盧 葵，徐艷超，姚俊霞

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院病理科，上海 201799)

宮頸上皮病變是常見(jiàn)的婦科疾病，宮頸癌是宮頸病變最嚴(yán)重的情況，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位，僅次于乳腺癌，且呈逐年上升趨勢(shì)。有調(diào)查顯示[1]，子宮頸癌呈現(xiàn)發(fā)病年齡日趨年輕化的新特點(diǎn)。但宮頸癌前病變到宮頸癌有較長(zhǎng)的過(guò)程，因此，早期篩查能降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率。目前DNA倍體定量分析作為一種新的光電自動(dòng)檢測(cè)技術(shù)在宮頸癌篩查中具有優(yōu)越性，與一般細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢測(cè)相比，更加敏感、客觀。本研究旨在探討DNA倍體定量分析單獨(dú)或聯(lián)合液基薄層細(xì)胞學(xué)(thinprep cytologic test，TCT)、高危型人乳頭瘤病毒(high risk human papillomavirus，HR-HPV)檢測(cè)在宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年1月于醫(yī)院門診或住院行宮頸病變篩查并行陰道鏡活檢的婦女資料，選擇608例有DNA倍體分析、TCT、HR-HPV檢測(cè)結(jié)果的病例為研究對(duì)象，年齡22～70歲，平均(42.3±7.3)歲，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 薄層液基細(xì)胞學(xué)

采集標(biāo)本前24h內(nèi)禁止性生活、陰道鏡檢查、陰道灌洗或上藥，采用特制的頸管刷在子宮頸管內(nèi)旋轉(zhuǎn)5圈，收集宮頸口及宮頸管的脫落上皮細(xì)胞，并將收集到標(biāo)本的毛刷放入保存瓶中，在振蕩儀上混勻，將混勻的標(biāo)本緩慢倒入盛有約4mL清潔液的離心管，使用1 000g離心力的離心機(jī)離心10min，快速棄除上清液保留試管底部上皮細(xì)胞團(tuán)，再加入適量細(xì)胞基液，充分混勻成細(xì)胞懸液，用微量加樣器吸50mL細(xì)胞懸液，加到清潔載玻片上涂片，制成直徑15mm 的均勻薄層細(xì)胞涂片。自然干燥或恒溫箱烘干，95%乙醇固定，巴氏染色，封片。判讀方法采用2014版TBS診斷報(bào)告系統(tǒng)，TCT結(jié)果為ASCUS及以上為陽(yáng)性。

1.2.2 DNA倍體定量分析

制片同上，采用Feulgen染色、封片。經(jīng)Motisavant全自動(dòng)細(xì)胞圖像分析系統(tǒng)(麥克奧迪醫(yī)療診斷系統(tǒng)有限公司生產(chǎn))，進(jìn)行宮頸細(xì)胞DNA倍體分析，每張片上所有細(xì)胞核進(jìn)行掃描測(cè)定，并進(jìn)行細(xì)胞核積分光密度值(IOD)及核面積的測(cè)定、DNA指數(shù)(DNA index，DI)分析，DNA倍體分析異常是指發(fā)現(xiàn)DI值≥2.5的細(xì)胞。

1.2.3 HPV檢測(cè)

使用安徽同科生物科技公司的HPV分型檢測(cè)試劑盒檢測(cè)(國(guó)械注準(zhǔn)20183400412)，采用PCR多色熒光法，可檢測(cè)15種高危HPV亞型，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68型。檢測(cè)結(jié)果只要任一亞型陽(yáng)性即作為HPV陽(yáng)性。

1.2.4 陰道鏡活檢及病理診斷

陰道鏡檢查依據(jù)改良Reid評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[2]，0分在3、6、9、12點(diǎn)活檢，1分及以上者，在陽(yáng)性區(qū)活檢，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第四版《女性生殖器官腫瘤分類》(2014)的分類診斷原則[3]，分為慢性宮頸炎、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、宮頸癌。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算DNA倍體定量分析、TCT、HR-HPV檢測(cè)的靈敏度、特異度。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%，特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸組織活檢結(jié)果

在608例活檢組織中，病理診斷為正?；蚵詫m頸炎183例(30.1%)；LSIL 354例(58.2%)；HSIL 46例(7.6%)；宮頸癌25例(4.1%)。

2.2 DNA倍體定量分析、TCT和HR-HPV檢測(cè)在宮頸LSIL病變及以上的診斷結(jié)果

在608例活檢結(jié)果中，LSIL及以上病變共425例(69.9%)，TCT診斷為ASCUS及以上為385例(63.3%)，DNA倍體定量分析陽(yáng)性412例(67.8%)，HR-HPV陽(yáng)性434例(71.4%)。見(jiàn)表1。

