周曼麗，黃玉煥，吳靖，張紅陽，王東麗

(南陽市第一人民醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護(hù)科，河南 南陽 473000)

呼吸窘迫合并氣胸為早產(chǎn)兒常發(fā)疾病，具有臨床發(fā)病急、變化快、病死率高的特點(diǎn)，且胎齡越小，發(fā)病率越高。隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展和完善，胎齡較小的早產(chǎn)兒生存率逐漸提高，新生兒呼吸窘迫發(fā)生率隨之增加。氣胸為呼吸窘迫綜合征常見合并癥，也具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)[1]。呼吸窘迫合并氣胸新生兒若未得到及時(shí)、科學(xué)的治療，病死率較高。機(jī)械通氣為常用治療方案，基于此，本研究對(duì)比分析常頻機(jī)械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)、高頻振蕩機(jī)械通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)分別聯(lián)合牛肺表面活性劑治療呼吸窘迫合并氣胸新生兒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇南陽市第一人民醫(yī)院2013年4月至2019年8月收治的69例呼吸窘迫合并氣胸新生兒作為研究對(duì)象，依照治療方案分組，將接受CMV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療的34例新生兒作為對(duì)照組，將接受HFOV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療的35例新生兒作為觀察組。對(duì)照組：男20例，女14例，胎齡37～40周，平均(38.54±0.68)周，年齡2 h～4周，平均(2.47±0.48)周，單側(cè)氣胸27例，雙側(cè)氣胸7例。觀察組：男19例，女16例，胎齡37～40周，平均(38.59±0.66)周，年齡2 h～4周，平均(2.61±0.53)周，單側(cè)氣胸26例，雙側(cè)氣胸9例。兩組一般資料(性別、胎齡、年齡、氣胸情況)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；純杭覍俸炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床診斷為呼吸窘迫新生兒，經(jīng)X線檢查確診伴有氣胸者；(2)發(fā)病時(shí)間<48 h；(3)單胎、頭位新生兒；(4)臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)先天性膈疝；(2)存在機(jī)械通氣禁忌；(3)先天性心、腦、肝、腎疾病；(4)呼吸道畸形；(5)對(duì)本研究藥物過敏。

1.3 治療方法兩組患兒均接受胸腔穿刺閉式引流治療，同時(shí)給予抗感染、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、維持機(jī)體酸堿及電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療及干預(yù)。

1.3.1對(duì)照組 接受CMV聯(lián)合牛肺表面活性劑(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052128)治療。采用呼吸機(jī)(德國(guó)MAQUET公司SERVO-i)行CMV治療，頻率為每分鐘40～50次，吸氣時(shí)間為0.3～0.5 s，吸入氣中的氧體積分?jǐn)?shù)為30%～80%，呼氣末正壓為4～6 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)，呼氣峰壓為20～30 cmH2O，之后根據(jù)新生兒臨床癥狀改善情況及常頻通氣標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整參數(shù)。牛肺表面活性劑：平臥、半臥位下，依次按照右側(cè)、左側(cè)的順序分4次經(jīng)氣管插管將牛肺表面活性劑注入肺內(nèi)，總量為70～100 mg·kg-1，用藥間隙輔助通氣60 s，促進(jìn)藥物均勻分布。

1.3.2觀察組 接受HFOV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療。牛肺表面活性劑同對(duì)照組，HFOV：借助呼吸機(jī)(SLE5000)通氣治療，調(diào)整為高頻模式、低容量方案，頻率為8～12 Hz，振幅為20～30 cmH2O，吸入氣中的氧體積分?jǐn)?shù)為30%～80%，平均氣道壓為8～14 cmH2O，振動(dòng)程度以肉眼觀察到振動(dòng)至雙側(cè)腹股溝區(qū)，之后根據(jù)新生兒臨床癥狀改善情況、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、高頻通氣標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整參數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組治療效果。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：顯效為新生兒肺功能顯著改善，呼吸加快、窘迫等臨床癥狀及體征消失；有效為新生兒肺功能有所改善，呼吸加快、窘迫等臨床癥狀及體征緩解；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行О@效、有效。(2)兩組治療前和治療6、12、24 h后動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。(3)兩組機(jī)械通氣時(shí)間。(4)兩組治療前和治療6、12、24 h后呼吸力學(xué)水平，包括每分通氣量(minute ventilation，MV)、呼吸系統(tǒng)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、呼吸道阻力。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療5 d后，觀察組顯效19例，有效13例，無效3例，總有效率為91.43%(32/35)；對(duì)照組治療5 d后顯效11例，有效9例，無效14例，總有效率為58.82%(20/34)。觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=9.875，P=0.002)。

