張 偉 趙秀泉 季海龍

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，河北 滄州 061000)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生以及膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)樘卣鞯穆韵リP(guān)節(jié)疾病，以中老年人群較為高發(fā)，臨床常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、活動受限等，影響患者健康及生活。目前，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制尚未明確，有關(guān)研究表明關(guān)節(jié)軟骨退變?nèi)睋p是導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵[1]。由于關(guān)節(jié)軟骨缺損后缺乏有效的分化增殖能力，自我修復(fù)功能有限，因此自體骨軟骨移植修復(fù)術(shù)是臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨缺損的主要方法之一。中醫(yī)藥憑借其經(jīng)濟安全、不良反應(yīng)小、長期穩(wěn)定等優(yōu)勢在眾多骨科疾病的治療中取得了一定的療效。本研究從辨證角度出發(fā)，采用補腎活血中藥聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植修復(fù)術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨缺損42例，并與關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植修復(fù)術(shù)治療42例對照，觀察臨床療效及對血清β連環(huán)素(β-catenin)、Diekkopf-1(DKK-1)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-12—2019-12我院骨科住院的膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨缺損患者84例進行前瞻性研究，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組42例，男18例，女24例；年齡34～50歲，平均(42.39±8.61)歲；病程16～30個月，平均(23.47±7.82)個月；骨關(guān)節(jié)炎X線病情分級[2]：Ⅱ級17例，Ⅲ級25例；關(guān)節(jié)軟骨退行性變損害分級[3]：Ⅱ級22例，Ⅲ級20例。對照組42例，男19例，女23例；年齡32～50歲，平均(41.75±9.24)歲；病程17～30個月，平均(24.54±6.95)個月；骨關(guān)節(jié)炎X線病情分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級23例；關(guān)節(jié)軟骨退行性變損害分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標準 ①膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷依據(jù)中華醫(yī)學會骨科學分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[4]中的標準。②骨關(guān)節(jié)炎X線病情分級標準參考Kellgren-Lawrence分級標準[2]。0級：關(guān)節(jié)無異常；Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄，可能存在骨贅；Ⅱ級：關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄，存在明顯的骨贅；Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，存在中等骨贅，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)硬化或變形；Ⅳ級：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，存在大量骨贅，關(guān)節(jié)面硬化、變形嚴重。③關(guān)節(jié)軟骨退行性變損害分級標準參考Outbridge標準[3]。

1.2.1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Ⅱ期臨床試驗方案(征求意見稿)》[5]中“肝腎不足”和“瘀血阻絡(luò)”辨證標準綜合擬定肝腎不足兼瘀血證辨證標準。主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，負重、勞累后加重，關(guān)節(jié)發(fā)僵、屈伸不利，動則痛劇，關(guān)節(jié)壓痛；次癥：腰膝痠軟，頭昏耳鳴，膝部刺痛、痛處固定不移，夜間加??；舌脈：舌質(zhì)黯淡，有瘀斑，苔少或無，脈細澀。符合2項主癥、1項次癥并滿足舌脈癥狀即可確診。

1.2.2 納入標準 符合膝骨關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準，且Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ～Ⅲ級，Outbridge分級為Ⅱ～Ⅲ級；均為單膝患??；參與研究前1個月內(nèi)未接受相關(guān)治療或服用相關(guān)藥物；治療依從性好；關(guān)節(jié)骨質(zhì)完整或基本完整，無關(guān)節(jié)面缺損，符合關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植修復(fù)術(shù)適應(yīng)證；患者知情同意參與本研究，并簽署知情同意書；臨床病歷資料記錄完整；研究經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2.3 排除標準 合并有嚴重器官衰竭、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、心腦血管疾病、凝血功能障礙等不適合參與本研究的疾?。缓喜⒂邪朐掳鍝p傷、神經(jīng)性疼痛等膝關(guān)節(jié)疾病，或痛風等風濕性疾?。幌リP(guān)節(jié)韌帶損傷和軸線異常；有嚴重藥物過敏史者；妊娠期或哺乳期的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植修復(fù)術(shù)。對患者行關(guān)節(jié)鏡檢查，明確膝骨關(guān)節(jié)損傷部位、范圍以及軟骨缺損情況。用手術(shù)刀片對缺損區(qū)進行清理，直至軟骨呈正常透明。修整缺損區(qū)邊緣直至光滑，將基底打磨至軟骨下基質(zhì)，根據(jù)病灶大小和病變程度鉆取間隔約1 mm、深度15～20 mm的平行骨洞。受區(qū)準備完畢后，在髁間窩或股骨內(nèi)外側(cè)滑車邊緣的關(guān)節(jié)非負重區(qū)取正常透明軟骨塊，取骨時每塊軟骨相互平行，間隔1～2 mm，深度根據(jù)骨洞深度選擇。將骨軟骨移植骨塊置入對應(yīng)大小的骨軟骨移植栓推進器并向受區(qū)骨洞均勻推進植入。植入完畢后輕擊關(guān)節(jié)平面直至移植軟骨固定穩(wěn)定，縫合切口，使用彈力繃帶包扎并固定。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染，并行常規(guī)鎮(zhèn)痛處理、健康宣教及指導(dǎo)功能鍛煉等。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加補腎活血中藥治療。藥物組成：補骨脂15 g，當歸15 g，黃芪30 g，生地黃12 g，肉蓯蓉15 g，丹參15 g，山茱萸15 g，牛膝15 g，杜仲12 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。于術(shù)后1 d開始服藥。

