汪鑫斌 樓存誠 邱勇剛 董浩 陳狄洪 段潤卿 方旭

顱內微出血灶（cerebral micribleeds，CMBs）為顱內腦實質直徑約2～5 mm的微小出血性病灶[1]，其病理機制為顱內小血管破裂或滲漏引起周圍含鐵血黃素的沉著。CMBs發(fā)生及數量增多預示著腦出血的發(fā)病率增高[2]。隨著MRI新技術的發(fā)展和應用，CMBs的檢出率越來越高。磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是一種反映組織間磁敏感性差異的MRI新技術，對微小出血病灶具有很強的敏感度，能明確診斷CMBs[3]。目前國際指南針對CMBs的治療策略指出，在缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者中，CMBs≤5個患者可進行抗栓治療，而CMBs＞5個患者需盡量避免使用抗血小板藥物[4]，所以影像學檢查明確CMBs數量對臨床治療具有重要指導價值。但無條件行MRI檢查或具有MRI檢查禁忌證的患者則無法通過SWI檢查來明確CMBs數量。有研究表明CMBs好發(fā)于高血壓病、吸煙、高血脂病等人群，其中高血壓病是導致動脈粥樣硬化的重要原因[5]。主動脈弓是高血壓病患者中較容易發(fā)生粥樣硬化的血管之一[6]，通過計算主動脈弓鈣化積分可以評估血管粥樣硬化嚴重程度，從而預測CMBs。因此，筆者通過分析高血壓病患者的主動脈弓鈣化積分，探討其對CMBs的預測價值，為臨床診斷和治療提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2016年8月至2020年8月杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院經臨床確診的高血壓病患者63例，男39例，女24例，年齡43～90（66.46±13.29）歲。參照《2018年中國高血壓防治指南》，高血壓病診斷標準為：非同日3次測量血壓及未服藥情況下，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。納入標準：（1）患者均行頭顱MRI平掃和胸部CT平掃檢查，且兩項檢查時間間隔在1周之內；（2）無腦外傷、腎功能不全、高脂血癥及甲狀旁腺疾病史；（3）無MRI檢查禁忌證。排除既往和現在患有腦血管淀粉樣變性、伴皮層下腦梗死和腦白質病的常染色體顯性/隱形遺傳性腦動脈病、感染性心內膜炎、顱內放射治療史、煙霧病等患者。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 收集所有患者的病史和臨床表現，包括：（1）既往病史（高血壓病、糖尿病、冠心病、腦出血、腦梗死）；（2）患高血壓病時間；（3）血壓控制情況（良好、不佳）。1.3 影像學檢查 頭顱MRI平掃采用SIMENS Aeral 1.5T磁共振儀，掃描參數：T1WI：TR=500 ms，TE=8 ms，層厚=5 mm，FOV 230 mm×230 mm；T2WI：TR=4000 ms，TE=99 ms，層厚=5 mm，FOV 230 mm×230 mm；T2Flair：TR=8 000 ms，TE=89 ms，層厚=5 mm。SWI：采用橫斷面，TR=37 ms，TE=26 ms，層厚=2 mm，距陣256×256，FOV 230 mm×230 mm，相位圖及SWI最大密度投影（maximumintensity projection，MIP）圖由計算機后處理重建獲得。胸部CT平掃采用飛利浦CT Brilliance 64排螺旋CT掃描儀，掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mA，掃描層厚3 mm，間隔3 mm；肺窗：窗寬1 200 Hu、窗位-600 Hu，縱隔窗：窗寬400 Hu、窗位40 Hu。

1.4 影像學評估 由2位放射科副主任醫(yī)師對所有圖像進行盲法閱片，意見不一致時經討論達成一致。頭顱MRI平掃診斷CMBs的診斷標準為SWI序列圖上直徑2～5 mm的圓形或卵圓形信號缺失區(qū)（圖1），同時結合相位圖、SWI-MIP圖排除鈣化灶及靜脈血流信號。記錄CMBs數目，并根據CMBs數目分為CMBs≤5個組和CMBs＞5個組。

圖1 頭顱M RI平掃磁敏感加權成像（S W I）序列顯示雙側基底節(jié)多發(fā)微出血灶（箭頭所示）

參照Agatston鈣化斑塊診斷標準[7-9]：血管附壁高密度斑塊，CT值≥130 Hu。參照《格氏解剖學》，主動脈弓前緣為第2胸肋關節(jié)上緣水平，后緣為第4胸椎下緣水平，上緣至無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈移行處[10]。在胸部CT圖像上僅觀察主動脈弓區(qū)域有無鈣化，若有鈣化即行鈣化積分計算。主動脈弓鈣化積分計算參考Agatston等提出的鈣化積分評分標準[7-9]：鈣化灶CT值130～199 Hu為1分，200～299 Hu為2分，300～399 Hu為3分，400 Hu以上為4分。將主動脈弓區(qū)域內的每個鈣化斑塊體積與相應Agatston評分相乘所得的總和即為主動脈弓鈣化積分。將胸部CT圖像導入MANGO閱片軟件，在軸位、冠狀位、矢狀位多方位觀察主動脈弓區(qū)域鈣化斑塊。對于類橢球體形態(tài)斑塊，取斑塊最大截面，用多邊形工具勾畫出輪廓并自動計算面積，再測量與最大截面垂直的徑線長度，根據V=S×d×π/6，測算斑塊體積，測算3次取平均值（圖2）。忽略孤立直徑＜1 mm的斑塊；將直徑2～5 mm的孤立單層面鈣化斑，按照球形體積計算。對于少部分不規(guī)則及明顯長條狀斑塊，可切割成數枚類橢球體及類球體形態(tài)，按上述方法測算后計算總和。

