李景光，章平治，劉明月，徐名洪，楊學(xué)明

蕪湖市中醫(yī)院骨科,安徽 蕪湖 241000

跟骨骨折臨床常見，75%的骨折涉及關(guān)節(jié)面，其中又以SandersⅡ、Ⅲ型骨折居多[1-2]。近年來，跟骨骨折的發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)，跟骨體、后關(guān)節(jié)面骨折移位及距下關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系紊亂均會(huì)帶來不良后果，需要及時(shí)手術(shù)治療。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)曾被視為是治療跟骨骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但軟組織剝離范圍廣，鋼板占用空間大，術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～37%[3]。因此，經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)再次受到重視，術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低，但復(fù)位不確定性因素多，繼之又出現(xiàn)大量骨折復(fù)位不良相關(guān)并發(fā)癥。近年來，為提高骨折復(fù)位質(zhì)量的同時(shí)減少軟組織并發(fā)癥，許多學(xué)者借助關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下施行骨折復(fù)位取得了滿意的療效，但鏡下復(fù)位技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，需要專門的設(shè)備。跗骨竇入路的療效介于傳統(tǒng)“L”形入路與經(jīng)皮復(fù)位之間，骨折復(fù)位優(yōu)的同時(shí)切口并發(fā)癥發(fā)生率低，但應(yīng)用該切口微創(chuàng)處理跟骨骨折時(shí)切口位置較低，無法滿意顯露跟骨后關(guān)節(jié)面[4]。為此，本研究回顧性分析2016年1月―2019年6月筆者醫(yī)院骨科收治的32例(35足)SandersⅡ、Ⅲ型移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料，采用改良跗骨竇小切口骨折復(fù)位聯(lián)合空心螺釘個(gè)體化內(nèi)固定治療，臨床療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)SandersⅡ、Ⅲ型閉合性新鮮骨折； (2)年齡18～70歲； (3)采用改良跗骨竇小切口空心螺釘內(nèi)固定； (4)隨訪12個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Sanders Ⅰ、Ⅳ型骨折； (2)開放性、陳舊性或病理性骨折； (3)合并同側(cè)下肢其他部位骨折； (4)精神異常； (5)患肢合并神經(jīng)疾患或兒麻后遺癥。

本組患者32例(35足)，男性30例，女性2例； 年齡25～68歲，平均47.7歲； 左側(cè)11例，右側(cè)18例，雙側(cè)3例； 合并糖尿病2例。致傷原因：高處墜落傷29例，跌傷3例，均為新鮮閉合性骨折?；颊咝g(shù)前均行患足側(cè)軸位X線片、CT掃描與三維重建了解骨折損傷情況。根據(jù)Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型20足，Ⅲ型15足。受傷至手術(shù)時(shí)間2～8d，平均2.3d。

2 治療方法

入院當(dāng)日給予患足冷敷，抬高患肢，腫脹嚴(yán)重者給予脫水劑。糖尿病患者予以會(huì)診處理，空腹血糖控制在5.6～9.4mmol/L?；甲闱锌诟浇鼰o張力性水皰時(shí)即可手術(shù)，無需等待腫脹完全消除。手術(shù)均由同一醫(yī)療組完成。

