河南省清豐縣城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（457300）安紅英

老年血管性癡呆（Vascular dementia，VaD）屬認(rèn)知功能障礙疾病，表現(xiàn)為認(rèn)知功能持續(xù)性降低，存在語言、定向力、情感、記憶力等障礙，甚者喪失生活自理能力，近年來發(fā)病率達(dá)1.1%～3.0%，僅次于阿爾茲海默癥。目前多哌奈齊、阿司匹林及阿托伐他汀鈣為治療VaD常用藥物，其中多奈哌齊有利于提高神經(jīng)功能，阿司匹林具有抗血小板及消炎作用，阿托伐他汀鈣有利于緩解炎癥因子反應(yīng)，降低血糖、血脂。此外，重復(fù)經(jīng)顱磁刺顱激（rTMS）為臨床常見神經(jīng)電物理治療手段，對VaD患者認(rèn)知功能改善具有積極意義。相關(guān)研究顯示，在保障用藥安全的基礎(chǔ)上，多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)的綜合治療方案有利于提高療效[1]。本研究選取我院VaD患者90例，旨在觀察rTMS聯(lián)合阿司匹林、多奈哌齊及阿托伐他汀鈣的療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年5月我院收治的90例VaD患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=45）、對照組（n=45），其中對照組男25例，女2 0 例，年齡5 5 ～7 6 歲，平均年齡（65.52±5.10）歲，病程4～12個(gè)月，平均病程（7.64±1.57）個(gè)月；觀察組男28例，女17例，年齡57～78歲，平均年齡（66.85±4.73）歲，病程4～13個(gè)月，平均病程（8.02±1.94）個(gè)月。兩組基線資料對比無顯著差異（P＞0.05），本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合VaD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；經(jīng)CT/MRI診斷存在皮質(zhì)下缺血性病灶；患者及家屬均知情了解本研究并當(dāng)面簽訂同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素所致癡呆（如阿爾茲海默癥、腦外傷等）；存在肝、腎、心等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；伴有免疫系統(tǒng)障礙；存在惡性腫瘤疾??；對本研究治療方法不耐受。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予多奈哌齊+阿司匹林+阿托伐他汀鈣，多奈哌齊10mg/次，阿司匹林100mg/次，阿托伐他汀鈣10mg/次，均1次/d，持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予rTMS（重復(fù)經(jīng)顱磁刺顱激）治療，選擇坐位，使肌肉保持高度放松狀態(tài)。通過經(jīng)顱磁刺激儀，刺激位點(diǎn)選擇雙側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)，刺激強(qiáng)度設(shè)置為110%閾值，頻率為3Hz，6000脈沖/次，30次/序列，1序列/d，5d/周，持續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①對比NPI（精神科問卷）、MMSE（簡易精神認(rèn)知量表）、A D L（日常生活功能量表）、B D S（Blessed癡呆量表）評分；NPI問答測試，分值越低說明癥狀越輕。MMSE計(jì)0～30分，分值越高說明癥狀越輕。ADL計(jì)0～100分，分值越低說明生活能力越弱。BDS計(jì)0～70分，分值越低說明行為能力越強(qiáng)。②對比治療前后兩組血清NSE、Ang-Ⅱ水平，收集5ml空腹靜脈血，室溫靜置20min后，離心處理（4000r/min，10 min），-80℃凍存，通過放射免疫法檢測NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）、Ang-Ⅱ（血管緊張素Ⅱ）水平。③對比治療前后兩組血脂水平，通過酶法檢測血脂水平包括：HDL（高密度脂蛋白）、TG（甘油三酯）、LDL（低密度脂蛋白）、TC（總膽固醇）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NPI、MMSE、ADL、BDS評分對比 治療后兩組NPI、BDS評分較治療前降低，MMSE、ADL評分較治療前上升，且觀察組改善幅度大于對照組（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組NPI、MMSE、ADL、BDS評分對比(±s,分)

附表1 兩組NPI、MMSE、ADL、BDS評分對比(±s,分)

時(shí)間 組別 例數(shù) NPI MMSE ADL BDS治療前 觀察組 45 25.43±3.02 16.10±3.41 61.22±5.42 35.41±4.03對照組 45 26.02±4.13 16.76±3.24 60.97±5.54 34.66±4.21 t 0.774 0.941 0.216 0.863 P 0.441 0.349 0.829 0.390治療后 觀察組 45 15.42±3.15 25.33±3.65 85.68±5.87 20.13±4.24對照組 45 20.14±3.55 20.38±3.40 73.22±5.35 26.72±4.30 t 6.671 6.657 10.524 7.321 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組血清NSE、Ang-Ⅱ水平對比 治療后兩組血清NSE、Ang-Ⅱ水平均較治療前降低，且觀察組降低幅度大于對照組（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組血清NSE、Ang-Ⅱ水平對比(±s)

附表2 兩組血清NSE、Ang-Ⅱ水平對比(±s)

