樊一斌，王雨桐，李 夢※

（1.杭州醫(yī)學院附屬浙江省人民醫(yī)院皮膚科，浙江 杭州 310000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院皮膚科，上海 200000；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院激光美容科，上海 200000）

黃褐斑是一種獲得性色素增多性疾病，多發(fā)生在成年女性，臨床表現為顏面部淡褐色至深褐色的斑片，根據皮損分布的特點可以分為面中部型、面頰部型、下頜部型以及混合型[1-2]在普通人群黃褐斑的發(fā)病率為1%，但是在高風險人群，發(fā)病率則高達50%[3]。黃褐斑的確切病因和發(fā)病機制尚不完全明確，近年來，隨著國外相關研究的不斷深入，目前主要認為與基因遺傳、紫外線照射、性激素水平變化，皮膚屏障功能障礙等有關[4-5]。黃褐斑雖然不影響生命健康，但是由于對外觀的影響，造成社交生活的困擾，嚴重影響患病人群的心理健康。由于發(fā)病機制的不甚明了，黃褐斑目前仍沒有確切有效的治療方法，口服藥物、外用藥物以及激光等多種治療方法都被嘗試著應用于黃褐斑的治療。本研究旨在觀察一種富含滇山茶、馬齒莧以及三七的外用精華液聯合口服藥物治療黃褐斑的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 黃褐斑患者47例，年齡（35～53）歲，平均年齡42歲。隨機分為治療組和對照組，治療組24例，對照組23例。兩組在年齡、病程等一般資料上差異無統(tǒng)計學意義。

入選標準：① 年齡在（25～55）歲的女性患者；② 愿意在臨床觀察期間做好防曬措施并使用SPF＞30的防曬霜；③ 在臨床觀察期間不接受其他淡斑或美白治療（包括藥物、激光和其他外用藥物）。排除標準：① 哺乳期或妊娠期婦女；② 有光過敏疾病史，治療前1個月前有光曬史；③ 治療前3個月使用過抗生素類、維甲酸類藥物等；④ 顏面部有合并痤瘡、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎等；⑤ 觀察期內有同時應用其他治療黃褐斑的藥物者。

1.2 方法 患者治療前溫水清潔面部，徹底洗去面部化妝品，拍攝雙側面及正面visia照片作為前后對比照片（見圖1），告知患者治療方法、療效以及可能出現的不良反應，并簽署知情同意書。治療組和對照組患者均給予氨甲環(huán)酸片口服，0.5g/次，2次/d，口服藥物期間每月檢測一次肝腎功能以及凝血功能。治療組在口服氨甲環(huán)酸片基礎上，給予某富含滇紅茶、三七以及馬齒莧淡斑精華溶液，囑患者每天早晚于清潔面部后使用。治療組和對照組均囑做好日常防曬工作。12周后兩組患者接受隨訪評估。

圖1 治療前正面visia照片

1.3 觀察指標 改良黃褐斑面積和嚴重指數（mMASI）：按照黃褐斑的面積和顏色深度進行評估。色素沉著面積評估：前額（F）30%、右面頰（MR）30%、左面頰（ML）30%、下頜（C）10% 4個區(qū)域進行評估。依據受累面積（A）評分：計為（0～6）分：0分為無；1分＜10%；2分10%～29%；3分為30%～49%；4分為50%～69%；5分為70%～89%；6分為90%～100%。顏色深度（D）評分：計為（0～4）分。0分為沒有；1分為輕微；2分為輕度；3分為顯著；4分為嚴重。mMASI總分=前額0.3AD+右面頰0.3AD+左面頰0.3AD+下頜0.1AD，最大為24分，最小為0。mMSAI分值下降率=（治療前mMASI分值-治療后mMASI分值）÷治療前mMASI分值×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組黃褐斑治療前后mMASI分值比較 詳見表1。分別采用治療前后mMSAI評分配對檢驗，對照組和治療組在接受治療后，mMASI分值均有所下降，兩組治療前后差異P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 治療前后mMASI分值比較

2.2 兩組治療差異性比較 因mMASI分值不符合正態(tài)分布，選用獨立樣本Mann-WhitnetyU檢驗，得出P＜0.05，拒絕零假設。治療組較對照組mMASI評分下降較多，兩組治療效果具有差異，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 不良反應 兩組均未出現不良反應。

