楊俊杰 黃蕓菲 秦瑞 劉冰洋 謝振業(yè) 金棟材 金雨虹

膽道感染（biliary tract infections，BTI），包括膽管炎和膽囊炎，嚴(yán)重的BTI 30 d全因死亡率可高達(dá)8.4%[1]。雖然阻塞膽道的引流被認(rèn)為是伴有梗阻的BTI患者治療的基礎(chǔ)[2]，但適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用對(duì)于控制全身膿毒癥和改善危重患者預(yù)后至關(guān)重要[3]。這種有效的經(jīng)驗(yàn)治療需要當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)研究和抗菌藥物敏感性數(shù)據(jù)的支持[4]。傳統(tǒng)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)僅能涵蓋特定細(xì)菌的藥物敏感性問(wèn)題，而臨床醫(yī)生更關(guān)心患者膽汁中哪種抗菌藥物最適合治療目前的情況。自Hebert等[5]首先建議使用加權(quán)發(fā)病率綜合征聯(lián)合抗菌藥物算法（WISCA）以來(lái)，該法已被應(yīng)用于指導(dǎo)腹腔[6]、尿路[7]以及血流感染[8]的抗菌藥物使用。筆者回顧性分析寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院BTI病原菌的分布和耐藥情況，并應(yīng)用WISCA計(jì)算各藥物的加權(quán)敏感性，以期為臨床經(jīng)驗(yàn)治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 收集2015年1月1日至2020年9月30日本院首次送檢結(jié)果陽(yáng)性的934例BTI患者的膽汁標(biāo)本培養(yǎng)分離得到病原菌1 251株（同一例患者連續(xù)分離出同一菌株不重復(fù)計(jì)入）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY2020PJ168）。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK Compact 2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀培養(yǎng)菌株，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作，采用配套的鑒定卡及AST藥敏卡進(jìn)行鑒定和藥敏分析。質(zhì)控菌株：ATCC 25922大腸埃希菌，ATCC 700323霍氏腸桿菌，ATCC 29213金黃色葡萄球菌，ATCC 700327鉛黃腸球菌，ATCC 29212糞腸球菌。

1.2.2 應(yīng)用WISCA分析病原菌的加權(quán)敏感性 使用以下公式計(jì)算[5]：

某一抗菌藥物a加權(quán)敏感性=a對(duì)于菌A敏感性×菌A的構(gòu)成比+a對(duì)于菌B敏感性×菌B構(gòu)成比+a對(duì)于菌C敏感性×菌C的構(gòu)成比+……。

某兩種抗菌藥物a聯(lián)合b加權(quán)敏感性=a聯(lián)合b對(duì)于菌A敏感性×菌A的構(gòu)成比+a聯(lián)合b對(duì)于菌B敏感性×菌B構(gòu)成比+a聯(lián)合b對(duì)于菌C敏感性×菌C的構(gòu)成比+……（其中A、B、C代表BTI病原菌）

兩種藥物a聯(lián)合b對(duì)于菌A敏感性（%）=（a對(duì)于菌A敏感菌株+b對(duì)于菌A敏感菌株-a和b對(duì)于A共同敏感菌株）/菌A菌株檢測(cè)總數(shù)）×100。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分率）表示，兩樣本間比較采用χ2檢驗(yàn)，多樣本間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)檢查結(jié)果

2.1.1 膽汁培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成情況 在1 251株納入分析病原菌中，革蘭陰性桿菌812株，占64.9%；革蘭陽(yáng)性球菌363株，占29.0%；真菌76株，占6.1%；未檢出厭氧菌。詳見(jiàn)表1。

表1 1 251株膽汁培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成比

2.1.2 革蘭陰性桿菌耐藥情況

2.1.2.1 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 耐藥率前4位分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌，詳見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

2.1.2.2 大腸埃希菌耐藥情況 大腸埃希菌對(duì)各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2475.940，P＜0.01），抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將替加環(huán)素作為一組；阿米卡星、亞胺培南、厄他培南、哌拉西林他唑巴坦、呋喃妥因、頭孢替坦、妥布霉素、頭孢哌酮舒巴坦、慶大霉素作為一組；頭孢吡肟、頭孢他啶作為一組；復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、氨曲南、環(huán)丙沙星、氨芐西林舒巴坦、頭孢曲松、氨芐西林、頭孢唑林作為一組，各組間比較耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2.1.2.3 肺炎克雷伯菌耐藥情況 肺炎克雷伯菌對(duì)各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=488.651，P＜0.01）?？咕幬锬退幝视傻偷礁叱孰A梯樣分布，將替加環(huán)素作為一組；厄他培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢替坦、妥布霉素作為一組；頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、頭孢他啶、復(fù)方新諾明、氨曲南、左氧氟沙星作為一組；環(huán)丙沙星、呋喃妥因、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、氨芐西林作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.2.4 銅綠假單胞菌耐藥情況 銅綠假單胞菌對(duì)各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=450.289，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶作為一組；亞胺培南作為一組；頭孢替坦、頭孢唑林、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦、復(fù)方新諾明、氨芐西林、呋喃妥因作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.2.5 陰溝腸桿菌耐藥情況 陰溝腸桿菌對(duì)各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=246.670，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將阿米卡星作為一組；替加環(huán)素作為一組；妥布霉素、呋喃妥因、慶大霉素、亞胺培南、頭孢吡肟、復(fù)方新諾明作為一組；哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、厄他培南、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮舒巴坦作為一組；頭孢他啶、氨曲南、頭孢曲松、頭孢替坦、頭孢唑林作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.3 革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況

