醫(yī)師分開接診患者的形式，能夠控制患者血壓、血糖、血脂的水平，對依從性的影響尚不明確。

2.3 賦予藥師調(diào)整藥物治療方案的權(quán)力 上述2種PPCM的形式中，藥師均以顧問的身份向醫(yī)師提出有關(guān)藥物治療的建議，但在Farland等[17]的研究中，藥師被賦予調(diào)整藥物治療方案的權(quán)力，概括其工作內(nèi)容如下。

醫(yī)師將長期血糖控制不佳或新診斷糖尿病的患者轉(zhuǎn)診至藥師，藥師被賦予啟動、調(diào)整、終止藥物治療方案的權(quán)力。藥師的工作包括為患者開具實(shí)驗(yàn)室檢查、眼科轉(zhuǎn)診，為患者進(jìn)行足部檢查，根據(jù)患者血糖、血壓、血脂水平，調(diào)整降糖、降壓、降脂藥物治療方案。藥師的每一步操作都記錄在EMR中，并發(fā)送給醫(yī)師，由醫(yī)師監(jiān)督。同時，藥師為患者提供用藥教育及生活方式教育(如分發(fā)教育材料等)，教授患者居家監(jiān)測血糖的方法，并定期對患者進(jìn)行電話隨訪。

結(jié)果表明，PPCM組患者的血糖達(dá)標(biāo)率較基線顯著提高，但患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的次數(shù)較基線無明顯變化。Hirsch等[18]、Kiel等[19]和Howard-Thompson等[20]的研究也賦予藥師調(diào)整藥物治療方案的權(quán)力，以管理高血壓患者和糖尿病患者，結(jié)果顯示，PPCM組患者的血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于UC組，PPCM組患者的血糖達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率較基線顯著提高，結(jié)果提示，賦予藥師調(diào)整藥物治療方案的權(quán)力，可以提高患者血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)率。

綜上所述，無論采用何種形式的PPCM，均能有效降低患者的血壓、血糖、血脂水平，提高患者的血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)率，改善疾病控制情況。但采用不同形式的PPCM，患者的用藥依從性改善情況與藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，沒有區(qū)別。

3 PPCM的經(jīng)濟(jì)性

一些研究分析了PPCM的經(jīng)濟(jì)性，但結(jié)果存在差異，原因可能是研究中采用的PPCM的形式不同，通常藥師與醫(yī)師分開接診患者較同時接診患者能夠降低總成本。

Carter等[9-11]的研究采用藥師與醫(yī)師同時接診患者的形式，Kulchaitanaroaj等[21]和Polgreen等[22]評價了Carter等[9-11]研究的經(jīng)濟(jì)性，認(rèn)為PPCM增加總成本?？偝杀景ㄡt(yī)師的時間成本、藥師的時間成本與藥品費(fèi)用。時間成本按照醫(yī)師88.43/h、藥師56.01/h的費(fèi)用計(jì)算，結(jié)果顯示PPCM組每位患者的平均總成本(1 462.87)高于UC組(1 259.94)(P=0.0759)。PPCM組與UC組醫(yī)師的時間成本與藥品費(fèi)用無明顯差異，但PPCM組藥師的時間成本顯著增加(PPCM組140.62，UC組0，P<0.001)。

Borenstein等[3]的研究采用藥師與醫(yī)師分開接診患者的形式，總成本也包括醫(yī)師的時間成本、藥師的時間成本與藥品費(fèi)用。時間成本按照醫(yī)師35/15 min、藥師20/30 min的費(fèi)用計(jì)算，PPCM組的總時間成本(160)顯著低于UC組(195)(P=0.04)，認(rèn)為PPCM降低總成本。出現(xiàn)這種差異的原因是PPCM組患者拜訪醫(yī)師的次數(shù)少于UC組(PPCM組3.4次，UC組6.6次，P<0.01)，但實(shí)際上，PPCM組的患者接受醫(yī)療服務(wù)的次數(shù)更多(PPCM組8.0次，UC組6.6次，P=0.06)，兩組在藥品費(fèi)用方面無顯著差異。

綜上所述，藥師與醫(yī)師同時接診患者增加總成本，而分開接診患者能夠降低總成本。雖然同時接診患者增加總成本，但是從長遠(yuǎn)角度來看，可以減少患者的計(jì)劃外就診和住院次數(shù)，從而節(jié)省費(fèi)用[13]。

