徐應(yīng)吉，郭奕妤，2※，楊登科，2

（1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000）

脂溢性脫發(fā)又稱為雄激素性脫發(fā)[1]，是發(fā)生在青春期或青春期后的毛發(fā)進(jìn)行性減少的疾病，脫發(fā)與雄激素水平過高、微量元素變化及遺傳因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)男女癥狀各異，前者表現(xiàn)為前額發(fā)際線后移或（伴）頭頂部毛發(fā)進(jìn)行性減少和變細(xì)，后者表現(xiàn)為頭頂部頭發(fā)進(jìn)行性減少或變細(xì)，常伴有頭皮油膩、瘙癢、頭屑?jí)埗?、頭皮丘疹等癥狀?？诜悄切郯菲行裕┗蚵輧?nèi)酯片（女性）聯(lián)合米諾地爾外用是主要的治療方法，但見效慢，療程長，停藥后易于復(fù)發(fā)。筆者應(yīng)用三仁湯加減聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片治療濕熱型脂溢性脫發(fā)，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆明市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診2018年5月至2021年3月脂溢性脫發(fā)患者160例為研究對象。隨機(jī)分為兩組，治療組與對照組各80例。治療組男48例，女32例，年齡（16～40）歲，平均年齡（28±2.098）歲，病程2個(gè)月～4年，平均病程24個(gè)月；對照組男50例，女30例，年齡（16～40）歲，平均年齡（28±2.668）歲，病程2個(gè)月～5年，平均病程30個(gè)月。兩組病例在年齡、性別、病程和病情嚴(yán)重程度等資料比較上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)《皮膚性病學(xué)》[2]及《中醫(yī)皮膚病診療指南》[3]所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者毛發(fā)脫落、細(xì)軟，頭皮油膩、光亮，頭屑滿布，時(shí)有納呆便溏，小便黃，舌紅苔膩，脈滑數(shù)；② 年齡（6～40）歲，男女不限；③ 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷辨證分型為脂溢性脫發(fā)（濕熱型），符合BASP分型輕中度；④ 患者治療前1個(gè)月沒有服用或者外用過其他相關(guān)治療脫發(fā)產(chǎn)品；⑤ 患者愿意接受相關(guān)治療且簽署相關(guān)同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 永久性脫發(fā)患者；② 其他原因造成的脫發(fā)如斑禿、藥物性脫發(fā)等；③ 對本研究藥物過敏者；④ 合并其他系統(tǒng)性疾病者；⑤ 患者治療前一月使用過免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療者；⑥ 妊娠期、哺乳期婦女或不遵醫(yī)囑執(zhí)行治療的患者。

1.2 方法 治療組用三仁湯加味（薏苡仁30g、茯苓30g、陳皮10g、淡竹葉10g、法半夏10g、白鮮皮10g、地膚子30g、蟬蛻10g、僵蠶10g、忍冬藤30g、苦杏仁10g、厚樸10g、豆蔻10g、滑石20g。濕邪為盛者加藿香、佩蘭；血行瘀阻者加三棱、莪術(shù)；脾虛者加白術(shù)、黨參;腎虛者加首烏、桑椹；肝郁者加柴胡、郁金；癢甚者加白鮮皮、蛇床子；血熱者加黃芩、地榆、側(cè)柏葉；血虛者加當(dāng)歸、阿膠、益母草）聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片治療，對照組單服復(fù)方甘草酸苷片。3個(gè)月為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評判療效。

1.3 觀察指標(biāo) 參照1997版《中藥新藥治療禿發(fā)癥的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]和襡國維擬定的評分法，根據(jù)臨床實(shí)際情況擬定評分標(biāo)準(zhǔn)?；举Y料：性別、年齡、飲食偏好、睡眠情況、用藥情況及壓力狀況。評價(jià)指標(biāo)與方法：囑患者洗頭3d一次，并告知患者密切觀察自覺癥狀變化情況。觀察治療前、治療12周及治療后的治療效果并比較，標(biāo)準(zhǔn)如下。

影響毛發(fā)微環(huán)境評價(jià)[5]：① 頭屑程度。0分：洗發(fā)后（2～3）天未見明顯頭屑；2分：洗發(fā)后2天見少量頭屑；4分：洗發(fā)后1天有中等量頭屑；6分：洗發(fā)當(dāng)大可見大量頭屑。② 油膩程度。0分：洗發(fā)后第（2～3）天無明顯油膩感；2分：洗發(fā)后第2天可有輕度油膩感；4分：洗發(fā)后第1天可見明顯油膩感；6分：洗發(fā)后當(dāng)天即有明顯油膩感。③ 瘙癢程度。0分：洗發(fā)后第（2～3）天出現(xiàn)瘙癢；2分：洗發(fā)后第2天偶有輕度的瘙癢；4分：洗發(fā)后第1天即有中度瘙癢；6分：洗發(fā)當(dāng)天可有重度瘙癢。

