郭迎新

(社旗縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽(yáng) 473300)

急性腦梗死(acute cerebral infarct，ACI)是以神經(jīng)功能損傷為主要臨床表現(xiàn)的常見(jiàn)惡性腦血管疾病[1]。其治療關(guān)鍵在于及時(shí)疏導(dǎo)梗阻血管，恢復(fù)梗死區(qū)域血液和氧氣供給，且治療時(shí)間越早患者神經(jīng)元細(xì)胞凋亡、壞死越少，患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。靜脈溶栓是目前臨床用于ACI治療的重要手段。既往研究顯示單獨(dú)靜脈溶栓的臨床效果顯著，但患者血管再通率較低[2]。血管內(nèi)介入治療是目前臨床用于ACI治療的新手段，可直接動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓，患者血管再通率較高[3]，但目前關(guān)于兩種治療手段聯(lián)用治療ACI的相關(guān)報(bào)道仍較少，本研究以94例ACI患者為研究對(duì)象，分析兩者聯(lián)合治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為2018年6月至2019年10月在社旗縣人民醫(yī)院接受治療的94例ACI患者，按照治療方案將其分為溶栓組和聯(lián)合組，各47例。溶栓組：男25例，女22例；年齡54～75歲，平均(63.59±4.07)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～4 h，平均(2.46±0.31)h。聯(lián)合組:男24例，女23例；年齡55～77歲，平均(63.70±4.14)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～4 h，平均(2.53±0.28)h。兩組性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)社旗縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)首次發(fā)?。?3)年齡<80歲；(4)發(fā)病至入院時(shí)間<4.5 h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)其他腦血管疾病；(2)嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(3)嚴(yán)重出血傾向；(4)藥物過(guò)敏；(5)存在靜脈溶栓或血管內(nèi)介入治療禁忌證；(6)精神障礙；(7)卒中導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷或其他因素導(dǎo)致認(rèn)知障礙、肢體功能障礙；(8)大面積腦梗死；(9)3個(gè)月內(nèi)有重大外科手術(shù)史；(10)長(zhǎng)期服用抗凝藥物；(11)惡性腫瘤。

1.4 治療方法

1.4.1基礎(chǔ)治療 兩組接受氯吡格雷(Sanofi-Aventis Group，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029)以每日75 mg的劑量連續(xù)用藥90 d，阿司匹林(Bayer S.p.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)以每日100 mg的劑量長(zhǎng)期維持用藥，阿托伐他汀鈣(Lek Pharmaceuticals d.d.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140002)以每日20 mg的劑量長(zhǎng)期維持用藥。

1.4.2溶栓組 接受靜脈溶栓治療，阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊(cè)證號(hào)S20160054)：0.9 mg·kg-1，總劑量≤90 mg，于10 min內(nèi)靜脈注射10%，剩余藥物使用100 mL 9 g·L-1的氯化鈉溶液稀釋?zhuān)o脈滴注，滴注時(shí)間在1 h左右。

1.4.3聯(lián)合組 接受靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)介入治療，靜脈溶栓治療方案與溶栓組一致，靜脈溶栓完成后血管內(nèi)介入治療，患者取平臥位，局部麻醉后靜脈推注肝素鈉(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022051)2～3 mg·kg-1，每小時(shí)給藥1次，且劑量減半，最低劑量為每日10 mg，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘，行腦血管造影，根據(jù)血管閉塞情況行動(dòng)脈接觸溶栓或機(jī)械取栓。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)(1)血管復(fù)通率，腦梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)分級(jí)≥2b即血管復(fù)通。(2)治療前后椎動(dòng)脈(vertebral artery，VA)和基底動(dòng)脈(basilar artery，BA)的收縮期峰流速(peak systolic velocity，PSV)。(3)神經(jīng)缺損：治療前、治療24 h和7 d時(shí)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分[5]，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。(4)日常生活能力：治療前和治療7、14 d后的日常生活能力(activities of daily living，ADL)評(píng)分[6]。分?jǐn)?shù)越高日常生活能力越好。(5)治療后3個(gè)月時(shí)，使用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)估患者預(yù)后，評(píng)分越高表明患者殘疾越嚴(yán)重。(6)6個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 血管復(fù)通率聯(lián)合組血管復(fù)通率(34/47，72.34%)較溶栓組(24/47，51.06%)高(χ2=4.502，P=0.034)。