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間觀察組機(jī)械通氣時(shí)間為(3.56±1.42)d，對(duì)照組為(7.05±1.69)d，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組(t=9.298，P<0.001)。

2.3 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組患者PaO2、PaCO2時(shí)間與組別的交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。時(shí)間方面：治療6、12、24 h后，兩組PaO2均較治療前升高，PaCO2均較治療前降低，其中治療24 h后PaO2最高，PaCO2最低(P<0.05)。組間方面：觀察組治療6、12、24 h后PaO2均較對(duì)照組高，PaCO2均較對(duì)照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

2.4 呼吸力學(xué)指標(biāo)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組患者M(jìn)V、呼吸系統(tǒng)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、呼吸道阻力時(shí)間與組別的交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。時(shí)間方面：治療6、12、24 h后，兩組MV、呼吸系統(tǒng)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均較治療前升高，呼吸道阻力均較治療前降低，其中治療24 h后MV、呼吸系統(tǒng)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性最高，呼吸道阻力最低(P<0.05)。組間方面：觀察組治療6、12、24 h后MV、呼吸系統(tǒng)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均較對(duì)照組高，呼吸道阻力均較對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

呼吸窘迫合并氣胸是由肺表面活性物質(zhì)缺乏而引起的疾病，主要臨床表現(xiàn)為新生兒出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫，若未及時(shí)治療，極易導(dǎo)致新生兒呼吸衰竭甚至死亡。機(jī)械通氣為常用治療手段，能幫助改善患兒呼吸功能、血?dú)庋鹾蠣顟B(tài)，且與牛肺表面活性劑等藥物聯(lián)合使用，可促使肺泡擴(kuò)張，改善臨床癥狀[2]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，且治療6、12、24 h后，觀察組PaO2均高于對(duì)照組，PaCO2均低于對(duì)照組，提示呼吸窘迫合并氣胸新生兒接受HFOV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療效果較好，能有效改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。高頻振蕩通氣為高效、特殊的通氣方式，通過高頻模式、低容量方式維持新生兒生理需要，并交換體內(nèi)氣體，能減少傳統(tǒng)CMV引起的多種并發(fā)癥，且可避免傳統(tǒng)CMV治療時(shí)低通氣壓力，緩解新生兒肺部低血氧狀態(tài)，調(diào)節(jié)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，進(jìn)而提高治療效果[3-5]。同時(shí)，本研究中觀察組機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，表明HFOV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療呼吸窘迫合并氣胸新生兒，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間。HFOV與牛肺表面活性劑合用，能有效改善新生兒呼吸力學(xué)狀態(tài)，提高通氣效果，促使新生兒更快地進(jìn)行自主呼吸，進(jìn)而改善機(jī)體供血供氧，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

CMV會(huì)在一定程度上引起肺泡過度擴(kuò)張，從而導(dǎo)致容量傷、氣壓傷、剪切傷等，影響通氣治療效果。本研究顯示，治療6、12、24 h后，觀察組MV、呼吸系統(tǒng)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性較對(duì)照組高，呼吸道阻力較對(duì)照組低，可見呼吸窘迫合并氣胸新生兒接受HFOV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療，能改善其呼吸力學(xué)水平。HFOV具有較高的工作效率，通過有效穩(wěn)定的平均氣道壓力通氣，不僅能有效防治肺泡萎陷，還能最大限度保護(hù)患兒肺功能，從而可提高呼吸效率，避免容量傷、氣壓傷、剪切傷等，進(jìn)而可募集更多肺泡參與氣體交換，改善患兒呼吸力學(xué)水平。

綜上，HFOV聯(lián)合牛肺表面活性劑治療呼吸窘迫合并氣胸新生兒效果優(yōu)于CMV，能有效改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、呼吸力學(xué)水平，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。