組別 例數(shù) NSE（μg/L） Ang-Ⅱ（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 17.15±6.03 3.23±0.82 95.62±20.87 50.17±13.06對照組 45 16.74±5.82 8.16±0.80 97.28±21.46 64.52±16.34 t 0.328 28.868 0.372 4.062 P 0.744 ＜0.001 0.711 ＜0.001

2.3 兩組血脂水平對比 治療后觀察組HDL水平較治療前升高，TG、LDL、TC水平較治療前降低，且觀察組改善幅度大于對照組（P＜0.05），見附表3。

附表3 兩組血脂水平對比(±s,mmol/L)

附表3 兩組血脂水平對比(±s,mmol/L)

時(shí)間 組別 例數(shù) HDL TG LDL TC治療前 觀察組 45 1.67±0.31 2.41±0.42 3.64±0.57 6.35±0.55對照組 45 1.69±0.42 2.36±0.45 3.57±0.55 6.42±0.54 t 0.257 0.545 0.593 0.609 P 0.798 0.587 0.555 0.544治療后 觀察組 45 2.98±0.46 1.29±0.46 2.50±0.42 5.12±0.57對照組 45 1.97±0.44 2.07±0.54 3.13±0.44 5.83±0.56 t 10.644 7.376 6.948 5.961 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

VaD屬慢性進(jìn)行性病變，多發(fā)于中老年，相關(guān)研究認(rèn)為其發(fā)病因素包括氧化應(yīng)激、細(xì)胞衰亡、氨基酸受體過度興奮、突觸病理性變異等[3]。VaD發(fā)病特點(diǎn)主要為認(rèn)知功能、神經(jīng)功能缺損，記憶力、智力明顯減退，但理解力、判斷力等前期受影響較小，若發(fā)病初期及時(shí)給予有效治療，可減慢病情發(fā)展，有效降低神經(jīng)功能、認(rèn)知功能受損程度。

阿托伐他汀鈣屬降血脂藥物，可減少脂蛋白及血漿膽固醇含量，抑制限速酶的生成；阿司匹林可有效減少炎性因子含量，抑制血小板凝聚，常用于心血管疾?。欢嗄芜啐R屬膽堿酯酶抑制類藥物，可降低LDL水平，抑制膽堿能神經(jīng)質(zhì)活動。rTMS無創(chuàng)、安全，通過重復(fù)給予腦皮層短暫而強(qiáng)烈的磁場脈沖，磁場透過顱骨誘導(dǎo)電流，調(diào)節(jié)單胺類、神經(jīng)肽類、乙酰膽堿及氨基酸類遞質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞抑制、興奮的雙向調(diào)節(jié)；且rTMS能增加腦組織血流量，提高供能物質(zhì)水平；同時(shí)減少神經(jīng)元損傷，有助于減少細(xì)胞程序性衰亡、修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，改善生活自理能力，調(diào)整腦功能狀態(tài)[4]。本研究采用3Hz的頻率刺激前額葉背外側(cè)皮層，降低突觸傳遞閾值，興奮神經(jīng)元，新建突觸聯(lián)系，重塑神經(jīng)元環(huán)路，促進(jìn)認(rèn)知、記憶功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組NPI、BDS、MMSE、ADL評分改善幅度大于對照組，且治療后觀察組血脂HDL、TG、LDL、TC水平改善幅度均大于對照組（P＜0.05）?？梢姡瑀TMS聯(lián)合阿司匹林、阿托伐他汀鈣及多奈哌齊可改善VaD患者精神認(rèn)知能力、日常生活能力及行為能力，臨床療效確切，且可改善血脂水平。

相關(guān)研究表明，Ang-Ⅱ、NSE可作為判斷腦神經(jīng)受損程度的重要參考指標(biāo)，NSE作為烯醇化酶，存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及神經(jīng)組織之內(nèi)。若神經(jīng)細(xì)胞膜異常，神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)缺血性損傷，NSE可透過細(xì)胞壁促進(jìn)外周血液流動，可有效監(jiān)測VaD病情嚴(yán)重程度。Ang-Ⅱ?qū)傺芫o張素，與VaD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，具有高表達(dá)性，VaD發(fā)病激活A(yù)ng-Ⅱ，促使其表達(dá)水平提高，加速VaD病情進(jìn)展能降低凋亡相關(guān)因子活性，加快神經(jīng)細(xì)胞衰亡[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清NSE、Ang-Ⅱ水平改善幅度明顯大于對照組（P＜0.05），提示rTMS可調(diào)節(jié)血清Ang-Ⅱ、NSE水平，有利于促進(jìn)患者預(yù)后改善。

綜上所述，rTMS聯(lián)合阿司匹林、阿托伐他汀鈣及多奈哌齊治療VaD患者臨床療效肯定，可恢復(fù)精神認(rèn)知能力、日常生活能力及行為能力，且可改善血清NSE、Ang-Ⅱ水平及血脂HDL、TG、LDL、TC水平，促進(jìn)病情恢復(fù)。