梁小泉 黃遠(yuǎn)授 夏利輝 劉艷 劉創(chuàng)明 梁滔

【摘要】目的：探討術(shù)腔局部激素（醋酸曲安奈德）的使用在慢性鼻竇炎（chronic.rhinosinusitis，CRS）術(shù)后快速康復(fù)的應(yīng)用效果。方法：隨訪本院2020年1～8月期間60例行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)（FESS）的慢性鼻竇炎患者半年，隨機(jī)分為兩組，兩組均按鼻竇術(shù)后常規(guī)處理，觀察組鼻內(nèi)窺鏡換藥后術(shù)腔表面噴灑醋酸曲安奈德。采用視覺模擬評估法（VAS）及Lund-Kennedy評分法分別行術(shù)后第1、2、3、6個月的主客觀療效評估。結(jié)果：觀察組術(shù)后3個月療效優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組術(shù)后6個月無明顯差異（P>0.05）。兩組手術(shù)后1個月、2個月及3個月主觀癥狀VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組；6個月后兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)后1個月、2個月及3個月術(shù)腔Lund-Kennedy評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組優(yōu)于對照組，6個月后兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：觀察組癥狀緩解時間較對照組短，且癥狀緩解更顯著，上皮化時間明顯短于對照組。說明鼻竇術(shù)腔局部應(yīng)用激素能有效縮短癥狀緩解及上皮化時間，達(dá)到快速康復(fù)目的。

【關(guān)鍵詞】慢性鼻竇炎；功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)；快速康復(fù)；局部激素

【中圖分類號】R765.4+1.【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A.【文章編號】2096-5249（2021）14-0039-02

慢性鼻竇炎（CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多種細(xì)胞和炎性介質(zhì)參與其中。對于藥物治療效果不佳的CRS，功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)（FESS）治療為首選的方法[1]。由于中鼻道隱蔽，鼻用激素常常不能到達(dá)額隱窩及蝶竇口等隱匿位置，常導(dǎo)致該部位炎癥遷延。當(dāng)前對鼻竇內(nèi)窺鏡換藥后術(shù)腔局部噴灑激素鮮有研究，因此，本研究旨在探討術(shù)腔局部激素的使用在慢性鼻竇炎患者術(shù)后快速康復(fù)的應(yīng)用效果。

1？對象與方法

1.1.研究對象

納入2020年1月～8月本院慢性鼻竇炎住院患者60例，均行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，隨機(jī)分為兩組，術(shù)后隨訪半年。對照組30例中男18例，女12例，年齡為（33.2±1.01）歲；雙側(cè)慢性鼻竇炎25例，單側(cè)5例；伴鼻息肉23例，不伴鼻息肉7例。觀察組30例中男16例，女14例，年齡為（33.6±0.92）歲；雙側(cè)24例，單側(cè)6例；伴鼻息肉25例，不伴鼻息肉5例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組病例術(shù)前均行副鼻竇CT平掃檢查并明確存在鼻竇炎；均行鼻內(nèi)鏡檢查，其中鼻息肉患者在鏡下可見總鼻道或中鼻道息肉樣病變；所有患者術(shù)前1周均規(guī)范予鼻用激素噴鼻、等滲鹽水洗鼻、口服抗生素及激素；依從性好，均完成半年及以上隨診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在鼻腔鼻竇手術(shù)者，嚴(yán)重的心血管、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病，全身出血性疾病等。

1.2.方法

所有入組患者的FESS手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師在全麻下完成，術(shù)前1周規(guī)范予鼻用激素噴鼻（布地奈德每天2次；AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字H20171312，規(guī)格為120噴/支）、等滲鹽水洗鼻（每天2次），同時依據(jù)病變程度酌情予口服抗生素及激素以減輕鼻竇黏膜炎癥，減少術(shù)中出血。術(shù)后常規(guī)抗感染1周、術(shù)腔換藥、等滲鹽水洗鼻及鼻用激素噴鼻。術(shù)后1周門診行鼻竇內(nèi)窺鏡換藥，每月1～3次內(nèi)鏡換藥。觀察組每次行鼻竇內(nèi)窺鏡換藥后術(shù)腔表面噴灑醋酸曲安奈德（每側(cè)2 mL，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033525，規(guī)格為1 mL∶40 mg/支），同時停止鹽水洗鼻2天。

1.3.指標(biāo)評估

主觀療效評估按照視覺模擬評估法（VAS）評分：輕度0～3分；中度>3～7分；重度>7～10分。Lund-Kennedy評分法行鼻竇內(nèi)窺鏡下客觀評分，分別評估每側(cè)鼻竇息肉、水腫、鼻漏、瘢痕及結(jié)痂情況，按照嚴(yán)重程度分別記0、1、2分。療效評估按照中國2018版慢性鼻竇炎診療指南療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈為癥狀、體征全部消除；（2）顯效為癥狀、體征大部分消除；（3）有效為癥狀、體征消失不到一半；（4）無效為癥狀、體征無改善、甚至加重。

1.4.統(tǒng)計學(xué)方法

使用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0，等級資料采用非參數(shù)檢驗，組間比較選用兩獨立樣本秩和檢驗，當(dāng)P<0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2？結(jié)果

