福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院(350003)柯敏輝 朱赟 李雪玉 鄭鳴霄
福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院(350009)鄧正明 陳峰
鄧正明教授是“福建鄧氏痔科流派”第四代繼承人,福州市第一醫(yī)院主任醫(yī)師,福建省名中醫(yī),從事中醫(yī)肛腸疾病的臨床、教學(xué)和科研工作已有50余年,擅長各種肛腸常見疾病、復(fù)雜疑難病,如環(huán)狀混合痔、復(fù)雜性高位肛瘺、功能性排便障礙、骶尾疼痛綜合征等疾病的診療。鄧教授治療肛腸疾患時(shí),在繼承“福建鄧氏痔科流派”診療特色的基礎(chǔ)上,以中西醫(yī)結(jié)合手術(shù)為主,輔以中藥內(nèi)服、外敷、熏洗、掛線、枯痔等傳統(tǒng)中醫(yī)療法。肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)是鄧教授立足于中醫(yī)傳統(tǒng)痔科特色,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念,治療環(huán)狀混合痔的改良術(shù)式。本研究通過對比觀察肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效,總結(jié)肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔的優(yōu)勢。
1.1 一般資料 將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的2019年10月~2020年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院肛腸科與福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院肛腸科病房或門診確診為環(huán)狀混合痔的100例患者,按照隨機(jī)數(shù)字方法分成治療組(肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)組)50例,男性30例,女性20例;年齡30~68歲,平均為42.52歲;病史4~30年;對照組(傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)組)50例,男性31例,女性19例;年齡29~67歲,平均為41.86歲;病史5~28年。兩組間的年齡、性別和病史等各項(xiàng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 研究方法
1.2.1 治療組 按照肛腸科手術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備,手術(shù)當(dāng)天早上進(jìn)行清潔灌腸,備皮、更衣,準(zhǔn)備20ml注射器和一次性心內(nèi)穿刺針各1支,患者側(cè)臥位,常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾后,選擇濃度為0.5%利多卡因20ml在肛門周圍行局部浸潤麻醉,達(dá)到滿意的麻醉效果后,使用碘伏消毒肛管及下段直腸,置入斜面肛門鏡暴露痔核,取1∶1消痔靈溶液20ml分別在肛門4個(gè)象限保持與肛管的平行方向,把針頭刺進(jìn)痔間質(zhì),需在回抽無返血后把藥液注入痔核的痔間質(zhì),直到看到痔體膨隆以及痔黏膜下微細(xì)血管為止,繼而邊退針邊注入消痔靈,退出針管后,術(shù)者需用手指輔助按揉注射后的痔核,將痔核中的消痔靈溶液揉散使之分布更均勻,然后在對應(yīng)的外痔區(qū)選擇放射狀的切口,并將皮下增生的纖維結(jié)締組織、痔靜脈叢以及血栓等銳性剝離。注意在剝切外痔時(shí),保護(hù)肛管皮膚、齒狀線、直腸黏膜和Treitz氏肌,防止損傷肛管直腸的正常功能。剝離后外痔坍塌,繼而剪除多余部分的皮贅,修剪至肛門皮膚自然貼合而松弛,用1號絲線將橫位切口的斷段皮膚對位縫合,松緊適中,使肛管的皮膚附著在聯(lián)合縱肌上,恢復(fù)其光滑平整,其余痔核同法處理。術(shù)畢,重新消毒肛門,用紫草油紗布覆蓋創(chuàng)面,再用塔形紗布加壓固定。
以上兩組術(shù)后常規(guī)處理:每日便后1/4000高錳酸鉀液坐浴10分鐘后,用甘油灌腸器將紫草油膏10ml注入肛門,直至肛門傷口愈合。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組,結(jié)合2002年9月修訂(試行)《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》與臨床實(shí)際自擬評分標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)痔瘡出血和脫出程度分別計(jì)為0~6分。
1.3.2 術(shù)后創(chuàng)面疼痛 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行) 并結(jié)合臨床實(shí)際自擬評分標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度計(jì)為0~3分。
1.3.3 術(shù)后創(chuàng)緣水腫情況 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行) 并結(jié)合臨床實(shí)際,自擬評分標(biāo)準(zhǔn),0分:無水腫;2分:切口周圍組織稍隆起、柔軟;4分:切口周圍組織局部紅腫、變硬,皮膚透亮;6分:切口腫塊狀突出或局部糜爛,甚至壞死。
1.3.4 術(shù)后尿潴留 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行) 并結(jié)合臨床實(shí)際,自擬評分標(biāo)準(zhǔn),0分:無尿潴留;1分:輕度尿潴留,下腹部熱敷后可緩解;2分:中度尿潴留,新斯的明肌注后可緩解;3分:重度尿潴留,需口服中藥導(dǎo)尿方緩解。
