鄭玉芬 張慧斐 杜菊萍 吳春龍 顏海希 陳世勇

胰腺導管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）是致命的惡性腫瘤之一，5年生存率僅為8%，手術切除和輔助放化療能改善其生存率，但是預后仍然較差[1-2]。因此，目前迫切需要診斷時能更好地預測患者術后總生存時間（overall survival time，OS）的指標，為作出準確的臨床決策提供信息。越來越多的證據表明，炎癥與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉移密切相關[3]。系統(tǒng)炎癥反應通過上調細胞因子、抑制細胞凋亡、促進血管生成、破壞DNA等方式，促進腫瘤進展和侵襲[4]。也有臨床證據表明凝血異?？梢杂绊懩[瘤細胞的發(fā)生、發(fā)展及轉移[5]。D-二聚體是凝血級聯(lián)反應中的重要因子，有研究證明其在腫瘤擴散和遠處轉移中發(fā)揮重要作用，與胰腺癌患者的腫瘤分期及不良預后相關[6]。因此，本研究旨在探討術前D-二聚體聯(lián)合中性粒細胞-淋巴細胞比值（NLR）（DD-NLR）評分在評估PDAC患者預后中的價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2009年1月至2016年12月在溫州醫(yī)科大學附屬浙江省臺州醫(yī)院行手術切除治療的86例PDAC患者臨床資料。納入標準：（1）患者首次被診斷為PDAC，均經手術或穿刺病理檢查確診，病理檢查結果由2位病理科醫(yī)師閱片、診斷；（2）進行PDAC切除術；（3）術前有完整的臨床和實驗室資料；（4）患者同意進行術后隨訪。排除標準：（1）有血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病或合并有其它惡性腫瘤的患者；（2）入院前接受過輔助化療或放療的患者。最終納入72例患者，男44例（61.1%），女28例（38.9%）；年齡34～87歲，中位年齡69歲；吸煙史21例（29.1%），飲酒史15例（20.8%），腫瘤分期Ⅲ～Ⅳ期59例（81.9%），遠處轉移45例（62.5%），腫瘤位于頭部40例（55.6），體部23例（31.9%），尾部9例（12.5%）。所有PDAC患者的TNM分期依據第八版AJCC胰腺癌分期系統(tǒng)[7]。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 收集每例患者的臨床資料和術前實驗室指標，包括性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤分期、淋巴結轉移、遠處轉移、腫瘤分化程度、吸煙史、飲酒史，中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、D-二聚體、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原125（CA125）和癌胚抗原（CEA）等。NLR計算公式：NLR=中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)。DD-NLR評分：DD、NLR同時升高評分為2分，僅一項指標升高評分為1分，均未升高評分為0分。

1.3 隨訪 以門診復查、查閱病歷、電話等方式進行隨訪。術后第1年每3個月隨訪1次，第2～3年每3～6個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次。隨訪項目包括血常規(guī)、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，超聲、胸部X線、胸部薄層CT掃描、上腹部增強CT等檢查。OS定義為術后第1天至患者死亡或隨訪截止的時間，總生存率定義為術后第1天至患者死亡或隨訪截止時的生存率。隨訪時間截至2018年9月10日或患者死亡日期。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。采用ROC曲線確定最佳截斷值，計算AUC。采用χ2檢驗分析D-二聚體、NLR及DD-NLR評分與臨床病理特征之間的關系。采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，組間總生存率的比較采用log-rank檢驗。采用Cox比例風險回歸模型（逐步向后法）進行單因素和多因素分析影響預后的危險因素，以危險比（hazard ratio，HR）和95%CI表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 D-二聚體、NLR及DD-NLR評分與PDAC患者臨床病理特征之間的關系 經ROC曲線確定NLR的最佳截斷值為2.5，靈敏度和特異度分別為0.76、0.93，AUC為0.895，見圖1。依據最佳截斷值，將PDAC患者分為NLR≤2.5組25例和NLR＞2.5組47例。D-二聚體以試劑說明書提供的參考范圍0.5μg/ml為最佳截斷值，分為D-二聚體≤0.5μg/ml組22例和D-二聚體＞0.5μg/ml組50例。根據D-二聚體和NLR的最佳截斷值，將PDAC患者分為3組：DD-NLR評分0分組12例：D-二聚體≤0.5μg/ml和NLR≤2.5；DD-NLR評分1分組26例：D-二聚體≤0.5μg/ml和NLR＞2.5或D-二聚體＞0.5μg/ml和NLR≤2.5；DD-NLR評分2分組44例：D-二聚體＞0.5μg/ml和NLR＞2.5。不同術前NLR、D-二聚體、DD-NLR評分組間比較，年齡、腫瘤分期、分化程度、淋巴結轉移率、遠處轉移、CA19-9水平的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 術前D-二聚體、N L R及DD-N L R評分與P DAC患者臨床病理特征的關系[例（%）]

續(xù)表

圖1 中性粒細胞-淋巴細胞比值（N L R）的ROC曲線

2.2 不同D-二聚體、NLR水平PDAC患者總生存率的比較 D-二聚體＞0.5μg/ml患者總生存率明顯低于D-二聚體≤0.5μg/ml患者（分別為43.1%和9.1%，P＜0.01）。NLR＞2.5患者總生存率明顯低于NLR≤2.5患者（分別為0.0%和46.0%，P＜0.01），見圖2。