采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊吒┡P于可透視手術(shù)床上，常規(guī)使用止血帶。取外踝尖下0.5cm、腓骨后緣延長線起始，斜向前下第五跖骨基底方向切開皮膚至Gissane角處，切口長約4cm，體表投影正好包含跟骨后關(guān)節(jié)面間隙與Gissane轉(zhuǎn)角。血管鉗挑起皮膚切開，在腓骨長短肌腱后緣找到腓淺神經(jīng)皮支，切開腓骨長短肌腱鞘中間段，整體用細(xì)濕紗布條提起，墊高內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)即可清晰顯露骨折的跟骨后關(guān)節(jié)面與前方的Gissane角折斷處，保護(hù)貼近骨面的跟腓后韌帶，通過腓骨長短肌腱為界形成的前后兩個(gè)窗口進(jìn)行骨折復(fù)位與固定，切口上下附近的軟組織不作剝離(見圖1)。對(duì)于Ⅱ型骨折，可見到跟骨外側(cè)劈裂、壓縮的骨塊，用血管鉗撬起與內(nèi)側(cè)無明顯移位的載距突骨塊對(duì)合復(fù)位。Ⅲ型骨折需先翻開骨折的外側(cè)壁，用血管鉗撬起抬高下陷的中間骨塊，遇到關(guān)節(jié)面發(fā)生翻轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)將關(guān)節(jié)面撬起正確復(fù)位，再對(duì)合外側(cè)骨折塊，復(fù)位后的關(guān)節(jié)面需用克氏針固定臨時(shí)維持復(fù)位效果；其后，復(fù)位Gissane角折斷處，此時(shí)B?hler角與Gissane角均獲滿意復(fù)位；最后，用手指向后上觸摸感知跟骨后結(jié)節(jié)與距骨后緣對(duì)位關(guān)系，復(fù)位過度應(yīng)指壓糾正，復(fù)位不及距骨后結(jié)節(jié)時(shí)說明后關(guān)節(jié)面抬起不夠，均應(yīng)結(jié)合透視予以完全糾正。Broden位透視確認(rèn)后關(guān)節(jié)面獲解剖復(fù)位、側(cè)位見距骨與跟骨后結(jié)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系恢復(fù)良好，無復(fù)位太過或不及，跟骨后關(guān)節(jié)面無雙皮質(zhì)征后，于Gissane角折斷處兩側(cè)緊貼皮質(zhì)下骨向內(nèi)側(cè)載距突方向鉆入導(dǎo)針，擴(kuò)孔后擰入1～2枚直徑為4.0mm的長短合適空心拉力螺釘，加壓對(duì)合糾正后關(guān)節(jié)面骨折塊間的分離增寬。于跟骨后下方結(jié)節(jié)處由內(nèi)向外鉆入斯氏針，牽引擠壓糾正跟骨短縮與內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨的長寬高；如不能成功，可取窄骨膜剝離器經(jīng)切口插入體部骨折端，撬撥即可輕松復(fù)位，此時(shí)跟骨體的短縮、內(nèi)翻與增寬即可獲得滿意矯正。根據(jù)術(shù)前X線片及CT所見跟骨體主要骨折線走向，順跟骨軸鉆入2枚導(dǎo)針，再次透視確認(rèn)跟骨體(觀察跟骨的長寬高、B?hler角、Gissane角)復(fù)位滿意、導(dǎo)針分布合適后，選用直徑7.3mm空心拉力螺釘行體部骨折的軸向固定。遇到后結(jié)節(jié)的撕脫性舌形骨塊，可加用直徑4.0mm的空心螺釘固定[均由創(chuàng)生醫(yī)療器械(中國)有限公司提供]。術(shù)中均未植骨，術(shù)后無需引流與外固定。

圖1 經(jīng)改良跗骨竇小切口入路示意圖。a.手術(shù)切口； b.內(nèi)踝下載距突位置； c.后關(guān)節(jié)面與Gissane角的顯露； d.切口縫合

3 術(shù)后處理與療效評(píng)價(jià)

術(shù)后予以抬高患肢，患足腫脹較重者給予脫水劑應(yīng)用3d，24h預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后次日開始進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功能練習(xí)，1周扶拐下床患足不負(fù)重行走。術(shù)后3d行 X線片檢查，1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查并拍攝X線片，了解骨折復(fù)位(觀察跟骨的長寬高、距下關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系及B?hler角、Gissane角)、內(nèi)固定、骨折愈合及手術(shù)并發(fā)癥等情況，并決定棄拐完全負(fù)重行走時(shí)間。采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估手術(shù)前后足跟疼痛度。末次隨訪，行CT掃描觀察后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位情況：后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位無臺(tái)階為優(yōu)；骨折間臺(tái)階<1mm但未達(dá)解剖復(fù)位為良；骨折間臺(tái)階≥1mm為差[5]。采用VAS與美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后足部疼痛與功能恢復(fù)情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本組手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間35～60min，平均41.3min；術(shù)中透視7～11次，平均8.1次；術(shù)中失血量15～50mL，平均20.4mL。術(shù)中均未植骨。切口均I期愈合，無腓淺神經(jīng)損傷、切口壞死感染等并發(fā)癥。

