時(shí)暢 趙藝璞 況紅艷 劉豹 李亞軍 李成

河南省人民醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州市 450000

【提要】 2020年2月19日，我院收治了1例由外院確診的新型冠狀病毒肺炎患者?；颊咭虿∏槲Ｖ剞D(zhuǎn)入我院感染ICU予以隔離治療,行氣管插管機(jī)械通氣，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、抗病毒、祛痰、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥支持治療?；颊哂捎诟啐g、長(zhǎng)期機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌萎縮(VIDD)。鑒于此，對(duì)患者實(shí)施了膈肌電刺激治療及呼吸訓(xùn)練，通過床旁胸部電阻抗成像技術(shù)(electrical impedance tomography，EIT)對(duì)治療效果進(jìn)行了實(shí)時(shí)評(píng)估。

新型冠狀病毒肺炎是目前較為嚴(yán)重的一種急性呼吸道傳染病，人群普遍易感。自2019 年12月，湖北省武漢市先后出現(xiàn)多例新冠肺炎患者，之后疫情在全國(guó)各省蔓延。新冠肺炎病毒主要侵襲患者肺部，影像學(xué)早期呈現(xiàn)多發(fā)斑片影及間質(zhì)改變，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，大量患者最終出現(xiàn)急性呼吸功能損害[1]。

1 病例資料

患者男性，90歲，平素居家，其女兒2020年年前出現(xiàn)發(fā)熱，疑似新型冠狀病毒感染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隔離治療。2020年2月15日，本例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫37.7℃，伴乏力，自服退熱藥物后體溫稍緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，相應(yīng)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，CRP、ESR升高，甲型流感、乙型流感病毒抗原陰性，CT檢查提示雙肺內(nèi)多發(fā)磨玻璃影。考慮為病毒性肺炎，專家組會(huì)診后考慮為新冠肺炎疑似病例，立即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行隔離治療并進(jìn)行核酸檢測(cè)。2月17日新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，給予對(duì)癥治療。因患者病情危重，經(jīng)專家組會(huì)診后于2月19日轉(zhuǎn)入我院感染ICU予以隔離治療。行氣管插管機(jī)械通氣，之后給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、抗病毒、祛痰、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥支持治療?？紤]患者高齡、長(zhǎng)期機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌萎縮(VIDD)，對(duì)患者實(shí)施了膈肌電刺激治療、呼吸訓(xùn)練，通過床旁胸部電阻抗成像技術(shù)(EIT)對(duì)治療效果進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估。

2 治療評(píng)估

2.1 治療 膈肌電刺激目前是一種全新的呼吸訓(xùn)練模式，通過興奮膈神經(jīng)，使患者膈肌下移，產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)，增加胸腔容積，改善呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性[2]。膈肌電刺激，通過對(duì)患者進(jìn)行深慢腹式呼吸訓(xùn)練，可降低呼吸功耗，強(qiáng)化心肺功能，提高患者的運(yùn)動(dòng)功能[3]。筆者應(yīng)用北京雅果科技有限公司生產(chǎn)的呼吸肌肉神經(jīng)刺激儀對(duì)患者進(jìn)行了治療。時(shí)間：Ti 1.2 s，次數(shù)12次，時(shí)長(zhǎng)30 min；膈?。簭?qiáng)度10 mA、頻率40 Hz、刺激時(shí)間1.0 s；腹肌：強(qiáng)度10 mA、頻率30 Hz、刺激時(shí)間1.0 s。使用6對(duì)體外電極，在患者吸氣相輸出電流刺激其膈神經(jīng)輔助膈肌收縮，在呼氣相輸出電流增強(qiáng)腹肌收縮；對(duì)膈神經(jīng)和腹肌進(jìn)行協(xié)同反饋式電刺激，使膈肌和腹肌規(guī)律性收縮。在屏幕和語(yǔ)音的雙重提示下，使刺激儀的輔助治療與患者的自主呼吸同步，患者治療過程更舒適、高效。

