陳懷忠，謝 儉，李世慎，陳娜娜

（廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院，廣西 南寧 530003）

神經(jīng)梅毒是蒼白螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所引起的慢性感染性疾病。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀無特異性，易發(fā)生誤診漏診，而不同時(shí)期神經(jīng)梅毒的治療效果及預(yù)后有很大差異，因此早診斷早治療尤為重要。為提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識，進(jìn)一步掌握其臨床表現(xiàn)和診斷方法，現(xiàn)將我院（2014—2020）年住院治療的20例神經(jīng)梅毒患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集（2014—2020）年在我院診斷為神經(jīng)梅毒的20例住院患者作為本次研究對象。神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2018年修訂的《性傳播疾病臨床診療與防治指南（第二版）》[1]。腦脊液同時(shí)檢測TPPA、TRUST、VDRL和TP-lgM。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，對20例神經(jīng)梅毒的病史資料、臨床表現(xiàn)、血清和腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查等資料進(jìn)行總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 男性16例，女性4例，年齡（29～53）歲，平均年齡為（40.9±6.2）歲，均已婚，職業(yè)分布：個(gè)體6例，自由職業(yè)5例，農(nóng)民4例，職員3例，工人2例。文化程度：初中以下6人，高中、中專文化4人，大專以上10人。

2.2 治療隨訪史和平均病期 20例患者均確診梅毒，初診時(shí)：一期1例，二期3例，眼梅毒1例，晚期隱性梅毒3例，病期不明隱性梅毒12例。規(guī)范驅(qū)梅治療18例，未治療2例，其平均病期（從初診梅毒至神經(jīng)梅毒確診的間隔時(shí)間）為16.4個(gè)月。隨訪中治療失敗3例，血清固定12例，滴度升高1倍3例。2例神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀。

2.3 臨床表現(xiàn)和臨床分型 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀7例，其中記憶力減退5例，認(rèn)知障礙精神行為異常1例，視力下降1例；無明顯臨床癥狀13例。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分型，無癥狀神經(jīng)梅毒13例，有癥神經(jīng)梅毒7例（間質(zhì)型2例，實(shí)質(zhì)型5例）。見表1。

2.4 血清學(xué)檢查 20例患者血清檢測TPPA、TRUST結(jié)果均為陽性。TRUST滴度范圍為（1∶2～1∶64），平均滴度為1∶12.55。HIV抗體檢測均陰性。

2.5 腦脊液檢查 20例患者的腦脊液TPPA檢測結(jié)果為陽性；TRUST檢測結(jié)果7例陽性（滴度為1∶1～1∶2）；VDRL和TP-IgM檢測結(jié)果均陰性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)：（0.00～57.00）×106/L，中位數(shù)5.4×106/L，10例≥5×106/L。蛋 白 含 量：（245～788）mg/L，17例高 于500mg/L，平均 為（570.7±143.7）mg/L。葡萄糖值：（3.1～5.1）mmol/L，2例升高。氯：（120～129）mmol/L。潘氏試驗(yàn)：7例陽性。見表1。

表1 20例患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.6 治療和隨訪情況 20例患者均按我國神經(jīng)梅毒的推薦方案治療，水劑青霉素（1 800～2 400）萬U靜脈滴注（300萬～400萬U，每4h1次），連續(xù)14d。繼以芐星青霉素，每周240萬U，肌注，共3次?；颊叱鲈汉缶ㄆ谠陂T診進(jìn)行臨床和血清學(xué)隨訪，其中6例患者出院半年后復(fù)查腦脊液，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常，腦蛋白均有下降，臨床癥狀有改善。

3 討論

神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)所引起的慢性感染性疾病，20世紀(jì)40年代青霉素發(fā)明以后，其發(fā)病率顯著降低，但近年來，隨著人類免疫缺陷病毒（HIV）的廣泛傳播、男同性戀群體的擴(kuò)大，神經(jīng)梅毒的發(fā)病率逐漸增加[2-3]。既往認(rèn)為神經(jīng)梅毒只發(fā)生于晚期，現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)各期梅毒均可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損害，其起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣化，癥狀無特異性，其預(yù)后主要與其發(fā)現(xiàn)早晚和是否及時(shí)治療有關(guān)，如何早期發(fā)現(xiàn)病人是關(guān)鍵。本組資料男性16例（80%），平均年齡40.9歲，在診療工作中要留意性活躍人群。本組資料顯示，無癥狀神經(jīng)梅毒13例（65%），與郜瑩[4]和馬博雅等人[5]報(bào)告以有癥狀神經(jīng)梅毒為主不同，可能與地區(qū)差異、病人來源和就醫(yī)行為有關(guān)。這13例無癥狀神經(jīng)梅毒均是在隨訪中發(fā)現(xiàn)，提示梅毒規(guī)范治療后需定期隨訪觀察，對梅毒治療失敗、血清固定、TRUST滴度由陰轉(zhuǎn)陽的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦脊液檢測。本組中有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀7例（35%），其中2例為中年男性因出現(xiàn)記憶力下降、認(rèn)知障礙為首發(fā)癥狀就診，提示中年患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，在排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，應(yīng)仔細(xì)詢問想者本人及配偶流行病史和梅毒史，并常規(guī)進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查，必要時(shí)腦脊液檢查，以減少誤診、漏診的發(fā)生。由于神經(jīng)梅毒的影像學(xué)檢查無明顯特異性表現(xiàn)，診斷價(jià)值有限，因此目前神經(jīng)梅毒的診斷主要依賴于腦脊液檢查。本組20例患者的腦脊液TPPA檢測結(jié)果均陽性，TRUST檢測結(jié)果7例陽性（滴度為1∶1～1∶2），VDRL和TP-IgM檢測結(jié)果均陰性。TPPA是否更敏感，需更多樣本和數(shù)據(jù)。本研究腦脊液檢查中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×106/L有10例，蛋白含量≥500mg/L有17例，腦脊液中白細(xì)胞增多、蛋白含量升高提示血腦屏障破壞，對神經(jīng)梅毒有輔助診斷作用，對療效的判斷及疾病的轉(zhuǎn)歸亦有重要作用。腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)是判斷療效的敏感指標(biāo)。如果最初的腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)升高，則應(yīng)每隔3個(gè)月復(fù)查，直到細(xì)胞數(shù)正常。如果在治療后3個(gè)月腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)不下降，或者在2年后腦脊液仍未完全恢復(fù)正常，則應(yīng)該考慮復(fù)治。本組資料6例患者出院半年后復(fù)查腦脊液，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常，腦蛋白均有下降，臨床癥狀有改善。

文章就本地區(qū)神經(jīng)梅毒的臨床特征做一總結(jié)，旨在提高臨床醫(yī)生對于神經(jīng)梅毒的認(rèn)識，減少誤診漏診，做到早診斷，早治療。本研究的局限性，一是樣本數(shù)較少，二是既往的病歷資料數(shù)據(jù)不夠完整，需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)和研究才能得出更可靠的結(jié)論。