張 淼，閆聰聰，孫 沖，牛振喜，馬姝麗

0 引言

兒童作為一個特殊的用藥群體，用藥安全始終受到社會的廣泛關注。長期以來，兒童專用藥品處于極度短缺的狀態(tài)，兒科醫(yī)師和兒童?？扑帋熞裁媾R嚴重不足[1-2]?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)兒童用藥現(xiàn)狀和用藥交代中存在的問題，探討建立兒童醫(yī)院用藥交代標準化體系的重要性，以期為兒童合理用藥提供服務和保障。

1 我國兒童用藥存在的問題

1.1 兒童用藥安全缺乏保障 我國在保障兒童用藥安全方面處于較為落后水平。有數(shù)據(jù)顯示，我國每年因用藥不當死亡的患兒約7 000名，因用藥不當導致耳聾的兒童更是高達3萬名[3]。有報道，我國兒童藥品不良反應發(fā)生率約為12.5%，為成年人的2倍[4]，兒童因用藥不合理造成的危害也比成人更嚴重。造成該狀況的原因，一方面由于兒童肝腎發(fā)育尚未完善，引起的不良反應也較成人多；另一方面因缺乏兒童?？扑幤?，醫(yī)師只能從成人藥品中選擇。此外，因缺乏規(guī)范的用藥指導，部分家長強掰藥片、強行灌藥、拌飯喂藥等現(xiàn)象比較普遍，給患兒帶來嚴重的身心傷害。

1.2 兒童醫(yī)療機構藥師配備不足 2018年底，全國14歲以下兒童約2.49億，占全國總?cè)丝诘?7.88%[5]。但全國范圍內(nèi)三級甲等兒童?？漆t(yī)院和婦幼保健院僅40家[6]，占全國三甲醫(yī)院的5.67%，可見兒科醫(yī)療水平的發(fā)展相對滯后。兒童?？扑帋熢卺t(yī)療機構中屬于專業(yè)技術人員，在保障患兒用藥安全方面起著重要作用。但是我國的醫(yī)療機構中藥師配置少，藥師發(fā)展長期不受醫(yī)院重視。藥師素質(zhì)也參差不齊，區(qū)域間發(fā)展也不均衡。以我院(三級甲等兒童?？漆t(yī)院)藥學部為例，2018年底我院共有醫(yī)務人員2 560人，其中藥師僅81人(占3.16%)，未滿足藥師數(shù)需占醫(yī)務人員8%的要求。職稱結(jié)構方面，我部有主任藥師1名，副主任藥師3名，主管藥師23名，高級職稱占比較低(占4.94%)。國內(nèi)其他兒童醫(yī)院也面臨相似的問題，兒科藥學整體發(fā)展水平滯后，一定程度上加劇了兒童用藥不規(guī)范的風險。

1.3 兒童用藥交代不規(guī)范 用藥交代是藥品調(diào)劑流程中最后一個環(huán)節(jié)，也是保障患兒安全用藥的重要關卡，做好門診患兒用藥交代尤為重要。我國《處方管理辦法》第33條指出，向患者交付藥品時，需按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等[7]。然而，當前大多數(shù)醫(yī)院(包括兒童專科醫(yī)院)在發(fā)藥過程中，普遍存在交代率低、交代內(nèi)容過于簡單、交代用法不統(tǒng)一、注射劑幾乎不交代、藥師被動交代等問題。尤其在取藥高峰時段，門診藥師疲于發(fā)藥，用藥交代變得更加簡單。患者不清楚藥品用法，容易引起用藥差錯。

兒童用藥交代比成人更加復雜，一方面大多數(shù)藥品無兒童用藥適應證、兒童使用劑型、兒童服用劑量、兒童使用療程等，而現(xiàn)有的用藥指南和合理用藥系統(tǒng)中兒童用藥參考信息過于簡單，數(shù)據(jù)不完善，藥師只能根據(jù)自己的經(jīng)驗進行用藥交代；另一方面門診藥師水平參差不齊，高年資或高學歷藥師多數(shù)在臨床藥學或?qū)嶒炇业炔块T。藥師用藥交代照搬說明書、交代錯誤等現(xiàn)象十分普遍。

2 我院門診藥房用藥交代標準化體系的構建

2.1 用藥交代標準數(shù)據(jù)庫的構建 目前我院現(xiàn)有的用藥數(shù)據(jù)庫包括合理用藥系統(tǒng)(MCDEX)和合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)，但是這2個都不是兒童專用數(shù)據(jù)庫。我們以這2個數(shù)據(jù)庫為基礎，參考中國國家處方集(CNFC)、美國兒童和新生兒劑量手冊(Pediatric & Neonatal Dosage Handbook)和英國國家兒童處方集(BNFC)等參考書，編寫適合我院的用藥交代標準數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫編寫由藥學部主任總負責，編寫組成員共9人，由1名臨床醫(yī)生和8名藥師構成。其中醫(yī)師作為臨床顧問，負責解決臨床相關問題。8名藥師分別來自門診藥房和臨床藥學室，其中前期調(diào)研1人，數(shù)據(jù)收集3人，數(shù)據(jù)整理3人，質(zhì)控1人。數(shù)據(jù)庫準備階段，征集臨床醫(yī)師和患兒家長關注的用藥問題，確定數(shù)據(jù)庫實施周期和完成目標。數(shù)據(jù)庫實施階段，編寫組成員分工完成，將我院門診藥房所有藥品按照口服、外用和注射劑型分類整理，建立兒童用藥交代標準化數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫內(nèi)容包括：各年齡患兒用藥劑量、最適宜用藥時間、食物對藥品的影響、服藥用水的要求、藥品常見不良反應、藥品注意事項、藥品相互作用、藥品儲存方法、超說明書用藥狀況、低齡患兒用藥技巧等部分。數(shù)據(jù)庫編寫完成后，先進行編寫組成員間內(nèi)審，再由多個科室的臨床醫(yī)師審核，最后交至我院評審專家組主審。評審專家組共4人，其中藥學主審2人，臨床主審2人，均為我院高級職稱藥師或醫(yī)師。質(zhì)控人員負責收集臨床和評審專家組提出的問題，反饋至編寫組進行逐一討論和修改。用藥交代數(shù)據(jù)庫框架和示例見圖1、表1。

