劉 艷

(湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 咸寧 437100)

1 病例資料

患者，男，64歲,務(wù)農(nóng)。因反復(fù)上腹部疼痛10余年,再發(fā)加重1月余來院就診。自述近10年來,反復(fù)上腹部鈍痛，進食后明顯,伴惡心、嘔吐。嘔吐物為胃內(nèi)容物,無嘔血,無明顯黑便，近1月感腹痛加重，體重減輕5kg。查體:慢性病容,體型為無力型,腹平坦，未見腸形及蠕動波，上腹部劍突下偏左捫及一包塊，邊界不清，壓痛陽性、無反跳痛。

我院相關(guān)檢查：血常規(guī)RBC 3.3×1012/L,Hb 100g/L,WBC 5.0×109/L;中性粒細(xì)胞4.65×109/L,淋巴細(xì)胞2.35×109/L。2020年9月7日胃鏡檢查,胃底黏液湖呈黃綠色，分泌物量多，胃角見3.0cm×4.0cm大小潰瘍,上覆黃綠色厚苔，基底凹凸不平，周圍黏膜呈堤狀隆起,黏膜皺襞中斷。 取胃角處潰瘍邊緣組織4塊活檢，質(zhì)硬，胃竇黏膜粗糙，呈白相，局部血管透見，多發(fā)灰白色結(jié)節(jié)狀隆起及糜爛灶，胃竇小彎側(cè)取活檢組織2塊(質(zhì)韌)，見圖1～3(封三)(內(nèi)鏡型號：奧林巴斯-125)，診斷提示：①胃癌？(BorrmannⅡ型待病檢)；②慢性萎縮性胃炎(Ⅱ級待病檢)；③慢性糜爛性胃炎(Ⅱ級)伴膽汁反流。胃鏡病理結(jié)果示:①胃竇黏膜呈慢性炎癥改變(急性活動期)；②胃角鏡下見中重度慢性炎癥改變(急性活動期)伴輕度腸上皮化生，另見增生的纖維組織及壞死組織，壞死細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)不清,未見異型細(xì)胞。見圖4(封三)。2020年9月20日咸寧市中心醫(yī)院胃鏡檢查斷提示：胃癌？胃鏡病理：組織細(xì)胞碎片,未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。綜合以上資料,臨床診斷為胼胝性胃潰瘍。病人選擇內(nèi)科治療，隨訪半年,患者臨床癥狀改善，恢復(fù)良好。

2 討 論

胼胝性胃潰瘍較少見，查閱我院內(nèi)鏡中心資料，10年來共確診胃潰瘍病800余例,僅此1例為胼胝性胃潰瘍。胼胝性胃潰瘍的臨床表現(xiàn)、X線、胃鏡表現(xiàn)與BorrmannⅡ型胃癌相似，是導(dǎo)致誤診的重要原因。胃癌的Borrmann分型是目前國內(nèi)外普遍采用的進展期胃癌分型方法[1]。BorrmannⅠ型被稱為節(jié)點或息肉型，生長較緩慢，轉(zhuǎn)移發(fā)生也較晚；BorrmannⅡ 型被稱為局限潰瘍型，癌腫界限較清楚、局限，向周圍浸潤不明顯；BorrmannⅢ型被稱為浸潤潰瘍型，潰瘍邊緣和底部向深層及周圍浸潤性生長，腫瘤界限不清，組織學(xué)類型多為低分化腺癌和印戒細(xì)胞癌；BorrmannⅣ型被稱為彌漫浸潤型，腫瘤向胃壁各層彌漫性浸潤生長。胼胝性潰瘍其臨床表現(xiàn)與BorrmannⅡ型胃癌臨床表現(xiàn)相比分析，胃癌患者臨床典型癥狀是上腹部疼痛，近期進行性消瘦，或上腹部捫及包塊等[2]；而胼胝性胃潰瘍患者可因長期炎癥刺激出現(xiàn)嘔吐，引起營養(yǎng)不良導(dǎo)致消瘦。胼胝性胃潰瘍 X 線表現(xiàn)為突出于胃腔外龕影，大而淺，充盈相龕影口部隱約具有較寬厚的透明帶；而BorrmannⅡ型胃癌也表現(xiàn)為龕影，周圍胃壁僵硬，可出現(xiàn)尖角征，有指壓跡缺損、見杵狀黏膜或融合[3]，需動態(tài)觀察。胼胝性胃潰瘍因病程較長，潰瘍邊緣附近組織及基底部有大量瘢痕組織形成,故特別堅硬，鏡下可見潰瘍邊緣的堤狀隆起,呈河床樣龜裂,是大量纖維組織形成及壞死組織的表現(xiàn)。其病理特征為潰瘍邊緣、底部及附近結(jié)締組織增殖而形成大量纖維組織及壞死組織；而BorrmannⅡ型胃癌的鏡下表現(xiàn)直徑>2.5cm潰瘍,周圍堤狀或火山口狀隆起，是癌細(xì)胞大量裂殖形成的，表面呈結(jié)節(jié)樣，容易并發(fā)潰爛、出血，與胼胝性胃潰瘍患者的胃鏡表現(xiàn)不同。

為避免臨床誤診，臨床醫(yī)師需改變慣性思維、先入為主的思維方法。在熟練掌握常見病、多發(fā)病典型臨床表現(xiàn)的同時，要考慮到少見病的可能，不應(yīng)忽略任何疑點。 胃鏡下發(fā)現(xiàn)巨大潰瘍時，首先診斷潰瘍良惡性、排除BorrmannⅡ型胃癌時應(yīng)考慮到胼胝性胃潰瘍可能。重視胃鏡病理在診斷中的作用,胃鏡檢查結(jié)合胃黏膜活檢仍是目前最可靠的方法。 對于質(zhì)地堅硬的潰瘍邊緣可用熱活檢鉗采取深挖式活檢或高頻電圈套電凝切除法取得較大組織，然后作病理學(xué)檢查，可提高病理診斷率。