患者均獲隨訪，時(shí)間12～29個(gè)月，平均20.7個(gè)月。DR復(fù)查骨折均愈合，愈合時(shí)間8～12周，平均10.6周。術(shù)后3d、末次的跟骨寬度、B?hler角與Gissane角均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，術(shù)后3d及末次足部VAS均較術(shù)前顯著改善，末次隨訪時(shí)改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后至末次隨訪時(shí)骨折復(fù)位無丟失(P>0.05)。見表1。末次CT復(fù)查，35足中后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位優(yōu)33足(94.3%，33/35)； 差2足(5.7%，2/35，均為Ⅲ型骨折)，行走時(shí)距下關(guān)節(jié)僵硬，但均能滿足日常生活、工作而暫不需手術(shù)。隨訪無內(nèi)固定失效、斷裂、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和腓側(cè)撞擊并發(fā)癥。術(shù)后3d及末次隨訪足部VAS均較術(shù)前顯著減少，末次減少更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AOFAS評(píng)分75～100分，平均93.7分，其中優(yōu)26足，良6足，可3足，優(yōu)良率91.4%(32/35)。典型病例見圖2。

圖2 患者男性，49歲，右Sanders Ⅲ型跟骨骨折。 a、b. 術(shù)前側(cè)、軸位X線片； c.術(shù)前后關(guān)節(jié)面CT 掃描； d、e.術(shù)后3d側(cè)、軸位X線片示骨折復(fù)位內(nèi)固定情況； f、g.術(shù)后3個(gè)月側(cè)、軸位X線片示骨折愈合，螺釘無松動(dòng)，骨折復(fù)位無丟失； h.術(shù)后3個(gè)月CT示后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位

表1 32例(35足)手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)及VAS比較

討 論

高處墜落是跟骨骨折最主要的致傷原因[6]。由于跟骨后關(guān)節(jié)面呈內(nèi)側(cè)高、外側(cè)低的斜面，加之正常跟骨為稍向內(nèi)彎曲的弧形體，其內(nèi)側(cè)柱為應(yīng)力側(cè)，骨質(zhì)比較堅(jiān)硬，外側(cè)柱形成張力側(cè)，骨質(zhì)較為薄弱，當(dāng)軸向暴力對(duì)跟骨后關(guān)節(jié)面造成沖擊時(shí)，常表現(xiàn)以關(guān)節(jié)面中、外側(cè)的骨質(zhì)劈裂塌陷最為嚴(yán)重，暴力延伸時(shí)Gissane角處易出現(xiàn)折斷。因此，對(duì)Sanders Ⅱ、Ⅲ型關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位重點(diǎn)、難點(diǎn)主要集中在其中、外側(cè)；而位于內(nèi)側(cè)的載距突骨質(zhì)堅(jiān)硬，骨折后Broden位X線片或冠狀位CT常見載距突骨塊較為完整，呈經(jīng)關(guān)節(jié)的三角形骨折塊，由于內(nèi)側(cè)諸多堅(jiān)強(qiáng)韌帶與其連接，因此骨折后載距突骨塊多保持在原位。