圖2 胸部C T平掃縱隔窗顯示主動脈弓鈣化斑塊并測量鈣化積分（箭頭所示）

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料和主動脈弓鈣化積分的比較 結果發(fā)現，CMBs≤5個組20例，CMBs＞5個組43例。兩組患者高血壓病病程、血壓控制情況、既往有腦梗死史、主動脈弓鈣化積分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床資料和主動脈弓鈣化積分比較

2.2 主動脈弓鈣化積分與CMBs數量的關系 結果發(fā)現，主動脈弓鈣化積分與CMBs數目呈正相關（R2=0.38，P=0.02），見圖3。

圖3 顱內微出血灶（C M B s）數目與主動脈弓鈣化積分的散點圖

2.3 主動脈弓鈣化積分預測CMBs＞5個的診斷效能主動脈弓鈣化積分預測CMBs＞5個的ROC曲線見圖4，AUC為0.876，最佳截斷值為337.47，靈敏度0.767，特異度0.900。

圖4 主動脈弓鈣化積分的ROC曲線

3 討論

本研究發(fā)現，CMBs＞5個組患者高血壓病病程長于CMBs≤5個組，并且血壓控制情況不如CMBs≤5個組，同時既往有腦梗死史例數多于CMBs≤5個組，說明高血壓病病程越長、血壓控制不佳、既往有腦梗死的患者CMBs數目越多。CMBs＞5個組主動脈弓鈣化積分明顯高于CMBs≤5個組。本研究發(fā)現CMBs數目與主動脈弓鈣化積分呈正相關。通過ROC曲線分析，主動脈弓鈣化積分預測CMBs＞5個患者具有較高的靈敏度和特異度。高血壓病患者可簡單通過胸部CT平掃計算主動脈弓鈣化積分預測CMBs數量，尤其是對于無條件行MRI檢查或有MRI檢查禁忌證的患者，可指導臨床醫(yī)生選擇不同的藥物治療方向[4]。

目前國內外學者對CMBs的相關危險因素作了大量研究報道。Henskens等[11]發(fā)現高血壓病患者中CMBs的嚴重程度與血壓水平、病程時間相關，血壓水平越高、病程越長，CMBs數目越多，與本研究結果一致。Arvanitakis等[12]發(fā)現存在CMBs的患者中顱內小動脈粥樣硬化發(fā)生率高達54%，其病理機制為高血壓狀態(tài)下，顱內小動脈發(fā)生硬化，內膜損傷，管壁平滑肌層斷裂繼而紅細胞滲出所致[13]。本研究發(fā)現高血壓病血壓控制良好的患者，其CMBs數目少于血壓控制不佳的患者，同樣是基于由于長期高血壓狀態(tài)下誘發(fā)血管粥樣硬化更易導致CMBs發(fā)生的病理機制。Yamada等[14]對389例患者行回顧性分析，發(fā)現既往腦梗死病史是CMBs的獨立預測因子。主要是由于在高血壓病患者中，腦梗死最常見的原因是腦血管粥樣斑塊破裂，伴血栓形成，導致CMBs發(fā)生。

動脈粥樣硬化為全身系統(tǒng)性病變，主動脈弓走行迂曲，血流湍急，被認為是動脈粥樣硬化影響最早及最嚴重的部位[6]。因此主動脈弓粥樣硬化可作為間接評估全身血管粥樣硬化的方式。血管鈣化是羥磷灰石礦物質沉積在血管的病理過程，以主動脈和冠狀動脈受累最常見。有研究表明可使用鈣化積分對動脈管壁鈣化斑塊的嚴重程度進行量化[6，15-16]。目前鈣化積分多用于冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度評估，Andrews等[16]認為，冠狀動脈管壁鈣化量與動脈粥樣硬化斑塊負荷呈正相關，鈣化積分是一種評估動脈粥樣硬化斑塊的好方法。王茜等[6]提到主動脈鈣化積分可作為定量評估血管壁鈣化的一種方式。由此可見，主動脈弓鈣化積分可用于定量評估主動脈弓粥樣硬化程度，間接反映顱內血管粥樣硬化程度，從而預測CMBs數目。

本研究不足之處：（1）樣本量較少，存在一定誤差和偏倚；（2）主動脈弓鈣化積分為手工測量，與專業(yè)軟件自動測算可能存在一定誤差；（3）使用場強為1.5 T的MR掃描儀，圖像信噪比不如3.0T的場強。以后需擴大樣本量后，行專業(yè)軟件自動測算，進一步證實研究結果。

綜上所述，高血壓病病程越長、血壓控制不佳、既往有腦梗死史的患者越容易發(fā)生CMBs。主動脈弓鈣化積分對高血壓病患者CMBs具有較好的預測價值，可作為臨床診斷的重要依據。