河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院（457000）張冠茂 陳雪斌 汪鳳蘭 王瑾

缺血性心肌病臨床較常見(jiàn)，我國(guó)每年存在1/3的冠心病患者由于缺血性疾病死亡，是威脅患者健康的嚴(yán)重疾病[1]。相關(guān)研究證實(shí)，冠脈介入術(shù)對(duì)改善缺血性心肌病患者預(yù)后有重要意義，通過(guò)血運(yùn)重建可顯著緩解相關(guān)癥狀[2]。同時(shí)術(shù)后通過(guò)給予β受體阻滯劑有助于阻斷腎上腺素能受體激活造成的炎癥反應(yīng)，有助于抑制心肌重塑，且可降低心肌耗氧量，改善心肌灌注[3]。但β受體阻滯劑易出現(xiàn)支氣管哮喘、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)等癥狀，臨床需找到更有效的藥物。伊伐布雷定可有效控制心率，且不易引起心動(dòng)過(guò)緩，但其對(duì)缺血性心肌病患者冠脈介入術(shù)后的價(jià)值，尚需進(jìn)一步數(shù)據(jù)證實(shí)。本研究選取我院缺血性心肌病患者，以分析伊伐布雷定聯(lián)合酒石酸美托洛爾臨床效果。詳情報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取我院2018年1月～2019年5月LVEF值＜45%缺血性心肌病患者386例，根據(jù)治療方案不同分為觀察組（n=205）、對(duì)照組（n=181）。對(duì)照組男105例，女76例；年齡52～73歲，平均（62.54±5.06）歲。觀察組男121例，女84例；年齡51～76歲，平均（63.28±5.24）歲。兩組基線(xiàn)資料均衡可比（P＞0.05）。1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠脈造影檢查確診為缺血性心肌??；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%；無(wú)急性心衰反復(fù)發(fā)作；靜息狀態(tài)下心率＞80次/min；均采用冠脈介入術(shù)治療；臨床資料完善。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病、心臟瓣膜??；合并急性心肌梗死；需進(jìn)行二次冠脈造影血運(yùn)重建術(shù)；本研究藥物禁忌。

1.3 方法 兩組均給予常規(guī)治療。①對(duì)照組給予酒石酸美托洛爾，口服，初始劑量12.5mg/次，根據(jù)病情程度可遵醫(yī)囑調(diào)整至100mg/次，2次/d。②觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合伊伐布雷定，口服，2.5mg/次，根據(jù)病情程度可遵醫(yī)囑調(diào)整至7.5 m g/次，2次/d。兩組均治療12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后心功能改善情況。采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)

LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。②比較兩組治療前后血清N端前腦鈉肽（NTproBNP）水平，抽取空腹靜脈血3ml，離心處理，取上層清液以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)。③比較兩組治療前后心率變異性，采用24h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，主要指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）。④統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后12個(gè)月心血管不良事件（MACE）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 心功能改善情況 組內(nèi)比較：治療后兩組LVEF高于治療前，LVESD、LVEDD低于治療前（P＜0.05）。組間比較：治療后觀察組LVEF高于對(duì)照組，LVESD、LVEDD低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)附表1。

附表1 兩組心功能改善情況比較(±s)

附表1 兩組心功能改善情況比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

時(shí)間 組別 例數(shù) LVEF（%） LVESD（mm） LVEDD（mm）治療前觀察組 205 38.42±3.59 48.65±3.72 66.33±3.82對(duì)照組 181 39.08±3.71 48.16±3.52 65.62±4.11 t 1.774 1.324 1.759 P 0.077 0.186 0.080治療后觀察組 205 48.11±4.05a 40.19±3.94a 50.86±3.61a對(duì)照組 181 43.16±4.28a 44.67±4.03a 58.70±4.36a t 11.668 11.029 19.317 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清NT-proBNP水平 治療前，觀察組與對(duì)照組血清NT-proBNP水平分別為（2410.51±233.94）ng/ml、（2384.65±226.75）ng/ml，治療后，觀察組與對(duì)照組血清NT-proBNP水平分別為（1580.46±141.29）ng/ml、（1946.28±193.76）ng/ml，組內(nèi)比較：治療后兩組血清NT-proBNP水平低于治療前（P＜0.05）。組間比較：治療后觀察組血清NT-proBNP水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 心率變異性 組內(nèi)比較：治療后兩組SDNN、SDANN高于治療前（P＜0.05）。組間比較：治療后觀察組SDNN、SDANN高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)附表2。

