程燕 王曉燕

【摘要】氣機(jī)的基本形式為“升-出-降-入”，“升降出入， 無器不有”升降出入是氣的運(yùn)動的主要形式。自然界萬物的變化歸結(jié)于氣機(jī)升降變化的影響。失眠的出現(xiàn)是氣的生成及氣機(jī)升降過程中，出現(xiàn)氣虛、氣陷、氣逆、氣郁等狀態(tài)，出現(xiàn)了元陽不足龍火浮越、中土失運(yùn)陽明燥熱內(nèi)擾、肝氣不升甲膽不降、出現(xiàn)了各種“熱”，擾亂心神，元神被擾，出現(xiàn)失眠不寐。

【關(guān)鍵詞】不寐；氣機(jī)升降；王曉燕

中圖分類號：R226 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章標(biāo)號：2096-5249（2021）02-0201-02

西安市中醫(yī)醫(yī)院王曉燕教授是陜西省名中醫(yī)，也是西安市首屆名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床30余年。臨床中法崇仲景六經(jīng)辨證，大膽靈活應(yīng)用傷寒經(jīng)方時方，臨床療效顯著，尤以失眠、郁病、重癥肌無力等見長，獲得業(yè)內(nèi)、患者及家屬的一致好評。筆者有幸?guī)煆耐鯐匝嘟淌?，收益良多，茲將王曉燕教授運(yùn)用氣機(jī)升降理論治療失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 氣的重要作用

古代醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生發(fā)展過程中，認(rèn)為“氣”是宇宙間萬事萬物形成的根本，“氣”在人的生命活動中具有重要作用。古代唯物主義認(rèn)為“氣”是最原始的物，是構(gòu)成宇宙萬物最小的單位。中醫(yī)理論是建立在“氣–元論”哲學(xué)思想之上的，其中歷代經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·寶命全形論》有云：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰”，《難經(jīng)·八難》曰：“氣者，人之根本也”，“通天下一氣耳”（《莊子·知北游》），天地萬物都是由氣構(gòu)成，人體也不例外，故人體的生長壯老已，皆本于氣之盛衰[ 1 ]。

氣是生命的本質(zhì)，是不斷運(yùn)動著的極精微強(qiáng)活力的物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)。氣是形成宇宙萬物的本原，充斥于整個宇宙時空而無處不在。

2 氣機(jī)升降理論的源流

氣的根本屬性是運(yùn)動，氣運(yùn)行不止，時刻在不斷地運(yùn)動變化中，自然界里一切的運(yùn)動變化都是氣運(yùn)行化生的結(jié)果。氣的運(yùn)動變化簡稱氣化。

氣化的內(nèi)在機(jī)制和樞紐機(jī)關(guān)為氣機(jī)，氣機(jī)的基本形式為“升降出入“，“升入出降，無器不在”[ 2 ]。“出入息，神機(jī)化滅；升降廢，氣立孤?！保匀唤缛f物的變化歸結(jié)于氣機(jī)升降變化的影響，《素問·天元紀(jì)大論》云：“在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物矣”。氣機(jī)升降理論是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，在臟腑生理病機(jī)轉(zhuǎn)歸、臨床辯證、用藥選方上有著重要意義。

3 氣機(jī)升降與失眠

3.1 關(guān)于失眠

失眠隸屬于中醫(yī)“不寐”“目不瞑”“不得臥”，《說文解字·？部》：“寐，臥也”。段玉裁注：“俗所謂睡著也[3]”，主要表現(xiàn)為入睡困難、夜臥不安，早醒易醒、多夢煩躁、徹夜不眠等。長時間失眠往往影響患者的情緒和工作學(xué)習(xí)，以及身心健康，加重高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的發(fā)病風(fēng)險。老師臨證中運(yùn)用氣機(jī)升降理論治療失眠，療法簡單高效，值得推廣。

3.2 從氣機(jī)升降理論理解失眠的病因病機(jī)

從人身的整體觀出發(fā)，人體臟腑氣機(jī)升降有序，如環(huán)往復(fù)，氣的運(yùn)行周流暢通是身體以及天地萬物的最佳狀態(tài)?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硭摹で忻}約言篇》曰：“未明得千萬病形，都是這一個氣字之盛衰為之?！薄夺t(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硪弧ふ摎庋⑺テ吩唬骸皻庥杏啾闶腔稹?。王曉燕教授理解失眠的出現(xiàn)是氣的生成及氣機(jī)升降過程中，出現(xiàn)氣虛、氣陷、氣逆、氣郁等狀態(tài)，元陽不足龍火浮越、中土失運(yùn)陽明燥熱內(nèi)擾、肝氣不升甲膽不降、出現(xiàn)了各種“熱”，擾亂心神，元神被擾，繼而失眠不寐。

3.3 臨床中王曉燕老師以氣機(jī)運(yùn)動升降失常為病機(jī)認(rèn)識，有以下分型。

3.3.1 健脾和胃，升清降濁：升降散加減

驗(yàn)案舉例：秦某，男，63歲。2020年7月14日就診，癥見：眠差多夢，入睡困難，胃脘脹滿，噯腐吞酸，甚則坐臥不寧，徹夜不眠，心煩口干，大便干結(jié)，2～3日一行，小便熾熱，舌淡胖，苔中后根黃膩少津，雙關(guān)沉弦略數(shù)。辨證中焦?jié)褡?、氣滯火郁；治法：健脾和胃，升清降濁，行氣解郁。方用升降散散加減，方藥：僵蠶20？g、蟬蛻15？g、姜黃15？g、酒大黃6？g、生黃芪30？g、茯苓45？g、白術(shù)30？g、半夏30？g、澤瀉20？g、萊菔子20？g、炙甘草30？g、大棗20？g、生姜30？g，每日1劑，早晚分服，共7劑。復(fù)診失眠多夢改善，心煩口干減輕，大便黃軟每日1次。