2.1.3.1 主要革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況 耐藥率前4位分別為糞腸球菌、鶉雞腸球菌、鉛黃腸球菌、鳥(niǎo)腸球菌，詳見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

2.1.3.2 糞腸球菌耐藥情況 糞腸球菌對(duì)各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=521.028，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素作為一組；氯霉素、頭孢噻肟作為一組；氨芐西林、呋喃妥因、利奈唑胺、青霉素、莫西沙星、環(huán)丙沙星作為一組；左旋氧氟沙星、慶大霉素、鏈霉素作為一組；紅霉素、四環(huán)素、克林霉素作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.3.3 鶉雞腸球菌耐藥情況 鶉雞腸球菌對(duì)各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=328.361，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將氨芐西林、呋喃妥因、替加環(huán)素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、青霉素、利奈唑胺、鏈霉素、慶大霉素作為一組；左旋氧氟沙星作為一組；四環(huán)素、紅霉素、萬(wàn)古霉素、克林霉素作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.3.4 鉛黃腸球菌耐藥情況 鉛黃腸球菌對(duì)各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=296.551，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將復(fù)方新諾明作為一組；氨芐西林、替加環(huán)素作為一組；阿莫西林作為一組；呋喃妥因、鏈霉素、青霉素、慶大霉素作為一組；環(huán)丙沙星、利奈唑胺、莫西沙星、四環(huán)素、左旋氧氟沙星作為一組；紅霉素、克林霉素、萬(wàn)古霉素、氯霉素、頭孢噻肟作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.3.5 鳥(niǎo)腸球菌耐藥情況 鳥(niǎo)腸球菌對(duì)各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=102.897，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素作為一組；氯霉素、頭孢噻肟、呋喃妥因、利奈唑胺、環(huán)丙沙星、鏈霉素、莫西沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素、氨芐西林、青霉素作為一組；四環(huán)素、紅霉素、奎奴普汀/達(dá)福普汀、克林霉素作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.4 真菌耐藥情況

2.1.4.1 主要真菌耐藥情況 耐藥率前2位分別為真菌白假絲酵母和光滑假絲酵母，詳見(jiàn)表4。

表4 主要真菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

2.1.4.2 白假絲酵母耐藥情況 白假絲酵母對(duì)各抗菌藥物耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.026，P＞0.05）。

2.1.4.3 光滑假絲酵母耐藥情況 光滑假絲酵母對(duì)各抗菌藥物耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.315，P＜0.01）。各抗菌藥物耐藥率由低到高呈階梯樣分布，將兩性霉素B作為一組；伏立康唑、氟康唑作為一組；伊曲康唑作為一組，各組間耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)不同抗菌藥物耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 WISCA計(jì)算結(jié)果

2.2.1 不同抗菌藥物對(duì)膽汁培養(yǎng)革蘭陰性桿菌的加權(quán)敏感性 見(jiàn)表5。

表5 不同抗菌藥物對(duì)膽汁培養(yǎng)革蘭陰性桿菌的加權(quán)敏感性（%）

2.2.2 不同抗菌藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌膽汁培養(yǎng)結(jié)果的加權(quán)敏感性 見(jiàn)表6。

表6 不同抗菌藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌膽汁培養(yǎng)結(jié)果的加權(quán)敏感性（%）

2.2.3 不同抗菌藥物對(duì)真菌膽汁培養(yǎng)結(jié)果的加權(quán)敏感性 見(jiàn)表7。

表7 不同抗菌藥物對(duì)真菌膽汁培養(yǎng)結(jié)果的加權(quán)敏感性（%）

2.2.4 臨床常見(jiàn)兩種抗菌藥物聯(lián)合使用對(duì)膽汁培養(yǎng)結(jié)果的加權(quán)敏感性 見(jiàn)表8。

表8 臨床常見(jiàn)兩種抗菌藥物聯(lián)合使用對(duì)膽汁培養(yǎng)結(jié)果的加權(quán)敏感性（%）

3 討論

BTI的病原菌通常來(lái)源于胃腸道的內(nèi)源性菌群，感染途徑包括腸道逆流、血液和淋巴道，根據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥網(wǎng)2014—2019年膽汁細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告，我國(guó)BTI的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，主要為腸桿菌目細(xì)菌，居前4位的是大腸埃希菌（30.9%）、肺炎克雷伯菌（12.7%）、銅綠假單胞菌（4.9%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（2.2%），而革蘭陽(yáng)性球菌中占前2位的是屎腸球菌（10.1%）、糞腸球菌（8.6%）[9]。本研究病原菌分布及構(gòu)成與上述文獻(xiàn)對(duì)比，革蘭陰性桿菌情況基本相符，而革蘭陽(yáng)性球菌存在差異，特別是對(duì)萬(wàn)古霉素具有高耐藥性的鶉雞腸球菌（4.4%）、鉛黃腸球菌（4.3%）占比較高，體現(xiàn)了本區(qū)域BTI病原菌的特異性。

