福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院（350003）柯敏輝 朱赟 李雪玉 鄭鳴霄

福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院（350009）鄧正明 陳峰

鄧正明教授是“福建鄧氏痔科流派”第四代繼承人，福州市第一醫(yī)院主任醫(yī)師，福建省名中醫(yī)，從事中醫(yī)肛腸疾病的臨床、教學(xué)和科研工作已有50余年，擅長各種肛腸常見疾病、復(fù)雜疑難病，如環(huán)狀混合痔、復(fù)雜性高位肛瘺、功能性排便障礙、骶尾疼痛綜合征等疾病的診療。鄧教授治療肛腸疾患時(shí)，在繼承“福建鄧氏痔科流派”診療特色的基礎(chǔ)上，以中西醫(yī)結(jié)合手術(shù)為主，輔以中藥內(nèi)服、外敷、熏洗、掛線、枯痔等傳統(tǒng)中醫(yī)療法。肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)是鄧教授立足于中醫(yī)傳統(tǒng)痔科特色，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，治療環(huán)狀混合痔的改良術(shù)式。本研究通過對比觀察肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效，總結(jié)肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔的優(yōu)勢。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的2019年10月～2020年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院肛腸科與福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院肛腸科病房或門診確診為環(huán)狀混合痔的100例患者，按照隨機(jī)數(shù)字方法分成治療組(肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)組)50例，男性30例，女性20例；年齡30～68歲，平均為42.52歲；病史4～30年；對照組(傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)組)50例，男性31例，女性19例；年齡29～67歲，平均為41.86歲；病史5～28年。兩組間的年齡、性別和病史等各項(xiàng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療組 按照肛腸科手術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)天早上進(jìn)行清潔灌腸，備皮、更衣，準(zhǔn)備20ml注射器和一次性心內(nèi)穿刺針各1支，患者側(cè)臥位，常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾后，選擇濃度為0.5%利多卡因20ml在肛門周圍行局部浸潤麻醉，達(dá)到滿意的麻醉效果后，使用碘伏消毒肛管及下段直腸，置入斜面肛門鏡暴露痔核，取1∶1消痔靈溶液20ml分別在肛門4個(gè)象限保持與肛管的平行方向，把針頭刺進(jìn)痔間質(zhì)，需在回抽無返血后把藥液注入痔核的痔間質(zhì)，直到看到痔體膨隆以及痔黏膜下微細(xì)血管為止，繼而邊退針邊注入消痔靈，退出針管后，術(shù)者需用手指輔助按揉注射后的痔核，將痔核中的消痔靈溶液揉散使之分布更均勻，然后在對應(yīng)的外痔區(qū)選擇放射狀的切口，并將皮下增生的纖維結(jié)締組織、痔靜脈叢以及血栓等銳性剝離。注意在剝切外痔時(shí)，保護(hù)肛管皮膚、齒狀線、直腸黏膜和Treitz氏肌，防止損傷肛管直腸的正常功能。剝離后外痔坍塌，繼而剪除多余部分的皮贅，修剪至肛門皮膚自然貼合而松弛，用1號絲線將橫位切口的斷段皮膚對位縫合，松緊適中，使肛管的皮膚附著在聯(lián)合縱肌上，恢復(fù)其光滑平整，其余痔核同法處理。術(shù)畢，重新消毒肛門，用紫草油紗布覆蓋創(chuàng)面，再用塔形紗布加壓固定。

以上兩組術(shù)后常規(guī)處理：每日便后1/4000高錳酸鉀液坐浴10分鐘后，用甘油灌腸器將紫草油膏10ml注入肛門，直至肛門傷口愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組，結(jié)合2002年9月修訂(試行)《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》與臨床實(shí)際自擬評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)痔瘡出血和脫出程度分別計(jì)為0～6分。

1.3.2 術(shù)后創(chuàng)面疼痛 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行) 并結(jié)合臨床實(shí)際自擬評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度計(jì)為0～3分。

1.3.3 術(shù)后創(chuàng)緣水腫情況 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行) 并結(jié)合臨床實(shí)際，自擬評分標(biāo)準(zhǔn)，0分：無水腫；2分：切口周圍組織稍隆起、柔軟；4分：切口周圍組織局部紅腫、變硬，皮膚透亮；6分：切口腫塊狀突出或局部糜爛，甚至壞死。

1.3.4 術(shù)后尿潴留 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行) 并結(jié)合臨床實(shí)際，自擬評分標(biāo)準(zhǔn)，0分：無尿潴留；1分：輕度尿潴留，下腹部熱敷后可緩解；2分：中度尿潴留，新斯的明肌注后可緩解；3分：重度尿潴留，需口服中藥導(dǎo)尿方緩解。