附表2 兩組心率變異性比較(±s)

附表2 兩組心率變異性比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) SDNN SDANN治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 205 63.59±6.18 90.56±8.94a 56.72±6.82 84.16±8.37a對(duì)照組 181 64.38±6.33 70.76±8.49a 57.61±6.95 71.09±7.45a t 1.239 22.007 1.268 16.115 P 0.216 ＜0.001 0.206 ＜0.001

2.4 MACE發(fā)生率 術(shù)后12個(gè)月，觀察組出現(xiàn)1例惡性心律失常，1例心衰加重；對(duì)照組出現(xiàn)4例惡性心律失常，1例心源性猝死，5例心衰加重。兩組比較，觀察組MACE發(fā)生率0.98%（2/205）低于對(duì)照組5.52%（10/181）（χ2=6.605，P=0.010）。

3 討論

缺血性心肌病是冠心病發(fā)展的終末狀態(tài)，多由于心肌細(xì)胞長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致，患者LEVF多在45%以下，具有心力衰竭反復(fù)發(fā)作、心室腔逐漸擴(kuò)大、合并惡性心律失常，嚴(yán)重威脅患者生命。冠脈介入術(shù)是治療缺血性心肌病的重要方案，可改善心肌灌注，延緩心室重構(gòu)、保護(hù)心功能、降低惡性心律失常發(fā)生。但冠脈介入術(shù)后由于缺血再灌注易產(chǎn)生氧自由基，且出現(xiàn)鈣離子穩(wěn)態(tài)失調(diào)現(xiàn)象，導(dǎo)致出現(xiàn)局部心肌缺血炎癥反應(yīng)，促使細(xì)胞凋亡，不利于心功能改善。因此，冠脈介入術(shù)后通過(guò)藥物輔助治療對(duì)患者預(yù)后改善有積極作用。

酒石酸美托洛爾常用于心力衰竭，具有改善心室重構(gòu)作用，同時(shí)可抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活，降低兒茶酚胺過(guò)度分泌造成的心肌細(xì)胞毒性作用，有助于改善患者預(yù)后。但長(zhǎng)期使用酒石酸美托洛爾具有一定局限性，可造成低血壓、心動(dòng)過(guò)緩癥狀。伊伐布雷定是特異性抑制心臟起搏電流的藥物，可選擇性作用于竇房結(jié)細(xì)胞，可有效減慢心率，且對(duì)心臟傳導(dǎo)、心肌收縮不造成影響，避免酒石酸美托洛爾造成的不良作用[4][5]。同時(shí)對(duì)于合并慢性心力衰竭患者，伊伐布雷定可協(xié)助控制心率、降低不良事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組LVEF明顯提高，且LVESD、LVEDD、SDNN、SDANN明顯改善，提示伊伐布雷定聯(lián)合酒石酸美托洛爾有助于促進(jìn)心功能恢復(fù)，改善心率變異性。

BNP是主要由心室肌細(xì)胞合成的內(nèi)源性神經(jīng)激素，可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性擴(kuò)張血管，排水、排鈉，減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，延緩心肌重構(gòu)，NT-ProBNP是BNP前體分解形成，無(wú)活性，是心力衰竭患者的重要標(biāo)志物。伊伐布雷定可改善心肌缺血，維持自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)竇房結(jié)的功能，對(duì)抑制心肌缺血及心力衰竭癥狀均有明顯作用。本研究中治療后觀察組血清NT-proBNP水平降低明顯，進(jìn)一步證實(shí)伊伐布雷定對(duì)改善心功能的價(jià)值。此外，術(shù)后12個(gè)月觀察組MACE發(fā)生率更低，說(shuō)明在酒石酸美托洛爾基礎(chǔ)上聯(lián)合伊伐布雷定有助于預(yù)防MACE，遠(yuǎn)期效果明顯。

綜上所述，伊伐布雷定聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療LVEF值＜45%缺血性心肌病患者，可促進(jìn)心功能恢復(fù)，改善心率變異性，降低MACE發(fā)生率，安全可靠。