圖2 不同D-二聚體、中性粒細胞-淋巴細胞比值（N L R）水平胰腺導管腺癌（P DAC）患者的總生存曲線圖（a：不同D-二聚體水平的總生存曲線圖；b：不同N L R水平的總生存曲線圖）

2.3 不同DD-NLR評分PDAC患者生存情況比較中位隨訪時間15個月。在72例PDAC患者中，53例（73.6%）患者在最后一次隨訪時死亡。DD-NLR評分為0、1、2組的1年生存率分別為100%、54.7%、16.6%，2年生存率分別為57.1%、36.5%和6.6%，總生存率分別為57.1%、24.3%和6.6%，3組間總生存率的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見圖3。

圖3 不同D-二聚體聯(lián)合中性粒細胞-淋巴細胞比值（DD-N L R）評分的胰腺導管腺癌（P DAC）患者總生存曲線圖（a：DD-N L R評分的1年生存率；b：DD-N L R評分的2年生存率；c：DD-N L R評分的總生存率）

2.4 影響PDAC患者術后OS的危險因素分析 單因素分析顯示，PDAC患者年齡、飲酒史、腫瘤分期、分化程度、遠處轉移、CA19-9、CA125、CEA、D-二聚體、NLR及DD-NLR評分與術后OS均相關（均P＜0.05）。多因素分析顯示，分化程度、遠處轉移、DD-NLR評分是影響PDAC患者OS的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 臨床病理參數(shù)與P DAC患者OS的關系

3 討論

本研究結果表明，術前DD-NLR評分可預測PDAC患者的預后，即DD-NLR評分越高，預后越差。同時發(fā)現(xiàn)術前DD-NLR評分、分化程度和遠處轉移是PDAC患者的獨立危險因素。

有研究表明，中性粒細胞水平升高是全身炎癥反應的標志物，在腫瘤生長和進展中起著關鍵作用[8]。淋巴細胞減少提示機體抗腫瘤免疫能力降低，為腫瘤細胞生長提供了有利的環(huán)境[9]。在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中，機體的抗腫瘤免疫與炎癥反應之間失去平衡，出現(xiàn)淋巴細胞降低，中性粒細胞升高，對應NLR升高。有研究證明NLR對三陰性乳腺癌、腎細胞癌等惡性腫瘤患者的復發(fā)和生存結局有重要影響[10-11]。本研究也發(fā)現(xiàn)NLR水平較高的PDAC患者預后更差。

D-二聚體是纖維蛋白的降解產物，是特異性反映體內高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進的標志物之一。有研究表明，腫瘤細胞可以合成纖維蛋白原并將其轉化為D-二聚體[12]。本研究表明術前D-二聚體水平較高，PDAC患者預后較差，這與其他文獻報道一致。Liu等[13]分析了168例接受根治性治療的晚期PDAC患者，術前D-二聚體水平升高與生存率較差相關。一項前瞻性隊列研究表明，D-二聚體水平升高與胰腺癌患者生存率降低有關[14]。所有這些研究都支持D-二聚體可以預測胰腺癌患者的預后。

D-二聚體和NLR均與胰腺癌患者預后相關，因此結合D-二聚體和NLR建立的DD-NLR評分對PDAC患者具有更好的預測價值。本研究發(fā)現(xiàn)，術前DD-NLR評分是PDAC患者的獨立危險因素，在DD-NLR評分中，評分越高的患者更容易出現(xiàn)預后不良，OS更短。同樣，Arigami等[15]證明，纖維蛋白原-NLR評分是食管鱗狀細胞癌患者總生存率的獨立危險因素。然而，凝血-炎癥評分系統(tǒng)預測腫瘤進展的確切機制尚不清楚。半個世紀前，在各種疾病中，包括癌癥中都發(fā)現(xiàn)了血小板粘附中性粒細胞的異常行為[16]。血小板-中性粒細胞復合物的形成可能有助于活化血小板上的P-選擇素與中性粒細胞上的P選擇素糖蛋白配體-1（PSGL-1）之間相互作用[17]。最近，血小板-中性粒細胞相互作用被認為是腫瘤生長和進展的重要誘導物。自發(fā)性腸癌小鼠模型增加補體C3aR依賴中性粒細胞胞外陷阱（NETs）的形成，這可以促進高凝的發(fā)生，并反過來增強中性粒細胞的增加[18]。這一結果間接支持本研究結果，即DD-NLR評分可以預測PDAC患者的預后。

本研究也存在一些局限性：（1）本研究為回顧性、小樣本、單中心的研究，因此該評分的預測能力有待在大樣本、多中心研究中進一步驗證；（2）由于本研究的結果未經外部驗證，因此需要進一步的外部數(shù)據進行驗證研究。

綜上所述，術前DD-NLR評分越高，PDAC患者預后越差。DD-NLR評分可能作為預測PDAC患者生存預后的潛在標志物，有望成為預測PDAC患者生存情況的新指標。