4 藥師向醫(yī)師提出的治療建議

在藥師與醫(yī)師協(xié)作管理慢性病患者的過程中，藥師評估患者的藥物治療方案，發(fā)現(xiàn)其中存在的有效性與安全性的問題，向醫(yī)師提出治療建議。藥師向醫(yī)師提出的大多數(shù)治療建議是啟動新藥物、停用藥物、調(diào)整藥物劑量、調(diào)整藥物種類等[9,12,14]，見表1。

5 醫(yī)師對藥師建議的接受度

采用的PPCM的形式不同，醫(yī)師對藥師建議的接受度也不一致，通常藥師與醫(yī)師同時接診患者較分開接診患者能夠提高醫(yī)師接受度。

表1 藥師向醫(yī)師提出的治療建議

Hammad等[14]的研究采用藥師與醫(yī)師分開接診患者的形式，接受度為70.3%。而Carter等[9-10]以及Aguiar等[12]的研究均采用藥師與醫(yī)師同時接診患者的形式，醫(yī)師與藥師在相同的時間和地點(diǎn)工作，及時討論與調(diào)整藥物治療方案，使得醫(yī)師對藥師建議的接受度達(dá)到95.9%～96.9%。

6 我國PPCM的實(shí)施情況

我國PPCM起步較晚，由于藥師水平參差不齊、藥學(xué)人員配置不足、藥師拓展工作范圍受阻以及法規(guī)政策不完善等問題，導(dǎo)致PPCM未廣泛建立[23]。

近年來，我國學(xué)者將PPCM逐步應(yīng)用于抗凝治療[24-27]、帕金森[28]、癲癇[29]、高血壓[30]等患者的管理。由于我國的法規(guī)政策沒有授予藥師處方權(quán)，這些研究均采用藥師與醫(yī)師同時接診患者的PPCM形式。藥師工作的重點(diǎn)是改善患者的用藥依從性，為患者提供用藥教育及生活方式教育。部分研究中，藥師除了關(guān)注抗凝治療患者用藥依從性，還參與到臨床決策中，協(xié)助醫(yī)師選擇用藥劑量、避免藥物相互作用、監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，提出治療建議，顯著提高藥物治療的有效性與患者的用藥依從性，改善服用華法林患者的INR達(dá)標(biāo)情況，降低出血風(fēng)險[24-26]。

目前，PPCM的經(jīng)濟(jì)性受到我國學(xué)者的關(guān)注。鄭英麗等[26]在藥師與醫(yī)師同時接診抗凝治療患者過程中，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保控費(fèi)。新型口服抗凝藥物(NOACs)納入醫(yī)保目錄后，選擇或換用此類藥物的患者激增，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用持續(xù)增加。藥師擬定了“華法林控制不良或出血高風(fēng)險的患者”標(biāo)準(zhǔn)，在與醫(yī)師同時接診患者的過程中，對NOACs的使用進(jìn)行審核、把關(guān)，避免NOACs過度使用，在合理用藥的同時控制醫(yī)保費(fèi)用的增長。

7 小結(jié)

本文主要討論了不同形式的PPCM對疾病控制效果、經(jīng)濟(jì)性和醫(yī)師接受度的影響。3種PPCM形式均能有效改善疾病控制情況，但在經(jīng)濟(jì)性和醫(yī)師接受度方面各有利弊。藥師與醫(yī)師同時接診患者，可以及時優(yōu)化藥物治療方案，但增加了醫(yī)藥工作者的時間成本；藥師與醫(yī)師分開接診患者，雖然能夠節(jié)省時間成本，但易導(dǎo)致藥物治療方案調(diào)整不及時；賦予藥師調(diào)整藥物治療方案的權(quán)力可以彌補(bǔ)上述不足，但由于該形式受藥師專業(yè)水平及醫(yī)藥政策的限制，不易推廣。

目前，我國PPCM尚未廣泛建立，且藥師參與臨床決策較少。因此，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推進(jìn)藥學(xué)改革，借鑒國外的PPCM模式，結(jié)合自身實(shí)際情況，創(chuàng)建適用于我國的PPCM診療模式，并將其推廣應(yīng)用到多種慢性病管理中，使更多的患者從中獲益。