表1 DNA倍體定量分析、TCT和HR-HPV檢測(cè)與LSIL病變及以上的結(jié)果

2.3 DNA倍體定量分析、TCT和HR-HPV檢測(cè)對(duì)LSIL以上宮頸病變的診斷價(jià)值比較

DNA倍體定量分析診斷宮頸LSIL及以上病變的靈敏度是85.8%(365/425)，特異度74.3%(136/183)，TCT檢測(cè)的靈敏度是73.8%(314/425)，特異度為61.2%(112/183)，HR-HPV檢測(cè)的靈敏度是83.7%(356/425)，特異度57.3%(105/183)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，DNA倍體定量分析靈敏度比TCT高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與HR-HPV相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，特異度比TCT、HR-HPV檢測(cè)都高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而HR-HPV檢測(cè)靈敏度比TCT高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩者檢測(cè)特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 DNA倍體分析聯(lián)合其他檢測(cè)對(duì)LSIL以上宮頸病變的診斷價(jià)值評(píng)估

DNA倍體分析+TCT、DNA倍體分析+ HR-HPV檢測(cè)、TCT+ HR-HPV檢測(cè)、DNA倍體分析+TCT+ HR-HPV檢測(cè)在診斷LSIL以上宮頸病變的靈敏度分別是90.5%(385/425)、91.3%(388/425)、87.7%(373/425)、92.4%(393/425)，特異度分別是62.8%(115/183)、63.4%(116/183)、60.1%(110/183)、65.6%(120/183)。DNA倍體分析聯(lián)合TCT或HR-HPV檢測(cè)在靈敏度上與DNA倍體分析+TCT+ HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，特異度上與DNA倍體分析+TCT+ HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TCT+ HR-HPV檢測(cè)在靈敏度上與DNA倍體分析+TCT+HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，特異度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

宮頸上皮內(nèi)病變的常用篩查方法有TCT、HR-HPV檢測(cè)、DNA倍體定量分析、陰道鏡、宮頸活檢等。TCT檢查原理基于細(xì)胞形態(tài)改變，具有取材方便、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，但靈敏度及特異度受制片及閱片技術(shù)等影響大，故常與其他檢測(cè)方法結(jié)合。我們研究結(jié)果也提示TCT的靈敏度低于DNA倍體分析技術(shù)及HR-HPV檢測(cè)的靈敏度，特異度低于DNA倍體分析技術(shù)。HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌發(fā)生發(fā)展的明確病因，目前研究認(rèn)為高危型HPV的持續(xù)感染與宮頸病變及癌變有密切關(guān)聯(lián)，高危型HPV檢測(cè)具有高靈敏度，被世界衛(wèi)生組織推薦用于宮頸癌的篩查。我們的研究提示HR-HPV檢測(cè)有較高的靈敏度，但特異度較低只有57.3%，并且HR-HPV檢測(cè)只能提示目前狀態(tài)，無(wú)法鑒別一過(guò)性或持續(xù)性感染，也無(wú)法鑒別是否為致病性感染[4]。這時(shí)可以考慮將DNA倍體定量分析作為HR-HPV陽(yáng)性患者的進(jìn)一步篩查手段[5]。

DNA倍體定量分析是通過(guò)對(duì)細(xì)胞核內(nèi) DNA含量或染色體倍數(shù)測(cè)定來(lái)判斷細(xì)胞生理狀態(tài)和病理改變，在細(xì)胞大體形態(tài)無(wú)明顯改變即可發(fā)現(xiàn)病變細(xì)胞，因此，可對(duì)宮頸癌及癌前病變做出早期診斷[6]。我們的研究提示DNA倍體定量分析在診斷宮頸上皮內(nèi)病變中靈敏度85.5%、特異度74.3%，與TCT或HR-HPV檢測(cè)聯(lián)合，靈敏度可以達(dá)到90%以上，但特異度無(wú)改進(jìn)，可能因該方法在臨床應(yīng)用時(shí)干擾因素較多，如HPV感染、維生素B12缺乏、放射線干擾、激素紊亂的老年婦女可出現(xiàn)異倍體細(xì)胞，導(dǎo)致其特異性降低[7]。盡管如此，研究多傾向于DNA倍體定量分析作為其他篩查的必要補(bǔ)充[8]。

綜上，DNA倍體定量分析在宮頸上皮內(nèi)病變的篩查有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，如果聯(lián)合TCT或HR-HPV檢測(cè)能提高靈敏度，減少漏診率，受各種條件影響，在臨床工作需選擇合適的篩選方法，另一方面需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)宮頸上皮內(nèi)病變的診斷水平。