2.2 血管PSV治療前，兩組椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈PSV水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后，兩組椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈PSV水平均低于治療前，且聯(lián)合組椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈PSV水平低于溶栓組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血管PSV比較

2.3 NIHSS評(píng)分兩組NIHSS評(píng)分不同組間、不同時(shí)間、不同組間時(shí)間點(diǎn)交互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療24 h、7 d后聯(lián)合組NIHSS評(píng)分均低于溶栓組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較分)

2.4 ADL評(píng)分兩組ADL水平不同組間、不同時(shí)間、不同組間時(shí)間點(diǎn)交互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療7、14 d后聯(lián)合組ADL評(píng)分均高于溶栓組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較分)

2.5 mRS評(píng)分治療前，溶栓組和聯(lián)合組mRS評(píng)分分別為(4.78±0.64)、(4.81±0.61)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，溶栓組和聯(lián)合組mRS評(píng)分分別為(2.51±0.28)、(2.08±0.26)分，兩組mRS評(píng)分低于治療前，且聯(lián)合組治療后mRS評(píng)分低于溶栓組(P<0.05)。

2.6 6個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率聯(lián)合組MACE發(fā)生率(3/47，6.38%)較溶栓組(12/47，25.53%)低(χ2=6.425，P=0.011)。

3 討論

ACI的病理實(shí)質(zhì)為腦動(dòng)脈粥樣硬化和腦血管病變引發(fā)的急性腦供血、供氧不足和腦組織壞死，不僅致死率較高，致殘率亦位于諸多疾病之首，且發(fā)病較快，數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)展至頂峰。病理學(xué)研究顯示神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧耐受能力極差，1 min的供血供氧不足就可造成接近200萬(wàn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡[7]。因此，及時(shí)疏通梗阻的腦血管對(duì)ACI患者極為重要。

阿替普酶靜脈溶栓是目前用于ACI治療的常用手段，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后可促使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而溶解血栓，疏通受阻血管，但靜脈溶栓目前仍有較大局限性，不僅存在極為嚴(yán)格的時(shí)間窗口和藥物用量限制，超過(guò)時(shí)間窗口后盲目靜脈溶栓患者不僅無(wú)法獲益，還會(huì)出現(xiàn)各種溶栓不良反應(yīng)，溶栓藥物用量不足時(shí)溶栓效果不佳，而加大藥物用量又極易引發(fā)全身性出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，尋找更加安全可靠的治療方式對(duì)ACI患者是十分必要的。

此次研究結(jié)果顯示，靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)介入治療可取得較好的臨床療效，聯(lián)合組血管復(fù)通率較高，治療后椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈PSV水平以及NIHSS評(píng)分均有明顯下降，ADL評(píng)分顯著上升，且患者治療3個(gè)月后的mRS評(píng)分和治療后6個(gè)月內(nèi)的MACE發(fā)生率均較低。血管內(nèi)介入治療是目前臨床治療ACI的新型手段，包含動(dòng)脈接觸溶栓、機(jī)械取栓等多項(xiàng)技術(shù)，其中動(dòng)脈溶栓可直接將藥物作用于血管梗阻部位，而機(jī)械取栓則是直接將血栓取出，其治療目的性較為明顯，可大大縮短血管復(fù)通時(shí)間，有效改善ACI患者預(yù)后，且能有效避免二次栓塞[8]。但此次研究仍有一定不足，首先納入研究患者數(shù)量較大，且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)介入治療ACI的遠(yuǎn)期療效仍需要大樣本、多中心研究分析。

綜上所述，靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)介入治療可有效提高ACI患者血管復(fù)通率，改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)緩解康復(fù)，且能降低MACE發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。