韋柳迎

南寧市第四人民醫(yī)院&廣西艾滋病臨床治療中心，廣西南寧市 530023

【提要】 目的 耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者由于多方面的原因，更易發(fā)生營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又可導致患者病情惡化，兩者形成惡性循環(huán)。營養(yǎng)不良是影響MDR-TB患者治療效果的重要因素之一，本文就MDR-TB患者營養(yǎng)不良的影響因素、評價方法、干預對策及措施等進行綜述，旨為改善患者的營養(yǎng)狀況，提高免疫能力，提高治療效果，有效防控結(jié)核病流行提供參考。

耐多藥結(jié)核病目前仍然是全球結(jié)核病防控工作面臨的嚴峻問題。耐多藥結(jié)核病，簡稱MDR-TB(multidrug-resistant tuberculosis)，是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥物敏感性試驗(DST)證實至少同時對利福平和異煙肼耐藥的結(jié)核病。世界衛(wèi)生組織(WHO)估算，2017年全球MDR-TB患者達46萬，而治療成功率僅為54%，患者的病死率高達16%[1]。我國是MDR-TB高負擔國家之一，MDR-TB疫情非常嚴重。MDR-TB患者具有病灶范圍廣、并發(fā)空洞多、藥物不良反應大等[2-5]特點，患者在多種因素的綜合作用下食物攝入不足、營養(yǎng)吸收障礙，營養(yǎng)不良發(fā)生率高，而營養(yǎng)不良和免疫功能低下是影響結(jié)核病發(fā)生發(fā)展的重要因素。WHO于2013年首次提出，對于結(jié)核病并發(fā)營養(yǎng)不良患者而言，營養(yǎng)支持是有效治療患者的關(guān)鍵因素[6]。本文就MDR-TB患者營養(yǎng)不良的基本概念、主要影響因素、評估方法、對治療效果的影響等研究狀況進行綜述，旨為有效治療患者及科學防控結(jié)核病的流行提供參考。

1 基本概念

1.1 營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良是指由于人體攝入的食物種類和攝入量不足或機體過度損耗，導致營養(yǎng)素缺乏而引起的一種人體代謝障礙綜合征。

1.2 營養(yǎng)風險 指患者現(xiàn)存或潛在的、與營養(yǎng)因素相關(guān),并能導致患者出現(xiàn)不利于其臨床結(jié)局的風險。諸多研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)高風險及營養(yǎng)不良會影響患者的傷口愈合、致使患者感染風險增加、延長患者住院時間，與發(fā)病率、病死率上升等密切相關(guān)。長期營養(yǎng)不良會嚴重影響MDR-TB患者的治療效果。

1.3 營養(yǎng)評定 指通過體格檢查、膳食調(diào)查、營養(yǎng)缺乏檢查和生物化學檢查等方法，獲得相關(guān)檢測數(shù)據(jù)，并與相應的正常值或參考值進行比較，然后由接受過培訓的營養(yǎng)師、臨床醫(yī)生、臨床護士對患者進行全面的營養(yǎng)評估，根據(jù)評估結(jié)果為患者制訂出合理的膳食營養(yǎng)治療計劃、評價營養(yǎng)治療的效果[7]。

2 MDR-TB患者營養(yǎng)不良的主要影響因素

2.1 疾病的長期消耗 結(jié)核是一種消耗性疾病，營養(yǎng)不良會加速患者的疾病進展，可使患者機體由結(jié)核潛伏感染狀態(tài)發(fā)展為活動性結(jié)核病，在MDR-TB患者中尤為突出。結(jié)核病患者由于氨基酸分解代謝率升高、蛋白質(zhì)合成受阻，而能量需求增加，最終會出現(xiàn)脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及各種微量元素的大量消耗，導致營養(yǎng)不良。