1.3.5 痊愈時(shí)間 從手術(shù)日起直到創(chuàng)面完全上皮化所需時(shí)間。
1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)積分法 (治療前總積分一治療后總積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈:癥狀消失,積分比治療前減少≥90%;顯效:癥狀改善,積分比治療前減少≥70%;有效:癥狀改善,積分比治療前減少≥30%;無效:癥狀、積分均無減少。
風(fēng)影成了一個(gè)眉清目秀的小和尚,很多時(shí)候,他還會(huì)跑出寺院,站在高高的山坡上面,朝家的方向眺望。他看著青白色的炊煙裊裊升起,像母親的一頭青絲,也像紅琴的那根小辮子,千絲萬縷地糾結(jié)在一起,永遠(yuǎn)無法解得開來。他覺得那炊煙其實(shí)也在自己的心底里飄著,無法彌散,很多東西是不可能一下子舍棄得了的。兩滴清淚,便盈出眸子,掛在眼角,最后悄無聲息地滑落了下來。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),等級資料和非正態(tài)分布的計(jì)量結(jié)果資料采用秩和檢驗(yàn)。
2 . 1 兩組患者癥狀評分比較 治療前治療組與對照組評分比較:(4.74±1.07)vs(4.76±0.89),差異不顯著(P>0.05)。治療后7天治療組癥狀評分(0.06±0.24)低于對照組的(0.22±0.65),差異顯著(P<0.05),治療組相較于對照組的近期療效更具優(yōu)勢。
2.2 兩組患者術(shù)后30天臨床總療效比較 治療組治愈率94%(47/50)高于對照組的88%(44/50),差異顯著(P<0.05)。
2.3 兩組患者術(shù)后肛門疼痛情況評分比較 術(shù)后第1天、第3天和第7天,在術(shù)后肛門疼痛方面,治療組比對照組更占優(yōu)勢(P<0.05),見附表1。
附表1 兩組患者術(shù)后肛門疼痛評分比較(±s)
附表1 兩組患者術(shù)后肛門疼痛評分比較(±s)
組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天治療組 50 1.94±0.59 1.52±0.65 0.96±0.40對照組 50 2.84±0.47 2.02±0.59 1.36±0.69 t-15.28 5.47 5.29 P-<0.05 <0.05 <0.05
2.4 兩組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫情況評分比較 治療組在術(shù)后第1天、術(shù)后第3天和術(shù)后第7天的創(chuàng)緣水腫評分均較對照組低(P<0.05),見附表2。
附表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫評分比較(±s)
附表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫評分比較(±s)
組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天治療組 50 1.56±1.09 1.08±1.09 0.72±0.97對照組 50 3.48±0.89 2.92±1.00 2.24±1.04 t-24.00 8.09 8.19 P-<0.05 <0.05 <0.05
2.5 兩組患者術(shù)后尿潴留情況評分比較 治療組在術(shù)后第1天、術(shù)后第3天尿潴留評分(1.06±0.77)、(0.64±0.80)均少于對照組的(1.50±0.84)、(0.98±0.85),差異顯著(P<0.05)。
2.6 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組的創(chuàng)面愈合時(shí)間(16.88±5.24)d短于對照組的(23.48±5.32)d,差異顯著(P<0.05)。
2.7 兩組術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)發(fā)比較 術(shù)后3~6個(gè)月通過電話隨訪,結(jié)果兩組患者均無復(fù)發(fā)。
混合痔是肛門同一點(diǎn)位內(nèi)、外痔靜脈叢的融合,混合痔的表面直腸黏膜和肛管皮膚共同存在,多發(fā)的混合痔發(fā)展到繞肛門一周形成環(huán)狀混合痔。目前臨床上對環(huán)狀混合痔的治療主要以手術(shù)為主,其中最典型的手術(shù)是外剝內(nèi)扎術(shù),現(xiàn)依舊被廣泛應(yīng)用于臨床[1]?;蛞蚴中g(shù)中需切除的組織過多,創(chuàng)面較大,傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔存在一定的局限,如術(shù)后肛門組織損傷和缺損、脫核期出血的風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)后肛門疼痛、創(chuàng)緣水腫、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率高,愈合時(shí)間也較長[2]。李聲頌[3]對比研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔,為了盡可能保護(hù)肛門的正常結(jié)構(gòu),不僅臨床療效較低,不能徹底切除所有痔核和皮贅,甚至需要進(jìn)行多次手術(shù),而且更容易引發(fā)肛門失禁、肛緣水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥。