自跗骨竇入路被首次提出，經(jīng)解剖研究與臨床應(yīng)用均發(fā)現(xiàn)其周圍血管網(wǎng)豐富，即使采用延長的跗骨竇切口，其術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率仍較低，傷口易愈合[7-8]；但Zhang等[9]的研究顯示跗骨竇入路鋼板固定術(shù)后的切口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)12.5%。鋼板固定確實(shí)可靠，但其缺點(diǎn)是固定時(shí)必須作相應(yīng)軟組織剝離以適應(yīng)其大小放置；方凱彬等[10]認(rèn)為常規(guī)跗骨竇切口尾端顯露跟骨后關(guān)節(jié)面困難，切口位置低，顯露距下關(guān)節(jié)時(shí)需向上剝離軟組織。Evers等[11]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前等待時(shí)間過長是導(dǎo)致術(shù)后傷口感染的危險(xiǎn)因素之一。本組均待局部軟組織無明顯張力性水泡時(shí)較早時(shí)間手術(shù)，通過小切口切開，切口線即為跟骨后關(guān)節(jié)面與Gissane角的體表投影線，顯露直接而清晰，固定時(shí)也不需剝離軟組織，手術(shù)操作簡單、時(shí)間短，術(shù)后無一例發(fā)生傷口壞死、感染。Rawicki等[12]經(jīng)跗骨竇切口治療2例糖尿病患者，術(shù)后均發(fā)生深部感染，認(rèn)為糖尿病是術(shù)后傷口感染的高危因素。本組2例結(jié)合手術(shù)前后良好的血糖控制，術(shù)后切口均順利愈合。

恢復(fù)跟骨體的解剖形態(tài)、準(zhǔn)確復(fù)位劈裂塌陷的后關(guān)節(jié)面并恢復(fù)距下關(guān)節(jié)正常對(duì)合關(guān)系是手術(shù)取得滿意療效的關(guān)鍵[13-14]。Rammelt等[5]認(rèn)為對(duì)后關(guān)節(jié)面>1mm的臺(tái)階均應(yīng)予以糾正。2017年，Zhou等[15]采用跗骨竇小切口對(duì)28例Ⅱ、Ⅲ型骨折進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)該切口可清晰顯露骨折后關(guān)節(jié)面，結(jié)合牽引糾正跟骨體畸形，臨床療效優(yōu)良。本組32例(35足)術(shù)后無骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和腓側(cè)撞擊等并發(fā)癥；術(shù)后隨時(shí)間推移，VAS逐漸趨于正常；AOFAS評(píng)分優(yōu)良率91.4%(32/35)，也取得了滿意的臨床效果。筆者認(rèn)為經(jīng)其復(fù)位的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：(1)通過墊高患足加大內(nèi)翻，經(jīng)改良跗骨竇小切口可直視下進(jìn)行后關(guān)節(jié)面的復(fù)位，骨折復(fù)位準(zhǔn)確，克服了閉合復(fù)位的許多不確定性；尤其是遇到中間骨塊嵌入跟骨體內(nèi)并發(fā)生翻轉(zhuǎn)的Ⅲ型骨折，可通過掀開外側(cè)壁將下陷關(guān)節(jié)面抬起對(duì)位，此時(shí)因塌陷壓縮的跟骨增寬也隨之糾正。(2)通過切口前端，直視下即可復(fù)位折斷的Gissane角。(3)當(dāng)后關(guān)節(jié)面骨折抬起復(fù)位后，B?hler角也隨之恢復(fù)，與Crosby和Fitzgibbons[16]的研究一致。(4)跟骨體部折斷移位或壓縮增寬經(jīng)手法或牽引無法滿意糾正時(shí)，可取窄骨膜剝離器經(jīng)切口插入體部折斷間隙內(nèi)，撬撥結(jié)合骨折周圍軟組織的約束作用，糾正體部短縮與增寬簡單而有效。(5)切開皮膚即可在腓骨長短肌腱后緣找到腓淺神經(jīng)皮支，術(shù)中僅需切開腓骨長短肌腱鞘中間段，利用細(xì)紗布條將神經(jīng)、肌腱一同提起保護(hù)，既方便骨折顯露，也未出現(xiàn)腓淺神經(jīng)損傷，隨訪亦未發(fā)生因過多破壞腱鞘導(dǎo)致腓骨肌腱向上滑移而摩擦外踝的情況。(6)用手指向后上觸摸可粗略感知距骨后緣與跟骨結(jié)節(jié)對(duì)位，方便出現(xiàn)對(duì)合關(guān)系不良時(shí)及時(shí)糾正。但筆者也發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式對(duì)未塌陷的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙顯露不足，術(shù)中雖可直視下復(fù)位外側(cè)骨折塊，但骨折復(fù)位后卻難以直視下了解關(guān)節(jié)面是否準(zhǔn)確對(duì)位，因此有學(xué)者建議結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以提高療效[17]；同時(shí)，跗骨竇小切口又可彌補(bǔ)經(jīng)皮關(guān)節(jié)鏡治療嚴(yán)重塌陷或翻轉(zhuǎn)的Ⅲ型及以上骨折復(fù)位困難的不足[18]。本組雖未結(jié)合關(guān)節(jié)鏡的使用，但值得強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)中每當(dāng)抬起后關(guān)節(jié)面壓縮骨塊后，除常規(guī)Broden位透視外，在側(cè)位透視觀察體部骨折復(fù)位時(shí)，筆者始終注意到復(fù)位后距骨與跟骨后結(jié)節(jié)間的對(duì)位關(guān)系以及是否出現(xiàn)雙皮質(zhì)征，及時(shí)糾正跟骨后結(jié)節(jié)的抬起過高、不及或雙皮質(zhì)現(xiàn)象，末次隨訪CT后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位率達(dá)94.3%(33/35)。本組2足術(shù)中雖可直視，但因均為嚴(yán)重粉碎的Ⅲ型骨折而復(fù)位固定困難，隨訪關(guān)節(jié)面未能獲解剖復(fù)位。