2.2 攝入不足 營養(yǎng)不良主要是指由于機體蛋白質(zhì)和(或)能量攝入不足或消耗過多所導致的患者營養(yǎng)缺乏，是一種由于長期營養(yǎng)攝入不足或食物不能充分利用，導致機體能量和蛋白質(zhì)缺乏的一種慢性營養(yǎng)缺乏癥[8]。MDR-TB患者由于有效攝入減少，其蛋白質(zhì)、微量元素等各種營養(yǎng)素都會缺乏。WHO 2019年的全球結(jié)核病報告估算，在2018年全球新發(fā)的1 040萬例結(jié)核病患者中，約有190萬例(占18.3%)存在攝入不足性營養(yǎng)不良[1]。營養(yǎng)不良可導致機體所需能量供應不足，體內(nèi)脂肪大量通過肝臟代謝，加重肝臟負擔，極易造成肝功能損害。營養(yǎng)不良會導致MDR-TB患者肺部空洞難以愈合，患者反復咯血，進一步加重營養(yǎng)不良而形成惡性循環(huán)，對患者的治療轉(zhuǎn)歸極為不利。

2.3 年齡因素 研究[9-11]發(fā)現(xiàn)，老年人結(jié)核病的患病率較高主要有兩個方面原因，一是由于老年人咀嚼能力降低、胃腸道功能減弱、激素水平和活動能力等下降，身體各方面出現(xiàn)不同程度的退行性變化，營養(yǎng)吸收障礙而導致營養(yǎng)不良；二是罹患結(jié)核病的老年人，由于長期服藥，食欲不佳、情緒低，會嚴重影響營養(yǎng)素的攝入，因此更易發(fā)生營養(yǎng)不良[12]。

2.4 焦慮情緒 一些研究結(jié)果[13-14]顯示，患者的焦慮情緒與其營養(yǎng)風險密切相關(guān)。結(jié)核病患者體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌對部分一線抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性，使治療變復雜、治療時間延長，患者承受的壓力加大；耐藥肺結(jié)核患者病程長、顯效慢，會讓患者對治療效果產(chǎn)生懷疑，從而產(chǎn)生疑慮、恐懼的心理；結(jié)核病患者治療時間長、治療費用高，會導致經(jīng)濟困難的患者心理壓力顯著增加；結(jié)核病患者接受長期的治療，情緒差、心理承受能力下降，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。牛建梅等[15]對145例65歲以上的住院患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的營養(yǎng)風險檢出率為62.17%，其中42.7%的患者存在焦慮情緒，對患者的預后和生活質(zhì)量有明顯影響[16]。由此可見，患者的焦慮等不良情緒與營養(yǎng)不良可互為因果，可能是影響結(jié)核病患者營養(yǎng)不良的重要因素。

3 營養(yǎng)不良對MDR-TB患者療效的影響

3.1 導致藥物不良反應發(fā)生率增加 MDR-TB是一種慢性消耗性疾病，療程一般需要2～2.5年，所用抗結(jié)核藥物達5～7種，加上護肝藥物、治療基礎(chǔ)疾病所需用的藥物，患者所需使用的藥物可達10種甚至10種以上。研究[17]表明，服用超過3種藥物的患者，其營養(yǎng)不良的發(fā)生率顯著高于服用藥物種類較少的患者。Gündüz等[18]報道，服藥數(shù)量超過10種的患者的營養(yǎng)狀況明顯差于服藥少于5種的患者。長期、聯(lián)合服用抗結(jié)核藥物可造成患者肝功能損害、食欲減退、皮膚瘙癢等，這些不良反應會導致患者對營養(yǎng)素的攝入減少，發(fā)生營養(yǎng)不良。一些研究結(jié)果[19-23]顯示，4周內(nèi)體重減輕>2 kg的患者和白蛋白較低(<35 g·L-1)的患者，其肝毒性風險會明顯增加，對藥物治療耐受性較差，容易出現(xiàn)藥物性肝損害，易引發(fā)營養(yǎng)代謝障礙，加重營養(yǎng)不良。

