李姝文，張建峰

（棗莊市皮膚病性病防治院，山東 滕州 277599）

白癜風是臨床常見后天的色素性皮膚病，以表皮黑素細胞喪失為特征，皮膚黏膜均可受累。該病嚴重影響患者健康及生活質量，其治療方法一直受到廣泛關注。白癜風傳統(tǒng)療法以口服藥物、外用藥物為主，他克莫司軟膏、氟替卡松乳膏均為常用外用藥物，臨床實踐表明單用外用藥治療的效果有限。近年來，CO2點陣激光在白癜風治療上也取得顯著療效，不過臨床關于聯(lián)合治療的研究報道尚少[1]。本研究探討治療白癜風采用CO2點陣激光聯(lián)合氟替卡松乳膏、他克莫司軟膏治療的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取70例白癜風患者進行研究，收治時間為2016年6月至2019年6月，隨機分為兩組，研究經醫(yī)院倫理委員會批準。對照組：男19例,女16例，年齡（16～54）歲，平均（27.83±7.42）歲,病程（0.17～8）年，平均（3.07±0.92）年；觀察組：男20例，女15例，年齡（16～57）歲，平均（28.11±7.94）歲，病程（0.25～8）年，平均（3.14±0.86）年。兩組一般資料對比無明顯差異（P＞0.05），存在可比性。

納入標準：① 符合白癜風診斷標準[2]；② 穩(wěn)定期白癜風，皮損穩(wěn)定≥6個月；③ 近1個月內未接受相關治療；④ 具有正常的認知，配合度良好；⑤ 臨床資料完整；⑥ 對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：① 合并嚴重心肝腎等臟器疾??；② 合并免疫系統(tǒng)疾??；③ 妊娠期、哺乳期婦女；④ 合并其他皮膚疾??；⑤ 日光過敏、合并感染；⑥ 對本研究藥物過敏；⑦ 紫外線、激光治療禁忌者。

1.2 方法 對照組采用他克莫司軟膏聯(lián)合氟替卡松乳膏治療：取0.1%他克莫司軟膏（Astellas Toyama Co.,Ltd.Toyama Plant，國藥準字J20140148）涂抹于皮膚病變區(qū)域，2次/d，于早晚使用，持續(xù)用藥3個月。將一薄層氟替卡松乳膏（湖北恒安藥業(yè)有限公司，國藥準字H20103501）涂于患處，1次/d，治療（7～14）d，改為最小劑量使用，于中午使用，最多使用4周。觀察組則采用CO2點陣激光聯(lián)合氟替卡松乳膏、他克莫司軟膏治療：使用5%復方利多卡因乳膏進行表面麻醉，消毒后使用CO2點陣激光治療儀（吉林省科英激光技術有限責任公司，KL型）對患者進行激光治療，選擇點陣模式，波長10 600mm，能量密度（25～50）mJ/cm2，設定25%的覆蓋率，完成1次掃描，每個月進行1次治療，3次為1個療程，治療之后立即使用0.1%他克莫司軟膏進行封包處理，每次60min。封包治療完成后，用莫匹羅星軟膏預防感染，3次/d，保持白斑區(qū)干燥清潔，并使用燒傷濕潤膏促進痂皮脫落，3次/d，痂皮脫落后取他克莫司軟膏和氟替卡松乳膏外涂，他克莫司軟膏、氟替卡松乳膏用法用量與對照組相同，兩組患者均進行3個月的隨訪。

1.3 觀察指標 評估兩組療效。采集兩組治療開始前、治療結束后清晨空腹靜脈血5ml，離心處理后以單克隆抗體間接免疫熒光法測定T細胞亞群，包括CD4+、CD8+水平。

1.4 療效評價標準 治愈：治療后白斑消失，皮膚恢復正常；顯效：白斑面積顯著縮小，皮損面積消失50%以上；有效：白斑面積有所縮小，皮損面積消失10%～50%；無效：未達上述標準。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0分析，計數資料以率表示，組間療效對比采用X2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間T淋巴細胞亞群對比采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果 觀察組總有效率為97.14%（34/35），明顯高于對照組總有效率80.00%（28/35）（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組治療效果比較（n，%）