1.3.3 療程 2組治療8周后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 中醫(yī)證候評分 根據(jù)《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Ⅱ期臨床試驗方案(征求意見稿)》[5]分別于治療前后對2組患者中醫(yī)證候進行半定量評分，其中膝部疼痛根據(jù)疼痛程度分別記為0、2、4、6分，膝部腫脹分別記為0、1、2、3分，半蹲或全蹲疼痛根據(jù)疼痛程度分別記為0、1、2、3分，上下樓疼痛根據(jù)上下樓困難程度和疼痛程度分別記0、2、4、6分，膝部僵硬根據(jù)僵硬程度和活動自如程度分別記0、1、2、3分，屈伸不利根據(jù)關(guān)節(jié)活動度分別記為0、2、4、6分，腰膝痠軟根據(jù)癥狀嚴重程度分別記0、1、2、3分，舌象和脈象根據(jù)是否正常記0、1分。各證候評分相加即為中醫(yī)證候總分，總分越低則癥狀改善越明顯。

1.4.2 血清β-catenin、Diekkopf-1水平檢測 分別于治療前后抽取2組患者晨起空腹肘靜脈血3 mL，3000 r/min離心10 min分離血清，-80 ℃冷凍保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清β-catenin(試劑盒購自美國R&D公司)、DKK-1含量(試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司)。具體操作均按照試劑盒說明書進行。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能 根據(jù)膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎預(yù)后評分(KOOS)[6]量表評估2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能變化情況。KOOS量表包括疼痛、癥狀、日常活動能力、運動及娛樂能力和膝關(guān)節(jié)相關(guān)生活質(zhì)量5個維度，共42個問題，每個問題分為0～4等級，各維度轉(zhuǎn)化為標準分，總分為100分，分數(shù)越高說明功能越好。

1.4.4 安全性評價[7]1級：安全，無任何不良反應(yīng)；2級：較安全，不良反應(yīng)可不經(jīng)處理繼續(xù)用藥；3級：有安全性問題和中等程度不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后繼續(xù)用藥；4級：因不良反應(yīng)終止試驗。

1.5 療效標準 治愈：無腫痛癥狀，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：腫痛癥狀改善明顯，上下樓梯或半蹲時有輕微疼痛感，膝關(guān)節(jié)功能有改善；未愈：膝關(guān)節(jié)腫痛及功能均未改善[8]?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組各項中醫(yī)證候評分及總分均明顯低于本組治療前(P<0.05)，且治療后治療組均明顯低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清β-catenin和DKK-1水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血清β-catenin和DKK-1水平比較

由表3可見，治療后2組血清β-catenin水平均明顯低于本組治療前(P<0.05)，血清DKK-1水平均明顯高于本組治療前(P<0.05)，且治療后治療組血清β-catenin水平明顯低于對照組(P<0.05)，血清DKK-1水平明顯高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后KOOS比較 見表4。

表4 2組治療前后KOOS比較 分，

由表4可見，治療后2組KOOS各維度評分均明顯高于本組治療前(P<0.05)，且治療后治療組均高于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療安全性比較 見表5。

表5 2組治療安全性比較 例

表5數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗，2組治療安全性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一類慢性退行性病變，隨著社會老齡化的發(fā)展和生活習慣的改變，該病的發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢。流行病學資料顯示，截至2018年，我國40歲以上居民膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率已增長至36.4%，且發(fā)病率隨年齡增長而升高[9]。膝骨關(guān)節(jié)炎患者多伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷。正常關(guān)節(jié)軟骨呈藍白色、光滑狀，由微量軟骨細胞和大量軟骨基質(zhì)構(gòu)成。當關(guān)節(jié)軟骨受到擠壓時，存在于軟骨基質(zhì)中的膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的水分率先被擠出，當關(guān)節(jié)軟骨恢復(fù)正常時水分又重新被吸收進入關(guān)節(jié)滑液，從而起保護關(guān)節(jié)軟骨、減少摩擦的作用。膝骨關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生軟骨缺損后，在膝關(guān)節(jié)力學作用下可導(dǎo)致缺損周圍軟骨退變加速。但由于關(guān)節(jié)軟骨缺損后缺乏有效的分化增殖能力，自我修復(fù)功能有限，因此修復(fù)缺損關(guān)節(jié)軟骨是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植修復(fù)術(shù)是目前應(yīng)用較廣泛且效果較好的治療方式，通過移植自體軟骨細胞填補軟骨缺損區(qū)，并促進其增殖、分裂、分化，形成新的軟骨基質(zhì)，從而促進軟骨修復(fù)，其優(yōu)勢在于自體移植有效避免了免疫排斥，同時降低了疾病傳播的風險[10]。

