蘇順琴，趙平斌，毛麗珠，李正麗

（1.云南省臨滄市人民醫(yī)院皮膚科，云南 臨滄 677000；2.云南省臨滄市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，云南 臨滄 677000）

原發(fā)性皮膚淀粉樣變是臨床上常見的一種無系統(tǒng)受累、淀粉樣蛋白在真皮組織中沉積的慢性頑固的代謝性疾病，通常對(duì)稱發(fā)生在成年人的雙脛前，也可見雙上肢以及背部[1]。其臨床常見類型包括苔蘚樣、斑狀和結(jié)節(jié)狀，其中苔蘚樣型是原發(fā)性皮膚淀粉樣變中最常見的類型，因皮損較厚，藥物滲透較差，是臨床中較為難治的一種類型。筆者采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)發(fā)氟米松軟膏封包治療，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月，在我科門診就診患者30例，其中男性8例，女22例，年齡（26～58）歲，平均年齡42歲。隨機(jī)分成兩組，治療組15例，對(duì)照組15例，臨床及病理均符合苔蘚樣皮膚淀粉樣變性診斷。皮損表現(xiàn)為密集而不融合的粟粒至綠豆大的丘疹，質(zhì)硬，表面粗糙，有少許鱗屑附著，外觀形似“荔枝皮”改變，均伴有不同程度瘙癢，病理表現(xiàn)為真皮乳頭淀粉樣物質(zhì)團(tuán)塊狀沉積。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡＜18歲者；② 對(duì)治療藥物有局部或全身過敏情況；③ 局部有滲出或感染表現(xiàn)者；④ 瘢痕體質(zhì)者；⑤ 有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害及嚴(yán)重免疫功能低下者；⑥ 治療前2周內(nèi)應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；⑦ 妊娠、哺乳期婦女。

1.2 治療方法 治療組15例，皮損部位涂抹復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司）40 min封包，待充分麻醉后，清除未滲透的藥膏，常規(guī)消毒。給予CO2點(diǎn)陣激光治療儀治療（吉林省科英激光技術(shù)有限責(zé)任公司），根據(jù)患者皮損情況調(diào)整治療參數(shù)，選擇點(diǎn)陣掃描模式，圖形按照皮損大小、形狀調(diào)整，根據(jù)不同病變調(diào)整激光的能量范圍（80～90）mJ/脈沖，點(diǎn)間距（0.3～0.6）mm。治療完成即刻給予薇諾娜透明質(zhì)酸（云南貝泰妮生物科技集團(tuán)股份有限公司）濕敷加冷療20min，接著給予復(fù)方氟米松軟膏封包治療2h。CO2點(diǎn)陣激光，每4周1次，共治療3次，夜間繼續(xù)予復(fù)方氟米松軟膏封包治療8h。對(duì)照組15例，夜間予復(fù)方氟米松軟膏封包治療8h。治療組和對(duì)照組藥物的封包治療均是間斷進(jìn)行，封包兩周后，停藥一周，循環(huán)3次。在治療過程中，治療組有1例患者因觀察治療時(shí)間較長(zhǎng)，未完成療效觀察。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 每次進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光治療后的第二周由同一位醫(yī)師分別記錄皮損變平、消退以及瘙癢情況。臨床療效根據(jù)癥狀和體征（療效指數(shù)）分為基本痊愈、顯效、有效和無效。療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）÷治療前總積分×100%?；救浩ふ罨鞠耍W等自覺癥狀消失，療效指數(shù)＞90%；顯效：皮疹明顯消退，癢感等自覺癥狀明顯減輕，療效指數(shù)為60%～89%；有效：皮疹有所消退，癢感等自覺癥狀有所減退，療效指數(shù)為20%～59%；無效：皮疹消退很少或皮疹無改變或加重，癢感等自覺癥狀同治療前或反而加重，療效指數(shù)＜20%。有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療組的14例患者經(jīng)過3次CO2點(diǎn)陣激光加藥物封包治療后，皮損的厚度、自覺癥狀均有不同程度改善。在治療第6周時(shí)，12例為明顯有效，有效率為85.71%，對(duì)照組有效率為60.00%，采用等級(jí)資料U檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，兩組療效比較在第2周時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在第10周時(shí)，治療組有效率為100%，對(duì)照組為86.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P第8周=0.025 5＜0.05，P第10周=0.007 2＜0.05），詳見表1。