2.1.鼻竇炎術(shù)后3個月、6個月兩組療效比較

觀察組術(shù)后3個月療效優(yōu)于對照組（P<0.05），但兩組術(shù)后6個月無明顯差異。見表1。

2.2.兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分

觀察組及對照組術(shù)后1、2、3、6個月VAS評分均較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組間術(shù)后1個月、2個月及3個月主觀癥狀緩解差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05），但6個月后兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3.兩組患者術(shù)前及術(shù)后Lund-Kennedy評分

手術(shù)后Lund-Kennedy評分均較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1個月、2個月及3個月客觀評分差異，觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05），但6個月后兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4.術(shù)后隨訪內(nèi)鏡情況

采用Lund-Kennedy評分法行鼻竇內(nèi)窺鏡下（見圖1）客觀評分，對照組a及觀察組b。術(shù)后1個月可見1a竇腔黏膜見息肉、水腫嚴(yán)重、粘涕（8分）；1b竇腔黏膜見少量囊泡，無水腫、鼻漏、瘢痕及結(jié)痂情況（1分）；術(shù)后2個月可見2a竇腔黏膜充血，水腫、見膿涕、干痂（5分）；2b竇腔黏膜見少量干痂，黏膜逐漸上皮化（1分）；術(shù)后3個月可見3a竇腔黏膜輕度水腫、少量膿涕及瘢痕（3分），3b竇腔黏膜上皮化良好（0分）；術(shù)后6個月可見4a、4b竇腔黏膜上皮化良好（0分）。噴灑給藥圖片見圖2。

3？討論

慢性鼻竇炎患者常表現(xiàn)為鼻塞及流涕，可伴有頭面部脹痛及嗅覺減退等不適，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并可導(dǎo)致眼部及顱內(nèi)并發(fā)癥。治療手段包括藥物、手術(shù)以及術(shù)后內(nèi)鏡下復(fù)查隨診等系列治療[2]。FESS是臨床規(guī)范化藥物治療無效或效果不佳的慢性鼻竇炎患者的常規(guī)治療手段，術(shù)后竇腔噴藥亦是不可缺少的一環(huán)。

根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者的研究[3-8]，慢性鼻竇炎術(shù)后康復(fù)過程包括術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段和上皮化階段三個相互銜接的過程，因此術(shù)后隨訪包括抗感染、內(nèi)鏡換藥、等滲鹽水洗鼻及使用鼻用激素噴鼻等治療措施，以達(dá)到清潔術(shù)腔，減輕鼻腔鼻竇黏膜炎癥的目的。本研究中，對照組常規(guī)處理后有效改善了鼻塞流涕等主觀不適癥狀，但術(shù)腔上皮化時間長，隨訪過程中也可以看到額隱窩及蝶竇口等隱匿位置肉芽及囊泡增生較多，提示鼻用激素不能有效到達(dá)該部位。而觀察組中，內(nèi)窺鏡下局部應(yīng)用激素可有效抑制術(shù)腔肉芽及囊泡的形成，癥狀及體征的緩解時間明顯短于對照組，這提示局部應(yīng)用激素可抑制黏膜炎癥反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)目的。醋酸曲安奈德為臨床上常用的長效腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，安全性高，具有強(qiáng)而持久的抗炎作用，在術(shù)腔噴灑可彌補(bǔ)鼻噴激素覆蓋不到的缺陷，有類似于激素藥物支架的效果，使術(shù)腔粘膜快速康復(fù)，縮短術(shù)后隨訪時間，同時也減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在慢性鼻竇炎患者術(shù)后隨訪處理措施中，局部應(yīng)用激素能有效抑制鼻竇黏膜炎癥，縮短癥狀緩解及上皮化時間，達(dá)到快速康復(fù)目的，值得推廣。但本研究納入樣本量較小，隨訪時間為半年，局部激素確切療效還需要進(jìn)一步研究證實。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組.中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，54（2）：81-100.

[2] 朱曉燕，楊明，何新亞，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后處理方法與鼻-鼻竇良性病變轉(zhuǎn)歸關(guān)系的研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（7）：966-968.

[3] 石建.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉的術(shù)后處理與臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013（17）：20-21.

[4] 赫英威.鼻內(nèi)鏡術(shù)采用鼻噴激素治療慢性鼻竇炎鼻息肉的臨床效果觀察[J].首都食品與醫(yī)藥，2019.26（3）：7.

[5] 沈翠干，董偉達(dá)，譚長強(qiáng).鼻腔及鼻竇良性病變鼻內(nèi)鏡術(shù)后的術(shù)腔處理及其局部用藥[J].東南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011（3）：456-460.

[6] 朱旭，韓紅威，任樹北，等.213例鼻竇炎，鼻息肉鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理的體會[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11（6）：428-429.

[7] 周雪華，丁吉女，蔣建華，等.慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)的技巧及療效[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（3）：325-326，329.

[8] Bachert C，Pawankar R，Zhang L，et al.ICON：chronic rhinosinusitis. The World Allergy Organization journal.2014，7（1）：25-26.