BTI患者腸桿菌科臨床分離株耐藥情況日益嚴(yán)重[9]，特別是廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯酶導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇范圍的日益縮小。有文獻(xiàn)報(bào)道膽汁肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率低于大腸埃希菌[6，10]，本研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌對(duì)三、四代頭孢菌素、氨曲南的耐藥率低于大腸埃希菌。對(duì)于上述兩種腸桿菌科細(xì)菌耐藥率最高的三代頭孢是頭孢曲松，分別是肺炎克雷伯菌（33.6%）和大腸埃希菌（68.2%），可能與其在門(mén)急診的高使用頻率有關(guān)。本研究結(jié)果提示亞胺培南對(duì)于除銅綠假單胞菌以外的其它主要革蘭陰性桿菌株均有較高敏感性，與國(guó)際上關(guān)于碳青霉烯類(lèi)耐藥菌在急性膽管炎和膽囊炎患者中患病率較少的報(bào)道一致[11]。

傳統(tǒng)藥敏監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)專注于特定病原體對(duì)于抗菌藥物的耐藥率問(wèn)題，WISCA提供了抗菌藥物的預(yù)期覆蓋率指標(biāo)即加權(quán)敏感性，并允許在同一尺度上對(duì)不同抗菌藥物及其組合進(jìn)行直接比較[7]。同樣是以入院后首次膽汁培養(yǎng)結(jié)果為研究對(duì)象，Hebert等[5]研究結(jié)果顯示單藥覆蓋率靠前的有美羅培南（91.0%）、哌拉西林他唑巴坦（88.0%），聯(lián)合治療覆蓋率占優(yōu)勢(shì)的有美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素（96.0%）、哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合萬(wàn)古霉素（93.0%）[5]。國(guó)內(nèi)2010—2014年BTI相關(guān)數(shù)據(jù)也提示阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦和厄他培南對(duì)社區(qū)獲得性分離株的加權(quán)敏感性均高于80.0%[6]。相比之下，本研究所涉及單藥與聯(lián)合用藥覆蓋率大多有下降趨勢(shì)，加權(quán)敏感性超過(guò)80.0%的抗菌藥物種類(lèi)也有減少，這一結(jié)果除了與菌種構(gòu)成不完全相同有關(guān)外，更多反映了國(guó)內(nèi)腸桿菌科耐藥性隨時(shí)間而增長(zhǎng)的趨勢(shì)[12]，需要臨床引起高度重視。

需要說(shuō)明的是，除了覆蓋盡可能廣泛的感染菌株，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物還需要考慮局部藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)（藥物在膽汁內(nèi)濃度），抗菌藥物使用史，腎功能和肝功能，過(guò)敏史和其他不良事件等因素[11]。本研究中以革蘭陰性桿菌為例，雖然阿米卡星的加權(quán)敏感性高于亞胺培南，但是由于其膽汁與血漿膿毒比值僅為0.3[13]，且具有腎毒性，因此亞胺培南仍然是本地BTI患者針對(duì)革蘭陰性桿菌的首選。革蘭陽(yáng)性球菌方面，盡管之前的國(guó)際指南推薦經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)用萬(wàn)古霉素[11]，但基于本地菌種構(gòu)成的特異性和耐藥性分析，針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的聯(lián)合治療替加環(huán)素可作為首選，國(guó)外也有相關(guān)文獻(xiàn)[14]支持這一結(jié)論。

本研究存在著以下局限：（1）引入分析討論的均為培養(yǎng)陽(yáng)性菌株，盡管之前有本地區(qū)文獻(xiàn)報(bào)道膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率為68.2%[10]，但仍可能導(dǎo)致結(jié)果存在選擇偏倚；（2）盡管厭氧菌作為BTI的重要組成部分[11，13]，但本研究未能分離相關(guān)菌株，需要根據(jù)相關(guān)指南[15]加以改進(jìn)；（3）為擴(kuò)大樣本量進(jìn)行加權(quán)計(jì)算，筆者引入了近5年的膽汁培養(yǎng)結(jié)果，事實(shí)上隨著時(shí)間的推移，逐年的菌株藥物敏感性及構(gòu)成可能存在差異，較短時(shí)間段內(nèi)的大樣本數(shù)據(jù)可能提供更準(zhǔn)確的信息。

綜上所述，本院BTI的病原菌耐萬(wàn)古霉素革蘭陽(yáng)性球菌占比高，革蘭陰性桿菌多數(shù)對(duì)亞胺培南敏感，WISCA提示，亞胺培南仍然是針對(duì)革蘭陰性桿菌的良好選擇，替加環(huán)素則可作為聯(lián)合治療的首選。