根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨缺損患者的臨床癥狀和體征，可將其歸屬于中醫(yī)學“膝骨痹”范疇。中醫(yī)學認為，慢性勞損、年歲增長均可導(dǎo)致稟賦不足，肝腎精血漸虛，腎藏精，精生髓，髓生骨，腎氣虧虛則骨失于濡養(yǎng)；肝藏血養(yǎng)筋，肝血不足，則筋失所養(yǎng)，關(guān)節(jié)不利；肝腎虧虛，正氣虛弱，則易外感風寒濕邪，痹阻經(jīng)脈，滯為瘀血而生痹痛，日久則關(guān)節(jié)變形，屈伸不利。故治療時要“以通為用”，以補益肝腎、活血化瘀為治則。補腎活血中藥方中補骨脂補腎填精，當歸活血行血，二者共為君藥；黃芪、生地黃、肉蓯蓉為臣藥，黃芪益氣升陽，生地黃滋陰補血、益精填髓，肉蓯蓉溫腎助陽，輔助君藥補腎養(yǎng)陰；佐以丹參、山茱萸、牛膝、杜仲，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛，山茱萸補益肝腎，杜仲補肝腎、強筋骨，牛膝補腎強筋，引藥下行。全方諸藥合用，共奏補肝益腎、益精填髓、活血化瘀之功。現(xiàn)代藥理研究表明，補骨脂可通過多靶點協(xié)同作用促進軟骨細胞增殖并抑制凋亡[11]；當歸具有增強機體免疫功能、促進血液循環(huán)的作用[12]；生地黃具有抗氧化、促進造血、提高免疫力的作用[13]；肉蓯蓉可增加骨保護素基因敲除小鼠骨小梁數(shù)目并降低血清炎癥因子含量，具有抗骨質(zhì)疏松、增加骨基質(zhì)的作用[14]；丹參可降低膝骨關(guān)節(jié)炎模型兔關(guān)節(jié)軟骨中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)含量，改善關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，可能與抑制骨基質(zhì)蛋白酶的釋放及關(guān)節(jié)軟骨的降解有關(guān)[15]；杜仲具有調(diào)節(jié)骨代謝并保護軟骨的作用[16]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，說明補腎活血中藥聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植修復(fù)術(shù)對修復(fù)膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨缺損具有較好的療效。中醫(yī)證候評分是癥狀的具體化分值體現(xiàn)，可反映病癥各項癥狀改善程度。本研究治療后治療組各中醫(yī)證候評分及總分均明顯低于對照組(P<0.05)，說明加用補腎活血中藥治療可有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨缺損患者膝部疼痛、腫脹、僵硬、屈伸不利等癥狀，療效優(yōu)于單純自體骨軟骨移植修復(fù)術(shù)。KOOS可綜合反映膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疾病、活動功能和生活質(zhì)量情況，具有較好的內(nèi)在一致及有效性，對膝骨關(guān)節(jié)炎患者是一種適用并且有效的測定工具[17]。本研究治療組KOOS各維度評分均明顯高于對照組(P<0.05)，說明加用補腎活血中藥治療能更有效改善患者膝關(guān)節(jié)活動功能，提高生活質(zhì)量，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。從安全性評價來看，2組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，證實加用補腎活血中藥治療用藥風險小，安全性高。

研究表明，關(guān)節(jié)軟骨損傷與Wnt/β-catenin信號通路有關(guān)，此信號通路可調(diào)控細胞的生長分化，維持軟骨的動態(tài)平衡[18]。β-catenin是一類多功能蛋白，是Wnt/β-catenin 信號通路中的核心分子，廣泛分布于軟骨組織中的細胞質(zhì)、細胞核及細胞膜中，過度的激活會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變[19]。DKK-1是Wnt/β-catenin信號通路的上游抑制因子，可特異性地抑制Wnt/β-catenin信號通路，同時促進MMP-9、MMP-13等基因表達，從而抑制軟骨退變，并發(fā)揮抗炎癥效應(yīng)，使骨關(guān)節(jié)炎得到控制[20]。本研究治療后2組血清β-cateni水平降低(P<0.05)，DKK-1水平升高(P<0.05)，且治療組與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明加用補腎活血中藥能有效抑制膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨缺損Wnt/β-catenin信號通路，促進軟骨細胞修復(fù)。

綜上所述，補腎活血中藥聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植修復(fù)術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨缺損療效較好，可有效降低血清β-catenin水平，提高DKK-1水平，促進軟骨細胞修復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)功能，且治療安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。