賀魁勇，宋偉康，李志偉

(1.鄲城縣人民醫(yī)院 心胸外科，河南 周口 477150；2.周口市中心醫(yī)院 胸外科，河南 周口 466000)

食管癌為發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，中下段為常見發(fā)病部位，該類疾病患者預(yù)后較差，病死率較高[1]。手術(shù)為臨床治療的主要手段，既往常規(guī)術(shù)式治療效果確切，但其對機體創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較慢，總體效果欠佳。近年來，隨著胸腹腔鏡發(fā)展，胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)逐漸得到臨床認可，并具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[2]。為明確胸腹腔鏡輔助McKeown食管癌根治術(shù)(以下簡稱“胸腹腔鏡術(shù)”)治療的效果，本研究選取鄲城縣人民醫(yī)院95例中下段食管癌患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月至2020年6月鄲城縣人民醫(yī)院收治的95例中下段食管癌患者，依照手術(shù)方法分為對照組(47例)和觀察組(48例)。對照組女20例，男27例；年齡49～73歲，平均(61.28±5.71)歲；病變部位胸中段18例，胸下段29例；TNM分期Ⅰ期8例，Ⅱ期22例，Ⅲ期17例；浸潤深度10例T1，13例T2，24例T3。觀察組女17例，男31例；年齡50～73歲，平均(62.04±5.33)歲；病變部位胸中段20例，胸下段28例；TNM分期Ⅰ期10例，Ⅱ期23例，Ⅲ期15例；浸潤程度9例T1，16例T2，23例T3。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，胃鏡檢查為中、下段食管癌；對本研究知情，簽署同意書；肝、腎功能正常；意識、認知正常；凝血功能正常。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 食管癌根治術(shù)禁忌證；麻醉禁忌證；術(shù)前新輔助化療史；主動脈、支氣管等廣泛浸潤；心肺系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

1.3.1觀察組 接受胸腹腔鏡術(shù)治療。全麻，建立氣腹，壓力維持12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，行5孔法操作。腹腔鏡操作：置入Trocar，探查腹腔，打開小網(wǎng)膜囊，游離，至膈肌腳，暴露胰腺表面，骨骼化胃左靜脈、動脈，離斷胃左靜脈，游離，至脾胃韌帶，離斷胃短動脈。頭高腳低位，游離胃大彎，下至幽門，清理淋巴結(jié)；于劍突下4 cm左右處做切口，置入保護套，拉出胃部，并用溫生理鹽水保溫，術(shù)畢縫合、加固胃小彎殘端，然后放回腹腔，關(guān)腹。胸腔鏡操作：左側(cè)臥位，在右側(cè)軀體下置入枕頭以墊高，置入胸腔鏡，游離并夾斷奇靜脈弓，松解肺韌帶，牽拉管狀胃，游離至胸頂，清掃淋巴結(jié)；置入釘砧，清掃淋巴結(jié)，術(shù)畢置管引流，關(guān)腹。

1.3.2對照組 接受胸腔鏡上腹-左頸切口Mc-Keown食管癌根治術(shù)(以下簡稱“胸腔鏡術(shù)”)治療。頸部、胸部操作同觀察組，于上腹部操作時，切口位于腹正中處，約10 cm，術(shù)中胃游離、淋巴結(jié)清掃同觀察組，術(shù)后置空腸營養(yǎng)管。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，包括淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中失血量，以及手術(shù)、腹腔引流、術(shù)后進食、術(shù)后重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)住院時間及總住院時間。(2)兩組術(shù)前及術(shù)后7 d免疫功能，包括免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgM、IgG。采集患者約5 mL靜脈血，離心(3 000 r·min-1，時間15 min，半徑10 cm)分離，取上清液，使用AU5800型全自動生化分析儀(美國貝克曼公司)、免疫透射比濁法測定。(3)兩組并發(fā)癥。(4)兩組術(shù)后1 a生存率及復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況觀察組術(shù)后進食、腹腔引流及住院時間較對照組短，術(shù)中失血量較對照組少(P<0.05)。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)及術(shù)后ICU時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比

2.2 免疫功能術(shù)后7 d，兩組免疫功能均有所降低，觀察組IgA、IgM、IgG水平均較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組免疫功能對比

2.3 并發(fā)癥觀察組肺部感染發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，兩組乳糜胸、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、心律失常、尿潴留發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

2.4 生存率及復(fù)發(fā)率術(shù)后1 a，兩組復(fù)發(fā)率、生存率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組生存率及復(fù)發(fā)率對比[n(%)]

3 討論

中下段食管癌解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性，手術(shù)治療難度較大，選擇合理的術(shù)式給進行治療，對提高臨床治療效果、改善預(yù)后具有重要意義。目前，臨床用于治療食管癌的術(shù)式較多，如左胸路徑食管癌根治術(shù)、全胸腔鏡食管癌根治術(shù)、單孔胸腔鏡食管癌根治術(shù)、上腹-右胸-左頸路徑食管癌切除術(shù)、胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)等，但尚未明確何種術(shù)式的應(yīng)用效果、安全性最佳。有多項研究證實，胸腔鏡、腹腔鏡手術(shù)能促進患者術(shù)后恢復(fù)，改善生活質(zhì)量[4-5]。本研究對中下段食管癌患者分別實施胸腔鏡術(shù)、胸腹腔鏡術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組腹腔引流、術(shù)后進食及住院時間較對照組短，術(shù)中失血量較對照組少，肺部感染發(fā)生率較對照組低，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)及術(shù)后ICU時間及喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、吻合口瘺、心律失常、尿潴留發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示胸腹腔鏡術(shù)治療中下段食管癌，能減少出血，縮短手術(shù)及術(shù)后ICU住院時間，且肺部感染發(fā)生率低。觀察組術(shù)式具有以下優(yōu)勢[6-8]：(1)具有局部放大功能的腹腔鏡能提高術(shù)中術(shù)野清晰度，便于精細解剖；(2)胸腹腔鏡下進行手術(shù)，能避免揉捏胃腸道，減少胃腸道滲出，緩解水腫，有助于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；(3)建立人工氣腹，能加大操作空間，適用范圍廣，尤其是肥胖患者；(4)微創(chuàng)，切口小，能減小對患者機體的損傷。

手術(shù)創(chuàng)傷均可引起免疫功能下降，本研究對其進行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，兩組免疫功能均有所降低，而觀察組IgA、IgM、IgG水平均較對照組高，表明胸腹腔鏡術(shù)治療中下段食管癌，能減小對患者免疫功能的影響，其主要原因為觀察組術(shù)式具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，能減小創(chuàng)傷，從而能減少對患者免疫功能的影響。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 a，兩組復(fù)發(fā)率、生存率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明胸腹腔鏡術(shù)治療中下段食管癌，不會明顯增加患者復(fù)發(fā)風(fēng)險，降低生存率。

綜上，采用胸腹腔鏡術(shù)治療中下段食管癌，能減少出血，縮短手術(shù)及術(shù)后ICU住院時間，減少對患者免疫功能的影響，術(shù)后肺部感染發(fā)生率較低。