2.2 兩組T淋巴細胞亞群比較 治療前兩組CD4+、CD8+水平比較無明顯差異（P＞0.05），治療后觀察組CD4+與對照組比較無明顯差異（P＞0.05），CD8+明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組T淋巴細胞亞群比較（±s，%）

表2 兩組T淋巴細胞亞群比較（±s，%）

注：與本組治療前相比，a：P＜0.05。

組別 n CD4+CD8+治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 1.53±0.72 1.19±0.31a 0.96±0.20 0.51±0.08a對照組 35 1.63±0.81 1.24±0.36a 1.02±0.24 0.72±0.15a t 0.546 0.623 1.136 7.308 P 0.587 0.536 0.260 0.000

3 討論

白癜風在臨床較為常見，其發(fā)病機制復雜，目前尚未完全明確，大多數研究認為自身免疫介導的黑素細胞破壞與白癜風的發(fā)病存在密切聯(lián)系，CD8+T細胞介導的殺傷作用是導致黑素細胞損傷的主要原因。故以此途徑治療，促進正常黑素細胞增殖、移行及合成，是治療白癜風的關鍵。他克莫司是目前治療白癜風的常用外用藥物，其可抑制T淋巴細胞活化，能夠通過抑制鈣調磷酸酶活化，對多種炎性因子的激活產生阻礙，從而對局部CD8+T細胞介導的殺傷作用進行有效抑制，減輕其對黑素細胞造成的免疫損傷，促進黑素細胞生長、遷移及黑素合成，使白斑復色[3]。氟替卡松乳膏也是近年來治療白癜風的常用藥物，其作為新型皮質類固醇激素，能夠直接作用于黑素細胞，刺激黑素合成，從而促進白斑復色[4]。不過臨床實踐表明，單純外用藥物治療的效果有限，且存在潛在致癌性，不宜長期用藥，因此，探尋一種更有效的治療方案尤為必要。

近年來，點陣激光療法的開展使白癜風的治療得到新的進展，該療法主要利用局灶性光熱作用原理，發(fā)射出密集、直徑細小且一致的光束，形成三維柱狀微熱損傷區(qū)直接作用于皮膚，有效對皮膚損傷進行修復[5]。CO2點陣激光有助于增強治療部位血液循環(huán)及細胞營養(yǎng)供給，使各種有利細胞因子大量分泌，對各部位黑素前體細胞生長、活化、增殖及遷移產生刺激作用，最終促進黑素的合成，該療法治療時可形成多個柱形結構的微治療區(qū)，使外用藥物透皮吸收效果增加，進而提高療效[6]。本研究將CO2點陣激光與他克莫司軟膏和氟替卡松乳膏聯(lián)合應用，并與他克莫司及氟替卡松乳膏治療白癜風的效果相比較，結果顯示聯(lián)合治療的效果明顯更優(yōu)。究其原因在于聯(lián)合治療能夠通過不同作用機制同時作用于病變，提高作用效果，除了發(fā)揮藥物的藥理作用，點陣激光治療后局部微環(huán)境改變，部分生長因子、細胞因子聚集，更利于恢復。局部微循環(huán)的改善作用可促進局部營養(yǎng)供應改善，有助于提高局部免疫細胞功能。點陣激光在四肢末端、毛囊較豐富的部位和血液循環(huán)相對較差的部位還能展現出更明顯的優(yōu)勢，而且還能發(fā)揮協(xié)同效應，點陣激光可增強外用藥物吸收效果，最終全面提高療效[7]。CD8+T細胞水平異常升高會引起局部異常免疫炎癥反應，導致白癜風皮膚形成，本研究結果中聯(lián)合治療的CD8+水平明顯更低，進一步印證了上述相關機制與結論。

綜上，臨床治療白癜風采用CO2點陣激光聯(lián)合氟替卡松乳膏、他克莫司軟膏能夠有效提高治療效果，促進免疫細胞功能改善，值得推廣。