有研究顯示[4][5],痔瘡術(shù)后肛管狹窄與術(shù)中肛管皮膚的保留存在一定的關(guān)系,肛管皮膚每損傷1/12,其肛管口徑就縮?。?.13±0.04)cm,發(fā)生概率約為4.15%。同時(shí),手術(shù)中組織切除過多,創(chuàng)面較大,易致術(shù)后愈合時(shí)間長、創(chuàng)面疼痛。黃如華等[6]觀察術(shù)后兩組的手術(shù)創(chuàng)面,開放創(chuàng)面較大組的患者,所需療程明顯加長,出現(xiàn)肛門疼痛的比率和程度也比治療組的患者更高。創(chuàng)緣水腫發(fā)生的原因主要是由于手術(shù)中的操作損傷了洞狀靜脈叢,或手術(shù)后出現(xiàn)炎性細(xì)胞滲出增多,以及肛門內(nèi)括約肌痙攣,導(dǎo)致齒線以下的部分靜脈和淋巴回流受阻,使水液蓄積在組織間隙中[7]。術(shù)后尿潴留多因麻醉,特別是腰椎患者,排尿反射受到抑制出現(xiàn)膀胱收縮和感覺功能障礙,或受術(shù)后肛門括約肌痙攣的影響,致使膀胱的括約肌也出現(xiàn)痙攣以及疼痛不敢用力等原因造成排尿困難[8]。王艷等[9]選取154例混合痔術(shù)后患者,使用Logistic回歸分析研究尿潴留的相關(guān)影響因素,發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛評分越高相應(yīng)的尿潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。江能等[10]研究麻醉藥物的使用劑量和濃度對痔術(shù)后患者出現(xiàn)尿潴留的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用低濃度的麻醉藥物也取得了滿意的麻醉效果,并且更有利于術(shù)后患者排尿功能的恢復(fù),顯著降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生比率。
隨著醫(yī)者們對混合痔發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究,現(xiàn)階段手術(shù)治療的目的不僅是消除患者的癥狀,還要盡可能地保留肛門組織的完整性,減少術(shù)后并發(fā)癥,提高患者生存質(zhì)量。黃如華等[11]認(rèn)為治療混合痔既需要保證其臨床療效確切,也要關(guān)注患者治療過程中的生活質(zhì)量。目前治療環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式有開放型痔切除術(shù)及其改良方式、閉合式混合痔切除術(shù)、肛墊保存術(shù)、痔環(huán)形切除術(shù)、器械微創(chuàng)術(shù)式等。這些術(shù)式都存在或多或少的不足之處,但也反映出對環(huán)狀混合痔的治療越來越趨向于保留肛墊組織,減少手術(shù)創(chuàng)面,因?yàn)檫@將影響治療后患者肛門的生理功能[12][13]。
肛墊下移學(xué)說是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痔的形成原理的一種認(rèn)識,它認(rèn)為直腸靜脈叢、Treitz肌、膠原和彈力結(jié)締組織在直腸下端的右前、右后、左側(cè)中部組成了不均勻的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),即襯墊,具有協(xié)助關(guān)閉肛門及維持肛門自制的功能。若在排便時(shí)過度用力或糞便干硬,糞便排出會(huì)推壓襯墊向下移位、充血,長期形成不良的排便習(xí)慣,易導(dǎo)致痔的發(fā)生;隨著年齡的增長,Treitz肌退化、松弛,彈性減弱,懸吊功能下降,肛墊下移,也可誘發(fā)或加重痔[14]。肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)便是鄧正明教授利用肛墊下移學(xué)說所改良的術(shù)式,其在消除環(huán)狀混合痔癥狀的同時(shí),極大程度地保留肛墊組織,使襯墊上提、恢復(fù)原位,也減輕了對肛管直腸的損傷。手術(shù)過程中,消痔靈注射于內(nèi)痔間質(zhì)中,產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng),使局部直腸黏膜、黏膜下層與淺肌層粘連,痔黏膜皺縮硬化,直腸黏膜向上牽拉,達(dá)到肛墊復(fù)位固定的目的;隨著肛墊的提拉,肛管皮膚隨之上移,脫出的外痔會(huì)縮小,在剝離外痔皮下曲張靜脈叢、增生的纖維結(jié)締組織及血栓的同時(shí),避免對肛管皮膚、齒狀線、直腸黏膜和Treitz肌的損傷,剝離后外痔坍塌,對肛管的皮膚進(jìn)行修剪、對位縫合,既減少了肛緣皮膚的缺損,又縮小了創(chuàng)面的范圍。
本研究對比分析了傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)和肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)對環(huán)狀混合痔的治療效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在手術(shù)治愈率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且術(shù)后3~6個(gè)月均無復(fù)發(fā),但是肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)可以明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,并減輕術(shù)后疼痛程度。治療組術(shù)后水腫、術(shù)后尿潴留的發(fā)生情況明顯少于對照組(P<0.05)。通過本次研究表明,肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)既能消除病變組織,治療環(huán)狀混合痔,又能極大程度地保留肛墊組織、減少肛緣皮膚的損傷、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,維持肛門的正常功能,縮短愈合時(shí)間,減輕患者治療過程的痛苦。