時暢 趙藝璞 況紅艷 劉豹 李亞軍 李成

河南省人民醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州市 450000

【提要】 2020年2月19日，我院收治了1例由外院確診的新型冠狀病毒肺炎患者?；颊咭虿∏槲Ｖ剞D(zhuǎn)入我院感染ICU予以隔離治療,行氣管插管機械通氣，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、抗病毒、祛痰、營養(yǎng)、對癥支持治療?；颊哂捎诟啐g、長期機械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可能會出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性膈肌萎縮(VIDD)。鑒于此，對患者實施了膈肌電刺激治療及呼吸訓(xùn)練，通過床旁胸部電阻抗成像技術(shù)(electrical impedance tomography，EIT)對治療效果進行了實時評估。

新型冠狀病毒肺炎是目前較為嚴重的一種急性呼吸道傳染病，人群普遍易感。自2019 年12月，湖北省武漢市先后出現(xiàn)多例新冠肺炎患者，之后疫情在全國各省蔓延。新冠肺炎病毒主要侵襲患者肺部，影像學(xué)早期呈現(xiàn)多發(fā)斑片影及間質(zhì)改變，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，大量患者最終出現(xiàn)急性呼吸功能損害[1]。

1 病例資料

患者男性，90歲，平素居家，其女兒2020年年前出現(xiàn)發(fā)熱，疑似新型冠狀病毒感染，在當?shù)蒯t(yī)院隔離治療。2020年2月15日，本例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫37.7℃，伴乏力，自服退熱藥物后體溫稍緩解，在當?shù)蒯t(yī)院就診，相應(yīng)檢查提示白細胞計數(shù)下降，CRP、ESR升高，甲型流感、乙型流感病毒抗原陰性，CT檢查提示雙肺內(nèi)多發(fā)磨玻璃影?？紤]為病毒性肺炎，專家組會診后考慮為新冠肺炎疑似病例，立即在當?shù)蒯t(yī)院進行隔離治療并進行核酸檢測。2月17日新冠病毒核酸檢測陽性，給予對癥治療。因患者病情危重，經(jīng)專家組會診后于2月19日轉(zhuǎn)入我院感染ICU予以隔離治療。行氣管插管機械通氣，之后給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、抗病毒、祛痰、營養(yǎng)、對癥支持治療?？紤]患者高齡、長期機械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能會出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性膈肌萎縮(VIDD)，對患者實施了膈肌電刺激治療、呼吸訓(xùn)練，通過床旁胸部電阻抗成像技術(shù)(EIT)對治療效果進行實時評估。

2 治療評估

2.1 治療 膈肌電刺激目前是一種全新的呼吸訓(xùn)練模式，通過興奮膈神經(jīng)，使患者膈肌下移，產(chǎn)生呼吸運動，增加胸腔容積，改善呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性[2]。膈肌電刺激，通過對患者進行深慢腹式呼吸訓(xùn)練，可降低呼吸功耗，強化心肺功能，提高患者的運動功能[3]。筆者應(yīng)用北京雅果科技有限公司生產(chǎn)的呼吸肌肉神經(jīng)刺激儀對患者進行了治療。時間：Ti 1.2 s，次數(shù)12次，時長30 min；膈肌：強度10 mA、頻率40 Hz、刺激時間1.0 s；腹肌：強度10 mA、頻率30 Hz、刺激時間1.0 s。使用6對體外電極，在患者吸氣相輸出電流刺激其膈神經(jīng)輔助膈肌收縮，在呼氣相輸出電流增強腹肌收縮；對膈神經(jīng)和腹肌進行協(xié)同反饋式電刺激，使膈肌和腹肌規(guī)律性收縮。在屏幕和語音的雙重提示下，使刺激儀的輔助治療與患者的自主呼吸同步，患者治療過程更舒適、高效。