毛發(fā)質(zhì)量的評價(jià)：① 脫發(fā)（根）數(shù)/d。0分：無脫發(fā)（脫發(fā)量＜100根/d）；2分：少量脫發(fā)（100根/d＜脫發(fā)量＜150根/d）；4分：中等量脫發(fā)（150根/d＜脫發(fā)量＜200根/d）；6分：大量脫發(fā)（脫發(fā)量＞200根/d）。② 頭發(fā)生長的情況。0分：頭發(fā)大量長出，發(fā)量明顯增多，粗細(xì)、色澤基本正常；2分：新生毛發(fā)約占2/3以上，但毛發(fā)的粗細(xì)、色澤不均；4分：新生毛發(fā)約占1/3以上，但毛發(fā)仍細(xì)軟、色淺；6分：僅見少量毳毛生長或無新生毛發(fā)長出。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：洗發(fā)后第（2～3）天未見明顯頭屑、無明顯油膩感及瘙癢，頭發(fā)無脫發(fā)（或脫發(fā)量＜100根/d），發(fā)量明顯增多，粗細(xì)、色澤基本正常；顯效：洗發(fā)后2天見少量頭屑、輕度油膩感、偶有輕度的瘙癢，少量脫發(fā)，長出的新生毛發(fā)約占2/3以上，但毛發(fā)的粗細(xì)、色澤不均；有效：洗發(fā)后1d有中等量頭屑、可見明顯油膩感、中度瘙癢，中等量脫發(fā)，長出的新生毛發(fā)約1/3以上，但毛發(fā)仍細(xì)軟、色淺；無效：洗發(fā)當(dāng)天可見大量頭屑、明顯油膩感、重度瘙癢，大量脫發(fā)，僅見少許的毳毛生長或無新生毛發(fā)長出。總有效率=（痊愈+顯效+有效）病例÷總例數(shù)×100%。并對患者毛發(fā)微環(huán)境積分和毛發(fā)質(zhì)量積分進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（n，%）表示，行X2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 治療效果分析 治療組80例，痊愈15例，顯效31例。有效29例，無效5例，總有效率為93.75%；對照組80例，痊愈8例，顯效22例。有效36例，無效14例，總有效率為82.50%。治療組與對照組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.84，P＜0.05）,治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 毛發(fā)微環(huán)境（頭屑、瘙癢、油膩）積分分析 兩組治療后的毛發(fā)微環(huán)境積分均小于治療前，治療前、治療12周及治療24周后對比，毛發(fā)微環(huán)境積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者頭皮積分對比（±s）

表1 兩組患者頭皮積分對比（±s）

組別 n 治療前 治療12周 治療24周治療組 80 10.55±3.397 5.45±1.987 2.175±2.042對照組 80 11.59±3.3670 8.325±3.578 5.375±4.428 t 0.000 -6.283 -5.87 P 0.908 00.000 000.000

2.3 毛發(fā)質(zhì)量（毛發(fā)脫落情況、毛發(fā)生長情況）積分分析 毛發(fā)質(zhì)量積分評比，兩組治療后的積分均小于治療前積分，治療前、治療12周和治療24周后，毛發(fā)質(zhì)量積分兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者毛發(fā)質(zhì)量積分對比（±s）

表2 兩組患者毛發(fā)質(zhì)量積分對比（±s）

組別 n 治療前 治療12周 治療24周治療組 80 8.75±2.472 4.375±2.297 1.85±2.600對照組 80 7.925±2.515 6.025±2.123 3.525±3.106 t-0.127 -4.719 -3.699 P 00.844 00.000 00.000

2.4 復(fù)發(fā)情況 療程結(jié)束后隨訪4周，兩組患者均有不同程度的復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為頭皮易油，少許脫發(fā)。治療組有效患者中復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率6.25%，對照組有效患者中復(fù)發(fā)15例，復(fù)發(fā)率18.75%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.714，P=0.017）。

2.5 不良反應(yīng) 治療組3例患者在治療中曾出現(xiàn)輕度腹瀉，均可耐受，治療及療效未受影響；對照組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

三仁湯對脂溢性脫發(fā)（濕熱型）的生長微環(huán)境（油膩、瘙癢、頭屑）有明顯的改變作用，通過“清熱”“利濕”的方法有效抑制頭皮油脂分泌，改善代謝情況，從而達(dá)到改變毛發(fā)生長的微環(huán)境，使毛發(fā)生長微環(huán)境處于正常狀態(tài)，以促進(jìn)毛發(fā)健康生長。

復(fù)方甘草酸苷片（美能），其作用機(jī)制是通過甘草酸苷在體內(nèi)分解甘草次酸，通過其抗炎、抗過敏、腎上腺皮質(zhì)激素樣作用及免疫調(diào)節(jié)作用，降低頭皮中二氫睪酮的濃度，增強(qiáng)局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，修復(fù)毛囊，促進(jìn)毛發(fā)生長。