2.2 評(píng)估 為了更直觀、更實(shí)時(shí)地評(píng)估膈肌電刺激治療對(duì)患者呼吸順應(yīng)性的改善情況，筆者在對(duì)患者進(jìn)行膈肌電刺激治療30 min后進(jìn)行了EIT監(jiān)測(cè)。應(yīng)用Draeger 醫(yī)療公司(德國(guó))EIT 監(jiān)護(hù)設(shè)備PV 500，使用 EIT 數(shù)據(jù)分析軟件包6.1進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。設(shè)備包含3個(gè)型號(hào)(S、M、L)的電極帶，可根據(jù)患者體型選擇合適的型號(hào)，以確保皮膚與電極帶之間貼合良好。每根電極帶上有16 個(gè)電極，將電極帶圍繞在患者第4、第5肋胸廓處，將電極8、電極9放置在脊柱兩側(cè)，電極15、電極16放置在胸骨兩側(cè)。將ROI顯示圖像設(shè)置為層疊狀，肺部圖像由腹側(cè)至背側(cè)，取樣框水平四等分為4個(gè)興趣區(qū)，即 ROI1、ROI2、ROI3和 ROI4。ROI=區(qū)域通氣容積/總通氣容積×100%，ROI1+ROI2+ROI3+ROI4=100%。健康人ROI1和ROI4占比約為10%～15%，ROI2和ROI3占比約為30%～40%。用EIT監(jiān)護(hù)設(shè)備記錄患者的EIT圖像資料，人工導(dǎo)出，利用數(shù)據(jù)軟件分析包進(jìn)行分析。膈肌電刺激治療前、電刺激30 min后患者肺不同區(qū)域ROI的變化值見圖1、圖2。

圖1 膈肌電刺激治療前

圖2 膈肌電刺激治療后

3 討 論

重癥新型冠狀病毒肺炎患者多表現(xiàn)為呼吸乏力和低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙[4]。最新研究[5]認(rèn)為，對(duì)重型、危重型病例使用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)治療時(shí)需密切觀察至少2 h并及時(shí)進(jìn)行評(píng)估,若病情無(wú)明顯改善或患者不能耐受則應(yīng)及時(shí)給予氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。有創(chuàng)通氣應(yīng)實(shí)施急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)“肺保護(hù)性通氣策略”，以盡可能避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生[6]。在機(jī)械通氣尤其是早期，為減少患者機(jī)體耗氧量、保證重要臟器氧供及功能的正常、避免人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，必要時(shí)給予肌松劑治療[4，7]。由于此類患者病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜或使用肌松劑會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生,還可能會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)功能受損，因此應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng),保證其正常生理功能和血液循環(huán)不受影響,提高其機(jī)體活動(dòng)的能力,避免發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌萎縮(VIDD)[7]。反饋式膈肌電刺激訓(xùn)練(respiratory electric stimulation training with biofeed back，RESTB)是結(jié)合腹式呼吸、呼吸反饋和呼吸肌神經(jīng)肌肉電刺激療法(NMES)的一種呼吸訓(xùn)練方法，能通過誘導(dǎo)深慢呼吸方式、調(diào)整胸腹不協(xié)調(diào)活動(dòng)，提高呼吸肌活動(dòng)能力、改善呼吸功能[8-10]。EIT是參照 CT 斷層成像原理，應(yīng)用電阻抗技術(shù)，將肺容積的變化轉(zhuǎn)換成圖像信號(hào)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、床旁、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射地觀察患者肺通氣情況，能較準(zhǔn)確地反映出肺不同區(qū)域的氣體分布狀態(tài)和容積改變，因此可更準(zhǔn)確地判斷肺泡的復(fù)張和過度膨脹狀況，同時(shí)具有安全、直觀、便捷的特點(diǎn)[11-12]。

由此可見，EIT能直觀地觀察到膈肌電刺激治療改善重癥新冠肺炎機(jī)械通氣患者呼吸肌活動(dòng)能力、改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、改善肺通氣功能的狀況,能更有效地提高患者的氧合指數(shù)，避免呼吸肌肉萎縮，增強(qiáng)人機(jī)同步性，從而提高新冠肺炎的臨床治療效果。