1.3.5 痊愈時(shí)間 從手術(shù)日起直到創(chuàng)面完全上皮化所需時(shí)間。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)積分法 (治療前總積分一治療后總積分)／治療前積分×100%。臨床痊愈：癥狀消失，積分比治療前減少≥90%；顯效：癥狀改善，積分比治療前減少≥70%；有效：癥狀改善，積分比治療前減少≥30%；無效：癥狀、積分均無減少。

風(fēng)影成了一個(gè)眉清目秀的小和尚，很多時(shí)候，他還會(huì)跑出寺院，站在高高的山坡上面，朝家的方向眺望。他看著青白色的炊煙裊裊升起，像母親的一頭青絲，也像紅琴的那根小辮子，千絲萬縷地糾結(jié)在一起，永遠(yuǎn)無法解得開來。他覺得那炊煙其實(shí)也在自己的心底里飄著，無法彌散，很多東西是不可能一下子舍棄得了的。兩滴清淚，便盈出眸子，掛在眼角，最后悄無聲息地滑落了下來。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級資料和非正態(tài)分布的計(jì)量結(jié)果資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2 . 1 兩組患者癥狀評分比較 治療前治療組與對照組評分比較：（4.74±1.07）vs（4.76±0.89），差異不顯著（P＞0.05）。治療后7天治療組癥狀評分（0.06±0.24）低于對照組的（0.22±0.65），差異顯著（P＜0.05），治療組相較于對照組的近期療效更具優(yōu)勢。

2.2 兩組患者術(shù)后30天臨床總療效比較 治療組治愈率94%（47/50）高于對照組的88%（44/50），差異顯著（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后肛門疼痛情況評分比較 術(shù)后第1天、第3天和第7天，在術(shù)后肛門疼痛方面，治療組比對照組更占優(yōu)勢(P＜0.05)，見附表1。

附表1 兩組患者術(shù)后肛門疼痛評分比較(±s)

附表1 兩組患者術(shù)后肛門疼痛評分比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天治療組 50 1.94±0.59 1.52±0.65 0.96±0.40對照組 50 2.84±0.47 2.02±0.59 1.36±0.69 t-15.28 5.47 5.29 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫情況評分比較 治療組在術(shù)后第1天、術(shù)后第3天和術(shù)后第7天的創(chuàng)緣水腫評分均較對照組低(P＜0.05)，見附表2。

附表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫評分比較(±s)

附表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫評分比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天治療組 50 1.56±1.09 1.08±1.09 0.72±0.97對照組 50 3.48±0.89 2.92±1.00 2.24±1.04 t-24.00 8.09 8.19 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者術(shù)后尿潴留情況評分比較 治療組在術(shù)后第1天、術(shù)后第3天尿潴留評分（1.06±0.77）、（0.64±0.80）均少于對照組的（1.50±0.84）、（0.98±0.85），差異顯著（P＜0.05）。

2.6 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組的創(chuàng)面愈合時(shí)間（16.88±5.24）d短于對照組的（23.48±5.32）d，差異顯著（P＜0.05）。

2.7 兩組術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)發(fā)比較 術(shù)后3～6個(gè)月通過電話隨訪，結(jié)果兩組患者均無復(fù)發(fā)。

3 討論

混合痔是肛門同一點(diǎn)位內(nèi)、外痔靜脈叢的融合，混合痔的表面直腸黏膜和肛管皮膚共同存在，多發(fā)的混合痔發(fā)展到繞肛門一周形成環(huán)狀混合痔。目前臨床上對環(huán)狀混合痔的治療主要以手術(shù)為主，其中最典型的手術(shù)是外剝內(nèi)扎術(shù)，現(xiàn)依舊被廣泛應(yīng)用于臨床[1]?；蛞蚴中g(shù)中需切除的組織過多，創(chuàng)面較大，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔存在一定的局限，如術(shù)后肛門組織損傷和缺損、脫核期出血的風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后肛門疼痛、創(chuàng)緣水腫、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率高，愈合時(shí)間也較長[2]。李聲頌[3]對比研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔，為了盡可能保護(hù)肛門的正常結(jié)構(gòu)，不僅臨床療效較低，不能徹底切除所有痔核和皮贅，甚至需要進(jìn)行多次手術(shù)，而且更容易引發(fā)肛門失禁、肛緣水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥。