圖1 用藥交代數(shù)據(jù)庫框架圖

2.2 取藥和用藥交代標準化信息體系的構建 用藥交代數(shù)據(jù)庫建立后，利用我院HIS系統(tǒng)和微信服務號，建立適合我院的兒童用藥交代信息平臺。具體內(nèi)容為患者使用我院微信服務號中“診間支付”或者自助機繳費后，門診發(fā)藥系統(tǒng)為患者取藥，HIS系統(tǒng)從患兒處方信息中提取年齡、體重、藥名等關鍵詞，與用藥交代數(shù)據(jù)庫中信息匹配后，通過我院微信服務號發(fā)送至患者就診卡綁定的手機端[8-9]?；颊叩竭_取藥窗口后，藥師核對患者信息，并參考用藥交代標準化數(shù)據(jù)庫進行口頭交代?；颊唠x開后，藥師還可以通過微信服務號聯(lián)系患者，或?qū)颊叻帬顩r進行追蹤，真正做到用藥閉環(huán)管理。詳細流程見圖2。

表1 用藥交代數(shù)據(jù)庫示例

圖2 取藥和用藥交代標準化信息體系

2.3 設立用藥咨詢專用窗口 我院門診取藥多由患兒家長完成，由于患兒家長對藥物認知不同，對藥物使用的理解也有較大差異。取藥后患兒家屬對用藥有疑問，會直接咨詢窗口藥師或就診科室的醫(yī)師，進而造成門診藥房調(diào)劑或臨床運行效率降低。在門診藥房設立用藥咨詢專用窗口，由值班藥師負責解答，從而減少患者排隊和院內(nèi)奔波時間，提高醫(yī)療或門診藥房運行效率，并且有助于減少用藥差錯的發(fā)生，提高患者對藥師的信任。

2.4 對藥師用藥交代標準化培訓 用藥交代同質(zhì)化是用藥交代標準化實施的基礎，也是減少交代差錯的重要措施。用藥交代數(shù)據(jù)庫建立后，我們對門診原有藥師和新進藥師分別進行培訓。具體培訓內(nèi)容：常用藥品的用藥劑量、年齡和體重折算方法、用藥交代禮儀、溝通技巧、應急措施等方面。我們先對門診原有藥師進行培訓，通過培訓藥師和新進藥師搭配分組，以便新進藥師快速掌握用藥交代技能。新進藥師培訓完成后，對其進行理論和現(xiàn)場考核，考核合格才能在窗口發(fā)藥。對于3次考核不合格的藥師，給予一定的懲罰措施。

2.5 制作用藥交代小視頻 我們前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，家長喂藥存在的問題主要在使用方法不理解、藥品溶解時加水量不確定、嬰幼兒喂藥困難等方面。此外，部分藥物說明書敘述過于專業(yè)化，患者僅通過文字描述或藥師交代很難掌握。于是我們組織藥師和志愿者拍攝了用藥交代小視頻，如中藥顆粒劑的使用、吸入性霧化制劑的使用、口服補液鹽的使用、蒙脫石散的使用等。通過視頻不但讓患者更直觀地掌握用藥方法，而且減少了因喂藥不當引起的不良事件。

2.6 建立三級用藥交代體系 根據(jù)患者診斷和用藥狀況復雜程度，門診藥師將取藥患兒劃分為3個等級，根據(jù)等級為患兒提供相應的用藥交代服務[10]。一級服務對象為輕癥或病情穩(wěn)定的普通患兒，藥師提醒患兒正確服藥；二級服務對象為慢病、用藥相對復雜(同時服用3～5種藥品，或有特殊劑型、特殊用藥途徑的藥品)、依從性稍差、有藥物過敏或不良反應史的患兒，藥師提醒患兒按時服藥，掌握最佳服藥順序及特殊藥品使用方法，以防用藥不良事件的發(fā)生；三級服務對象為肝腎功能不全、低齡、依從性差、有嚴重藥物過敏或不良反應史、用藥狀況復雜(用藥種類超過5種或使用毒性藥品)的患兒，藥師除了給予詳細的用藥交代外，還需提醒患兒定期到醫(yī)院復查，出現(xiàn)不良反應及時與醫(yī)師或藥師聯(lián)系。

3 總結(jié)

綜上所述，用藥交代是執(zhí)行醫(yī)囑的重要環(huán)節(jié)，兒科藥師作為安全用藥的守門員，擔負著重大的責任。過去僅依靠藥師口頭用藥交代，交代出錯、不同藥師交代不一致等狀況時有發(fā)生。在科技迅速發(fā)展的今天，我們以數(shù)據(jù)庫為基礎，利用HIS系統(tǒng)、微信服務號等信息平臺，為患兒提供標準化的用藥交代，不但減少了藥師交代差錯，延伸了藥學服務，而且保障了患兒的用藥安全，提高了患者對藥師群體的信任。