表1 不同治療時(shí)段兩組療效比較（n，%）

2.2 不良反應(yīng) 治療組6例患者在CO2點(diǎn)陣激光治療過程中出現(xiàn)疼痛，均能夠耐受，2例患者在藥物封包治療過程中出現(xiàn)激素副作用，皮損周圍和中間出現(xiàn)散在分布的毛囊性丘疹，外用夫西地酸乳膏2次/d，2周后皮損消退。

3 討論

原發(fā)性皮膚淀粉樣變是臨床上常見的病因不清楚的一種代謝性疾病，可能與遺傳、病毒感染、長(zhǎng)期摩擦、環(huán)境等因素有關(guān)[2]。該病在東南亞、中國、中東和南美洲較常見[3]。在中國其常見臨床類型是苔蘚樣原發(fā)性皮膚淀粉樣變[4]，臨床表現(xiàn)為好發(fā)于脛前以及四肢伸側(cè)的持久性、瘙癢性斑塊。同時(shí)病因不清楚，臨床治療仍較困難。目前以對(duì)癥治療為主，傳統(tǒng)治療多局部外用糖皮質(zhì)激素和維A酸等[1]，因其持久的瘙癢、治療時(shí)長(zhǎng)以及復(fù)發(fā)率高等慢性頑固的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，給生活帶來了很大困擾。

近年來不同類型的激光治療已逐漸成為國際上治療皮膚淀粉樣變的新方法，其中研究較多的是點(diǎn)陣CO2激光[5-7]。國內(nèi)外學(xué)者[7-9]利用CO2點(diǎn)陣激的淺表剝脫作用治療原發(fā)性淀粉樣變，均取得較好療效。由于氣化型點(diǎn)陣激光部分剝脫表皮層，并產(chǎn)生直達(dá)真皮的孔道，因此采用點(diǎn)陣激光照射皮膚后即刻外用藥物，可增強(qiáng)局部藥物的吸收，獲得良好的治療效果。故CO2點(diǎn)陣激光經(jīng)皮給藥已成功應(yīng)用于白癜風(fēng)、血管瘤、原位鱗狀細(xì)胞癌以及基底細(xì)胞癌的治療[10-12]，充分說明了CO2點(diǎn)陣激光經(jīng)皮給藥在頑固難治性疾病中的有效性，但在原發(fā)性皮膚淀粉樣變中的應(yīng)用報(bào)道較少。2018年的點(diǎn)陣激光臨床應(yīng)用專家共識(shí)中也推薦，點(diǎn)陣激光的經(jīng)皮膚給藥機(jī)制可以應(yīng)用于一些頑固性的皮膚病，比如：皮膚淀粉樣變、神經(jīng)性皮炎等[13]。復(fù)方氟米松軟膏含0.02%氟米松及3%水楊酸，氟米松具有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏作用，C-21位上三甲基的引入使氟米松在很低濃度即可產(chǎn)生藥效，3%水楊酸具有角化促成作用及角質(zhì)松解作用，同時(shí)還有助于穩(wěn)定皮膚中保護(hù)性酸性皮層，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素穿透到角質(zhì)層深處。其封包治療在皮膚淀粉樣變中的有效性，在多年以前的研究中就得到了認(rèn)可[14]。從一定程度上講，CO2點(diǎn)陣激光和封包治療有相通的地方即促進(jìn)藥物滲透的作用。

本研究采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方氟米松軟膏封包治療，并且在激光治療結(jié)束即刻加用藥物封包治療，激光的通道作用和封包作用共同促進(jìn)了藥物的滲透，從而起到協(xié)同治療作用。治療組在治療第一個(gè)療程的第2周，有效率為28.57%，與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二療程開始后2周觀察療效，3例患者基本痊愈，有效率達(dá)85.71%，差異開始有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在3次的治療結(jié)束后，治療組有效率為100%，顯效率為78.57%，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療的過程中，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。原發(fā)性苔蘚樣淀粉樣變?cè)谂R床上治療抵抗，治療時(shí)間長(zhǎng)，CO2點(diǎn)陣激光和復(fù)發(fā)氟米松軟膏封包治療促進(jìn)藥物滲透的協(xié)同作用，取得了較好的臨床效果，明顯縮短了治療時(shí)間，而且在醫(yī)師的指導(dǎo)下合理規(guī)避長(zhǎng)期使用激素所產(chǎn)生的副作用，安全有效，值得在臨床推廣。