3.2 影響MDR-TB患者的治療效果 研究[23-24]發(fā)現(xiàn)，在耐多藥結(jié)核病患者抗結(jié)核治療的過程中，最常見的不良反應是胃腸道反應，也是導致患者停止抗結(jié)核治療的主要原因。胃腸道反應可導致患者攝食減少，引起低鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。抗結(jié)核藥物所引起的不良反應不僅可導致患者營養(yǎng)不良，也會導致患者原有的營養(yǎng)不良進一步加重，形成惡性循環(huán)，使MDR-TB患者的治療成功率降低，容易出現(xiàn)患者治療失敗、失訪、中斷治療等情況[4]。

4 MDR-TB患者營養(yǎng)不良的干預

4.1 正確使用營養(yǎng)風險評估工具 當前使用的營養(yǎng)篩查工具有“營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)”“營養(yǎng)風險指數(shù)(NRI)”“主觀全面評價法(SGA)”“營養(yǎng)風險篩查評分簡表(NRS2002)”等[25-28]。營養(yǎng)風險篩查評分簡表(NRS2002)包括患者基本信息、風險初篩，疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分，年齡評分三方面內(nèi)容，將三方面評分相加，即得患者營養(yǎng)風險分值?？偡帧?分，患者處于營養(yǎng)風險中，需結(jié)合臨床，制訂營養(yǎng)治療計劃，給予營養(yǎng)支持；總分<3分，患者每周需用NRS2002進行復評以了解患者營養(yǎng)風險的動態(tài)變化狀況。陳偉等[27]報道，結(jié)合中國人群的BMI正常值，在住院患者中應用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查，用來判斷患者是否需要營養(yǎng)支持治療是可行的；Kyle等[29]報道，采用NRS2002對患者的營養(yǎng)狀況和風險進行評估比采用MUST和NRI進行評估具有更高的靈敏度和特異度。在臨床實踐中，需要根據(jù)患者的病情、身體狀況及營養(yǎng)狀況，選擇適合的營養(yǎng)風險評估工具，才能較好地對患者進行比較準確的營養(yǎng)風險評估。

4.2 營養(yǎng)產(chǎn)品的開發(fā)應用 全面準確的營養(yǎng)風險評估、科學合理的營養(yǎng)支持治療對MDR-TB患者的治療進程會產(chǎn)生重要的影響。但是，MDR-TB患者在居家治療過程中，如果要嚴格實施營養(yǎng)師提供的飲食營養(yǎng)搭配方案，會存在難以堅持、依從性低等諸多問題。因此，研發(fā)并讓患者使用簡便易服的營養(yǎng)產(chǎn)品來降低患者的營養(yǎng)風險具有十分重要的現(xiàn)實意義。目前，國內(nèi)已有多家公司開發(fā)出簡便易服的營養(yǎng)產(chǎn)品，并根據(jù)患者的營養(yǎng)需求進行個性化定制，通過對患者進行針對性的營養(yǎng)支持治療從而減輕或避免營養(yǎng)風險高的患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，使營養(yǎng)治療能貫穿于MDR-TB患者的抗結(jié)核治療過程，尤其是在容易出現(xiàn)藥物不良反應的治療最初階段(抗結(jié)核治療3個月內(nèi))，從而有效改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力，促進病灶吸收，減少藥物不良反應的發(fā)生，取得更好的抗結(jié)核治療效果。但是，目前的營養(yǎng)產(chǎn)品還存在品種單一、價格昂貴等問題，還有待進一步研究解決。

5 小 結(jié)

中國是耐藥結(jié)核病高負擔國家之一，耐藥結(jié)核病仍然是目前乃至今后一段時間需要面對的重點疾病，化療依然是最重要的抗結(jié)核治療手段。MDR-TB患者的營養(yǎng)風險受多方面因素的影響，在其抗結(jié)核治療中，醫(yī)務人員采用科學的營養(yǎng)風險篩查工具對患者進行營養(yǎng)風險篩查，全面評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)營養(yǎng)狀況進行積極的營養(yǎng)治療，對改善患者的營養(yǎng)狀況、提高機體免疫力、減少藥物不良反應，進而提高患者的治療依從性，最終提高MDR-TB患者的治療成功率、有效防控結(jié)核病的流行具有重要的意義。