楊 曼

河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450000

甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）指直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌［1］。甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)為臨床治療PTMC常用術(shù)式，雖然可以有效切除病灶，但手術(shù)作為二次損傷，不利于術(shù)后機(jī)體早期恢復(fù)［2］。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式下加速康復(fù)外科干預(yù)是對圍術(shù)期患者進(jìn)行一系列醫(yī)療護(hù)理措施的多學(xué)科協(xié)作模式，將一組護(hù)理措施綁成一個集束，于同一條件下共同實(shí)施，其目的在于減少手術(shù)所造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，這一理念最早于上世紀(jì)90年代應(yīng)用于發(fā)達(dá)國家的心胸外科、胃腸外科，并被證實(shí)安全、有效［3-4］。本研究探討MDT模式下加速康復(fù)外科集束化干預(yù)的臨床應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省腫瘤醫(yī)院PTMC患者94例（2018年6月―2020年5月），依照建檔順序不同分為研究組（n=47）和對照組（n=47）。對照組男25例，女22例，年齡38～72歲，平均年齡（55.48±6.39）歲；腫塊直徑0.3～1.0 cm，平均直徑（0.68±0.11）cm。研究組男27例，女20例，年齡37～75歲，平均年齡（56.03±5.98）歲；腫塊直徑0.2～1.0 cm，平均直徑（0.62±0.12）cm。兩組基線資料（性別、年齡、腫塊直徑）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理組織檢查確診者；腫塊直徑≤1.0 cm者；均行甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)者；未侵犯鄰近器官者；知情本研究并簽署同意書者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往頸部手術(shù)史、放療史者；血液系統(tǒng)疾病者；合并橋本甲狀腺炎者；自身免疫功能缺陷者；語言理解、表達(dá)能力低下者；合并其他癌癥或嚴(yán)重軀體疾病者。

1.3 方法

兩組均行甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)。1.3.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理。協(xié)助患者完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，講解手術(shù)相關(guān)知識，了解患者內(nèi)心狀態(tài)并給予疏導(dǎo)，術(shù)后密切觀察其生命體征，遵醫(yī)囑給予藥物治療，實(shí)施傷口護(hù)理、飲食干預(yù)等基礎(chǔ)護(hù)理工作。

1.3.2 研究組 在上述基礎(chǔ)上采用MDT模式下加速康復(fù)外科集束化干預(yù)。組建MDT小組，邀請內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、心理精神科等多學(xué)科專家共同參與，由多個學(xué)科共同制定護(hù)理干預(yù)措施。具體措施如下：（1）由內(nèi)分泌科病房護(hù)士于術(shù)前向患者發(fā)放統(tǒng)一制作的《PTMC術(shù)前宣教手冊》，逐條進(jìn)行宣教，并于病區(qū)走廊內(nèi)掛展板，展示圍手術(shù)期相關(guān)護(hù)理措施，以及MDT模式下加速康復(fù)外科集束化干預(yù)相關(guān)概念、意義。（2）由心理咨詢師在術(shù)前同患者進(jìn)行有效溝通，了解患者內(nèi)心想法，針對其因擔(dān)心手術(shù)能否順利進(jìn)行而產(chǎn)生的恐懼、焦慮情緒，可通過展示以往甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)成功案例增強(qiáng)患者手術(shù)信心，改善其不良情緒；術(shù)后患者因手術(shù)切口疼痛可產(chǎn)生負(fù)面情緒，除給予藥物治療外，心理咨詢師可通過指導(dǎo)患者傾聽舒緩音樂、培養(yǎng)感興趣事物等緩解不良情緒。（3）由營養(yǎng)科醫(yī)師于術(shù)前深入病房指導(dǎo)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，如術(shù)前禁水2 h、禁食6 h，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖250 ml，術(shù)后鼓勵患者清醒后早期進(jìn)食，進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，開具營養(yǎng)處方，指導(dǎo)患者咀嚼口香糖以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；（4）由康復(fù)科醫(yī)師，于術(shù)前1 d為患者發(fā)放氣球，指導(dǎo)患者術(shù)前吹氣球鍛煉肺功能，術(shù)后患者清醒后指導(dǎo)其于床上進(jìn)行小幅度運(yùn)動，如翻身、勾腳背等，術(shù)后24 h指導(dǎo)其進(jìn)行下床活動，后根據(jù)患者耐受程度逐漸增加活動量。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組康復(fù)相關(guān)指標(biāo)（首次排氣時間、首次排便時間、住院時間）。（2）比較兩組干預(yù)前、入手術(shù)室時血壓［收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）］水平。（3）比較兩組護(hù)理工作滿意度。紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）評估，分值范圍19～95分。＜35分即十分不滿意，35～69分即不滿意，70～76分即一般滿意，77～85分即為滿意，≥86分即十分滿意。滿意度=（十分滿意+滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)相關(guān)指標(biāo)