3.1 “三仁湯”淺析 脾虛而濕熱內(nèi)生是致脂溢性脫發(fā)（濕熱型）的根本原因，中醫(yī)辨證論治，重在治本，故選方應(yīng)以清熱利濕健脾為治則，臨床常以三仁湯加減治療本證，取其清熱除濕之功，減輕皮脂腺油脂分泌情況，故而改善毛發(fā)生長狀況。《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》曾對三仁湯治療濕溫有詳細(xì)論述，指出苦杏仁辛溫，宣發(fā)肺氣而開其上，豆蔻、半夏、厚樸溫通以降其中，薏仁、滑石、通草淡滲濕熱以利其下，上、中、下三焦兼顧。筆者導(dǎo)師也認(rèn)為該方三焦同治。本方以薏苡仁、豆蔻、苦杏仁為君，其中杏仁苦溫宣暢上焦肺氣、白蔻宣暢脾胃、薏苡仁利濕清熱疏導(dǎo)下焦，“三仁”分入上、中、下三焦，意在宣發(fā)肺氣、恢復(fù)脾運(yùn)、疏利水道，而使氣機(jī)得以宣暢，濕熱得以清消。治濕不利小便，非其治也。方中配伍滑石、竹葉、通草為臣藥，利濕清熱，疏導(dǎo)下焦，既可利濕，又能清透濕邪所化之熱。厚樸行氣化濕，半夏燥濕和胃，二藥共佐寒涼之品清熱而不礙濕。本方藥性平和，寓啟上閘，開支河，導(dǎo)水下行之理，無濕燥辛散太過之弊，可使氣暢濕行，暑解熱清，脾運(yùn)復(fù)健，共奏宣上、暢中、滲下，上下分消之功，三焦通暢，則諸證自除。

3.2 脂溢性脫發(fā)的認(rèn)識(shí) 雄激素性脫發(fā)因常伴有皮脂溢出，也被稱為脂溢性脫發(fā)，中醫(yī)稱其為“蟲蛀脫發(fā)”或“蛀發(fā)癬”。臨床表現(xiàn)為頭發(fā)進(jìn)行性脫落，毛發(fā)細(xì)軟稀疏，頭皮油膩，頭屑較多，瘙癢感明顯等，“脂溢”與中醫(yī)“濕熱”最為類似[6]，臨床上濕熱型脂溢性脫發(fā)的患者也最為常見?；颊咴缙谝詽駸嶂把纛^面較為多見，特征性表現(xiàn)為頭發(fā)油膩、黏著、脫落?！端貑枴の迮K生成篇》：“其主脾，是故……食甘,則骨痛發(fā)落”，闡明發(fā)落乃過食肥甘之物而致。顧松園亦云：“酒為濕熱之最，煙為辛熱之魁”。張從正《儒門事親》認(rèn)為血熱太過亦會(huì)導(dǎo)致毛發(fā)早落或脫屑。綜上，均認(rèn)為煙、酒、肥甘之品均可導(dǎo)致脫發(fā)早脫，而過食煙、酒、肥甘之品常滯脾胃，使之運(yùn)化失調(diào)，脾土衰敗，化生濕熱，積久而化為厚膏濁脂，向上熏蒸巔頂，外腐皮毛，阻塞毛竅，使發(fā)根失養(yǎng)而不固，造成毛發(fā)脫落?！侗静菔鲢^玄·卷十五》提及濕為脾之本氣，脾土有濕，則為膏壤，膏油乃脾秉濕氣所生。脾為陰土，喜燥而惡濕，濕邪困阻脾土，而致水濕不運(yùn)，加之熱邪熏蒸，發(fā)為膏脂，而見頭皮油膩光亮，或毛發(fā)黏著。長期如此，則毛發(fā)脫落，漸致稀疏、細(xì)軟，或毛發(fā)基本脫落，可見光亮頭皮，后期則毛囊萎縮失活，毛發(fā)無再生之壤。導(dǎo)師認(rèn)為脫發(fā)常與肝腎不足、氣血經(jīng)脈虛竭相關(guān)，根據(jù)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，治療上形成以補(bǔ)腎、健脾、清熱除濕、涼血、益氣養(yǎng)血等為主的治療方法。皮脂溢出多，頭發(fā)油膩、瘙癢者，配合外用側(cè)柏葉酊，皮脂溢出不明顯者，用補(bǔ)骨脂酊。配合體針、穴位埋線、梅花針、耳穴壓豆等外治法，獲效明顯。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為雄激素依賴性和遺傳基因是脂溢性脫發(fā)的兩大主要發(fā)病因素，同時(shí)還涉及內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、免疫、神經(jīng)精神等方面。治療方面以5α還原酶抑制劑或雄激素拮抗劑為主，男性口服度他雄胺或非那雄胺片，女性口服螺內(nèi)酯以拮抗雄激素；配合5%的米諾地爾酊外用，研究表明可直接改善局部血供，加速血液循環(huán)，促進(jìn)毛發(fā)生長，調(diào)整毛發(fā)生長微環(huán)境；頭皮油膩較重，頭皮瘙癢、頭屑較多者，可口服B族維生素、外用硫化硒洗劑抑制油脂分泌或止癢劑對癥治療；脫發(fā)嚴(yán)重、頭頂光亮有條件者，可選擇毛發(fā)移植。