3 討論

黃褐斑是一種慢性色素增多性疾病，常見于Fitzpatricks（Ⅲ～Ⅵ）型皮膚人群，臨床表現為面部成堆分布的蝶形或不規(guī)則形淡褐色斑片。黃褐斑病因復雜，發(fā)病機制尚不明確，目前研究認為遺傳易感性、紫外線照射、激素水平變化、皮膚屏障功能破壞、皮膚微生態(tài)失衡等多因素都與其相關。目前黃褐斑的治療手段多種多樣，包括一般治療、藥物治療、激光治療以及聯合治療，遺憾的是大部分治療都難以達到滿意的清除率以及無法避免的高復發(fā)率。因此黃褐斑的治療是臨床醫(yī)生面臨的一個難題。除嚴格的防曬之外，局部三聯療法（0.05%維A酸+4%氫醌+0.01%氟輕松）仍是目前治療的金標準[7]，但在臨床上使用仍存在光敏性、前期使用刺激性較強等不良反應的缺點。近年來，激光治療黃褐斑也逐漸風靡，強脈沖光、低能量調Q激光、非剝脫點陣激光是最常見應用于治療黃褐斑的激光手段，近幾年來皮秒激光也開始嘗試應用于黃褐斑的治療，并取得了一定的療效。但是這些激光治療都存在隨時間推移復發(fā)率高，以及存在治療后出現色素沉著或色素脫失等不良反應的缺陷。因此，尋求黃褐斑安全有效的治療方法依然值得繼續(xù)研究探討。

在本研究中，口服氨甲環(huán)酸片聯合使用一種富含滇山茶、三七以及馬齒莧成分的外用精華液治療，結果顯示在連續(xù)使用12周后，患者黃褐斑皮損得到改善（見圖2）。氨甲環(huán)酸片是一種抗纖溶酶原藥物，主要成分有環(huán)己烷甲酸、氨甲基，是目前臨床唯一具有抑制黑色素細胞活性的藥物，進入機體后，可將黑色素細胞與角質形成細胞的聯系完全分離，可有效抑制面部黑色素細胞中酪氨酸酶的活性，達到良好的抑制黑色素細胞活性作用。同時，氨甲環(huán)酸片可通過阻斷纖維蛋白溶酶原與膠質細胞的結合，有效降低花生四烯酸與前列腺素的合成與分泌，從而抑制黑素細胞活性，并降低黑色素的合成與產生。此外，氨甲環(huán)酸片進入血液中，可有效抑制酪氨酸酶、多巴胺等物質向黑色素的轉變，從而使黑素細胞遭到破壞與降解。氨甲環(huán)酸片口服劑量為3g/d，在本研究中服用劑量500mg/次，進一步增強治療安全性。

圖2 治療12周后正面visia照片

在本研究中，單獨口服氨甲環(huán)酸片治療后黃褐斑評分較前改善，治療前后差異具有統(tǒng)計學意義，再次證明了氨甲環(huán)酸片臨床治療黃褐斑的有效性。而治療組在口服氨甲環(huán)酸片的基礎上聯合使用了一種富含滇山茶、三七以及馬齒莧的外用精華溶液，治療后黃褐斑評分下降較觀察組更顯著，兩組治療前后評分改善差異具有統(tǒng)計學意義。

外用淡斑精華溶液能夠輔助治療黃褐斑的主要機制可能與其中含有的主要中藥成分相關。滇山茶可以抑制酪氨酸酶活性和黑素細胞的增殖，其中，山茶黃酮甙可以抑制潛在的氧化應激反應，而研究表明氧化應激反應可能導致色素沉著。因此，抗氧化和抑制黑素生成使得滇山茶具有改善黃褐斑的效果。三七是該淡斑精華中另一有效成分，研究發(fā)現三七中的人參皂苷有改善微循環(huán)、抗炎、抗氧化等功效。皮膚的屏障功能受損近年來在黃褐斑的發(fā)病機制中越來越受到重視，皮膚屏障的修復對于黃褐斑的治療是有利的。研究發(fā)現馬齒莧能夠通過刺激表皮脂質如神經酰胺等的合成來修復受損的皮膚屏障。

值得注意的是，黃褐斑的病程往往具有遷延性及反復性，很多患者在治療1年后容易出現病情的復發(fā)，本研究由于觀察周期較短，并沒有觀察到治療后一年病情的變化情況，另外，本研究也存在觀察樣本量較小的問題，還需要更大樣本、更長觀察周期的臨床研究來進一步探討黃褐斑的治療策略。

綜上，本研究結果表明，口服氨甲環(huán)酸片聯合外用富含滇山茶、三七以及馬齒莧的精華溶液，能夠有效的治療黃褐斑，不良反應小，患者滿意度高，值得臨床推廣應用。