研究組首次排氣時間、首次排便時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 康復(fù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 康復(fù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

組別研究組（n=47）對照組（n=47）tP首次排氣時間（h）38.59±5.13 46.67±5.30 7.510＜0.001首次排便時間（d）2.65±0.53 3.58±0.61 7.890＜0.001住院時間（d）8.03±1.28 10.89±1.41 10.296＜0.001

2.2 血壓水平

干預(yù)前兩組SBP、DBP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），入手術(shù)室時研究組SBP、DBP水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 血壓水平（±s） mmHg

表2 血壓水平（±s） mmHg

注：與同組干預(yù)前比較，a P＜0.05。

組別SBP干預(yù)前 入手術(shù)室時DBP干預(yù)前 入手術(shù)室時研究組（n=47）對照組（n=47）tP 72.56±3.25 73.60±3.01 1.610 0.111 73.02±3.17 80.38±3.51a 10.669＜0.001 125.68±3.17 124.79±3.25 1.344 0.182 126.57±3.60 135.29±3.57a 11.791＜0.001

2.3 護(hù)理工作滿意度

研究組護(hù)理工作滿意度為93.62%，高于對照組（χ2=5.371，P=0.021＜0.05）。

3 討論

隨著分子標(biāo)志物、超聲、細(xì)胞病理學(xué)檢測等技術(shù)不斷發(fā)展，PTMC檢出率在過去20年內(nèi)呈逐漸升高趨勢［5］。以往對PTMC多主張保守治療，但其療效有限，手術(shù)成為現(xiàn)階段臨床治療PTMC主要手段，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、確保手術(shù)安全性、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)為臨床研究重點(diǎn)內(nèi)容。

隨著甲狀腺治療學(xué)發(fā)展，MDT模式在甲狀腺治療與護(hù)理管理方面應(yīng)用逐漸增多。加速康復(fù)外科集束化干預(yù)，其核心理念是組織各學(xué)科建立綜合康復(fù)單元，聯(lián)合一系列護(hù)理方式共同協(xié)作，有效控制圍術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)［6］。許晨麗等［7］研究指出，加速康復(fù)外科集束化措施應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期，可縮短其首次排便、排氣時間，減少住院費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，研究組首次排氣時間、首次排便時間、住院時間均短于對照組，同上述研究結(jié)果一致。分析其原因，傳統(tǒng)外科手術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，甲狀腺手術(shù)術(shù)前需常規(guī)禁飲禁食達(dá)10～12 h，但術(shù)前長時間禁飲禁食可導(dǎo)致胃腸道黏膜萎縮，造成胃腸功能下降。而甲狀腺外科加速康復(fù)外科中國專家共識（2018版）［8］指出，無腸梗阻、胃腸動力障礙情況下可禁飲2 h、禁食6 h，術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食，有助于促進(jìn)維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)、功能，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，故可縮短術(shù)后首次排便、排氣時間，加快患者康復(fù)進(jìn)程。PTMC患者普遍存在腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多、交感神經(jīng)興奮的非特異性防御反應(yīng)，加之受手術(shù)強(qiáng)烈應(yīng)激影響，易發(fā)生血壓水平升高情況。由本研究結(jié)果可知，入手術(shù)室時研究組SBP、DBP水平低于對照組，提示MDT模式下加速康復(fù)外科集束化干預(yù)應(yīng)用于PTMC患者，可促進(jìn)其血壓水平平穩(wěn)。本研究由心理咨詢師采用專業(yè)溝通技巧了解患者個體內(nèi)心狀況，并實(shí)施個體化心理干預(yù)措施，可有效消除患者手術(shù)疑慮，增強(qiáng)其手術(shù)信心，減少手術(shù)應(yīng)激所造成的血壓水平波動，促進(jìn)患者以最佳身心狀態(tài)接受治療，以確保手術(shù)安全性。此外，研究組護(hù)理工作滿意度高于對照組，表明MDT模式下加速康復(fù)外科集束化干預(yù)可提高PTMC患者護(hù)理滿意度。

綜上所述，MDT模式下加速康復(fù)外科集束化干預(yù)可縮短PTMC患者術(shù)后首次排便、排氣及住院時間，促進(jìn)其血壓水平平穩(wěn)，且提高患者對護(hù)理工作的滿意度。