有研究顯示[4][5]，痔瘡術(shù)后肛管狹窄與術(shù)中肛管皮膚的保留存在一定的關(guān)系，肛管皮膚每損傷1/12，其肛管口徑就縮?。?.13±0.04）cm，發(fā)生概率約為4.15%。同時(shí)，手術(shù)中組織切除過多，創(chuàng)面較大，易致術(shù)后愈合時(shí)間長、創(chuàng)面疼痛。黃如華等[6]觀察術(shù)后兩組的手術(shù)創(chuàng)面，開放創(chuàng)面較大組的患者，所需療程明顯加長，出現(xiàn)肛門疼痛的比率和程度也比治療組的患者更高。創(chuàng)緣水腫發(fā)生的原因主要是由于手術(shù)中的操作損傷了洞狀靜脈叢，或手術(shù)后出現(xiàn)炎性細(xì)胞滲出增多，以及肛門內(nèi)括約肌痙攣，導(dǎo)致齒線以下的部分靜脈和淋巴回流受阻，使水液蓄積在組織間隙中[7]。術(shù)后尿潴留多因麻醉，特別是腰椎患者，排尿反射受到抑制出現(xiàn)膀胱收縮和感覺功能障礙，或受術(shù)后肛門括約肌痙攣的影響，致使膀胱的括約肌也出現(xiàn)痙攣以及疼痛不敢用力等原因造成排尿困難[8]。王艷等[9]選取154例混合痔術(shù)后患者，使用Logistic回歸分析研究尿潴留的相關(guān)影響因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛評分越高相應(yīng)的尿潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。江能等[10]研究麻醉藥物的使用劑量和濃度對痔術(shù)后患者出現(xiàn)尿潴留的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用低濃度的麻醉藥物也取得了滿意的麻醉效果，并且更有利于術(shù)后患者排尿功能的恢復(fù)，顯著降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生比率。

隨著醫(yī)者們對混合痔發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，現(xiàn)階段手術(shù)治療的目的不僅是消除患者的癥狀，還要盡可能地保留肛門組織的完整性，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。黃如華等[11]認(rèn)為治療混合痔既需要保證其臨床療效確切，也要關(guān)注患者治療過程中的生活質(zhì)量。目前治療環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式有開放型痔切除術(shù)及其改良方式、閉合式混合痔切除術(shù)、肛墊保存術(shù)、痔環(huán)形切除術(shù)、器械微創(chuàng)術(shù)式等。這些術(shù)式都存在或多或少的不足之處，但也反映出對環(huán)狀混合痔的治療越來越趨向于保留肛墊組織，減少手術(shù)創(chuàng)面，因?yàn)檫@將影響治療后患者肛門的生理功能[12][13]。

肛墊下移學(xué)說是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痔的形成原理的一種認(rèn)識，它認(rèn)為直腸靜脈叢、Treitz肌、膠原和彈力結(jié)締組織在直腸下端的右前、右后、左側(cè)中部組成了不均勻的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，即襯墊，具有協(xié)助關(guān)閉肛門及維持肛門自制的功能。若在排便時(shí)過度用力或糞便干硬，糞便排出會(huì)推壓襯墊向下移位、充血，長期形成不良的排便習(xí)慣，易導(dǎo)致痔的發(fā)生；隨著年齡的增長，Treitz肌退化、松弛，彈性減弱，懸吊功能下降，肛墊下移，也可誘發(fā)或加重痔[14]。肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)便是鄧正明教授利用肛墊下移學(xué)說所改良的術(shù)式，其在消除環(huán)狀混合痔癥狀的同時(shí)，極大程度地保留肛墊組織，使襯墊上提、恢復(fù)原位，也減輕了對肛管直腸的損傷。手術(shù)過程中，消痔靈注射于內(nèi)痔間質(zhì)中，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使局部直腸黏膜、黏膜下層與淺肌層粘連，痔黏膜皺縮硬化，直腸黏膜向上牽拉，達(dá)到肛墊復(fù)位固定的目的；隨著肛墊的提拉，肛管皮膚隨之上移，脫出的外痔會(huì)縮小，在剝離外痔皮下曲張靜脈叢、增生的纖維結(jié)締組織及血栓的同時(shí)，避免對肛管皮膚、齒狀線、直腸黏膜和Treitz肌的損傷，剝離后外痔坍塌，對肛管的皮膚進(jìn)行修剪、對位縫合，既減少了肛緣皮膚的缺損，又縮小了創(chuàng)面的范圍。

本研究對比分析了傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)和肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)對環(huán)狀混合痔的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在手術(shù)治愈率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且術(shù)后3～6個(gè)月均無復(fù)發(fā)，但是肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)可以明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，并減輕術(shù)后疼痛程度。治療組術(shù)后水腫、術(shù)后尿潴留的發(fā)生情況明顯少于對照組（P＜0.05）。通過本次研究表明，肛墊固定暨皮瓣拉整成形術(shù)既能消除病變組織，治療環(huán)狀混合痔，又能極大程度地保留肛墊組織、減少肛緣皮膚的損傷、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，維持肛門的正常功能，縮短愈合時(shí)間，減輕患者治療過程的痛苦。