Kir等[19]認(rèn)為微型鋼板固定的療效顯著優(yōu)于空心螺釘，但更多的研究發(fā)現(xiàn)兩者療效相當(dāng)甚或螺釘固定的療效優(yōu)于鋼板[20-22]。本組隨訪均未發(fā)生內(nèi)固定失效、斷裂或腓側(cè)撞擊情況。筆者體會(huì)采用空心螺釘固定具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)螺釘體積小、占用空間少，無需剝離軟組織即可經(jīng)皮單獨(dú)對(duì)骨折形成固定。(2)空心螺釘結(jié)合導(dǎo)針用于骨折固定更具靈活性而非千篇一律，可根據(jù)臨床所見不同骨折類型進(jìn)行個(gè)體化固定。首先對(duì)劈裂塌陷復(fù)位后的關(guān)節(jié)面由外向內(nèi)載距突方向固定1～2枚螺釘加壓合攏分離的關(guān)節(jié)面，再結(jié)合跟骨體主要骨折線走行經(jīng)皮穿釘，固定更為合理有效。(3)固定關(guān)節(jié)面骨折時(shí)，橫向螺釘尾部小，擰入后易與骨面平齊，避免了因內(nèi)固定體積較大而激惹外側(cè)壁肌腱的情況。

本研究存在以下不足：(1)需處理跟骨內(nèi)側(cè)骨折時(shí)，經(jīng)該切口難以滿足需要，仍需另作內(nèi)側(cè)切開；(2)對(duì)距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面顯露困難；(3)術(shù)中需防止對(duì)腓淺神經(jīng)造成損傷，同時(shí)不可避免會(huì)對(duì)腓骨長短肌腱鞘造成部分破壞；(4)為回顧性、描述性研究，難免產(chǎn)生數(shù)據(jù)偏倚，有待進(jìn)一步進(jìn)行前瞻隨機(jī)對(duì)照性研究。

綜上所述，采用改良跗骨竇小切口聯(lián)合空心螺釘治療SandersⅡ、Ⅲ型骨折，具有可直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位與固定的優(yōu)點(diǎn)，通過經(jīng)小切口的杠桿撬撥，糾正跟骨體骨折簡單而有效，同時(shí)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且術(shù)后并發(fā)癥少，是治療SandersⅡ、Ⅲ型骨折較為理想的一種微創(chuàng)方法，值得臨床推廣。