2.2 評估 為了更直觀、更實時地評估膈肌電刺激治療對患者呼吸順應(yīng)性的改善情況，筆者在對患者進行膈肌電刺激治療30 min后進行了EIT監(jiān)測。應(yīng)用Draeger 醫(yī)療公司(德國)EIT 監(jiān)護設(shè)備PV 500，使用 EIT 數(shù)據(jù)分析軟件包6.1進行數(shù)據(jù)分析。設(shè)備包含3個型號(S、M、L)的電極帶，可根據(jù)患者體型選擇合適的型號，以確保皮膚與電極帶之間貼合良好。每根電極帶上有16 個電極，將電極帶圍繞在患者第4、第5肋胸廓處，將電極8、電極9放置在脊柱兩側(cè)，電極15、電極16放置在胸骨兩側(cè)。將ROI顯示圖像設(shè)置為層疊狀，肺部圖像由腹側(cè)至背側(cè)，取樣框水平四等分為4個興趣區(qū)，即 ROI1、ROI2、ROI3和 ROI4。ROI=區(qū)域通氣容積/總通氣容積×100%，ROI1+ROI2+ROI3+ROI4=100%。健康人ROI1和ROI4占比約為10%～15%，ROI2和ROI3占比約為30%～40%。用EIT監(jiān)護設(shè)備記錄患者的EIT圖像資料，人工導(dǎo)出，利用數(shù)據(jù)軟件分析包進行分析。膈肌電刺激治療前、電刺激30 min后患者肺不同區(qū)域ROI的變化值見圖1、圖2。

圖1 膈肌電刺激治療前

圖2 膈肌電刺激治療后

3 討 論

重癥新型冠狀病毒肺炎患者多表現(xiàn)為呼吸乏力和低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙[4]。最新研究[5]認為，對重型、危重型病例使用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)通氣(NIV)治療時需密切觀察至少2 h并及時進行評估,若病情無明顯改善或患者不能耐受則應(yīng)及時給予氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣治療。有創(chuàng)通氣應(yīng)實施急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)“肺保護性通氣策略”，以盡可能避免呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生[6]。在機械通氣尤其是早期，為減少患者機體耗氧量、保證重要臟器氧供及功能的正常、避免人機對抗的發(fā)生，應(yīng)及時給予適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，必要時給予肌松劑治療[4，7]。由于此類患者病程較長，長期鎮(zhèn)靜或使用肌松劑會導(dǎo)致神經(jīng)肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生,還可能會導(dǎo)致微循環(huán)功能受損，因此應(yīng)對患者進行早期康復(fù)運動,保證其正常生理功能和血液循環(huán)不受影響,提高其機體活動的能力,避免發(fā)生呼吸機相關(guān)性膈肌萎縮(VIDD)[7]。反饋式膈肌電刺激訓(xùn)練(respiratory electric stimulation training with biofeed back，RESTB)是結(jié)合腹式呼吸、呼吸反饋和呼吸肌神經(jīng)肌肉電刺激療法(NMES)的一種呼吸訓(xùn)練方法，能通過誘導(dǎo)深慢呼吸方式、調(diào)整胸腹不協(xié)調(diào)活動，提高呼吸肌活動能力、改善呼吸功能[8-10]。EIT是參照 CT 斷層成像原理，應(yīng)用電阻抗技術(shù)，將肺容積的變化轉(zhuǎn)換成圖像信號，進而實現(xiàn)實時、床旁、無創(chuàng)傷、無輻射地觀察患者肺通氣情況，能較準確地反映出肺不同區(qū)域的氣體分布狀態(tài)和容積改變，因此可更準確地判斷肺泡的復(fù)張和過度膨脹狀況，同時具有安全、直觀、便捷的特點[11-12]。

由此可見，EIT能直觀地觀察到膈肌電刺激治療改善重癥新冠肺炎機械通氣患者呼吸肌活動能力、改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、改善肺通氣功能的狀況,能更有效地提高患者的氧合指數(shù)，避免呼吸肌肉萎縮，增強人機同步性，從而提高新冠肺炎的臨床治療效果。