按：《四圣心源》：“脾土不升則清陽下陷，胃土不降則濁陰上犯”，彭子益講：中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈。王曉燕教授臨床實(shí)踐中始終強(qiáng)調(diào)治病必求于本，先天之本為先天腎元之氣，是釜底火，腎水溫煦上騰，則生成后天脾胃之本，亦釜中火，先后天之氣后天脾胃功能健運(yùn)，火生土，無土不成世界。黃元御中土斡旋理論實(shí)際上就是脾胃升降，脾土升，胃土降，體現(xiàn)了“脾土中軸之氣”是人體陰陽升降之樞紐[4]，以“中焦土氣斡旋，左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷怠睘橹饕獌?nèi)容，以調(diào)理中氣（脾胃）為中心，通調(diào)氣機(jī)周流[5]、脾氣上升、胃氣下降的樞紐功能發(fā)揮正常，則脾升胃降，同時太陰脾土升則肝木升；陽明胃降則肺降；肝升則膽降。方中僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，僵蠶味辛苦氣薄，輕浮而升陽中之陽，能散逆濁結(jié)滯之痰，辟一切怫郁之邪氣，蟬蛻輕清升陽，姜黃氣味辛苦，行氣散郁，大黃味苦，能瀉火補(bǔ)虛，加黃芪作用中焦，健脾益氣，茯苓、澤瀉祛濕降濁，半夏開散中焦膠黏之地，萊菔子、厚樸寬中降氣解郁，全方脾胃的升降軸轉(zhuǎn)功能恢復(fù)，氣機(jī)上下出入?yún)f(xié)調(diào)，則不治失眠、失眠自治。

3.3.2 溫寒水，潛浮陽，調(diào)寒熱：烏梅丸合潛陽封髓丹化裁

驗(yàn)案舉例：吳某，女，77歲，以“眠差疲乏20余年”為主訴。癥見：入睡困難，早醒，伴多夢易醒，凌晨1～3時醒，醒后難以入睡，怕冷腿涼，口干心煩，牙痛頭昏，納呆，大便干結(jié)，2日1行，舌淡胖苔中后根薄膩，右關(guān)軟，左關(guān)濡，雙尺沉，雙尺浮。診斷：不寐病，肝郁相火不降，脾寒濁陰上逆。

治法：溫寒水，潛浮陽，調(diào)寒熱。方選烏梅丸合潛陽封髓丹化裁。

組方：烏梅23？g，附子9？g（同煎），當(dāng)歸20？g，桂枝20？g，干姜10？g，砂仁10？g，黃柏10？g，黃連10？g，花椒10？ g，細(xì)辛10？g，人參10？g，吳茱萸6？g，生龍骨15？g（先煎），生牡蠣15？g（先煎），茯苓20？g，澤瀉20？g，大棗20？g，炙甘草30？g。水煎取汁400？ml，每日1劑，早晚分服，共7劑。用藥后入睡時間縮短，多夢易醒明顯減少，無腿涼口干、牙痛頭昏等。

按：烏梅丸首次見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》，乃厥陰病主方[6]，廣泛用于治療寒熱錯雜、失眠頭暈等多種疾病。經(jīng)文有“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利”[7]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽離合論》云：“是故三陰之離合也，開太陰，闔厥陰，少陰為樞?！币鉃樨赎庯L(fēng)木為闔，太陰濕土為開、少陰君火為樞，闡述了三陰三陽的相互轉(zhuǎn)換，周流不息的運(yùn)動規(guī)律，午夜子丑之時為萬物收斂、潛伏及陽氣生發(fā)萌動之時，厥陰風(fēng)木乃陰陽二氣順接之時，由陰入陽之時，厥陰風(fēng)木生發(fā)之時[8]。《傷寒論》有云：“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，凡臨床上見于后半夜加重的病癥都可以從厥陰論治?；颊吡璩?時左右易醒難以入睡，發(fā)病丑時，伴其他證寒熱錯雜之證。潛陽封髓丹，可引火歸元，益土伏火，肉桂亦可引火歸元，龍骨牡蠣潛陽斂降，諸藥合用，龍火潛降，諸癥緩解。該患者早醒、怕冷腿涼，兼見牙痛、口干等熱象，癥狀寒熱錯雜，右關(guān)軟，左關(guān)濡軟，雙尺沉實(shí)，雙尺浮。屬下焦水寒于下，腎水不能升達(dá)溫陽于上，見怕冷腿涼，肝木生發(fā)無力繼而水寒風(fēng)動，見頭暈，水寒龍火浮游出于上，為虛火上擾，相火不能斂降潛藏，見牙痛口干，虛實(shí)夾雜，故予烏梅丸寒溫并用，溫寒水，潛浮陽。烏梅丸以烏梅為君，蜀椒、細(xì)辛、黃連、黃柏為臣，附子、干姜、桂枝、人參、當(dāng)歸為佐，水煎取汁400？ml，每日1劑，早晚分服，共7劑?！比綔仃柖换?，祛邪而不傷正，酸甘化陽暖中焦脾土，溫水達(dá)木，溫寒水以升下陷之肝木，封髓潛陽斂降虛火，下達(dá)續(xù)養(yǎng)腎水，中土斡旋，升中有降，降中有升，氣機(jī)周流，生生不息。

3.3.3 理氣疏肝，益氣安神：柴胡疏肝散加減

驗(yàn)案舉例：患者王某，女，51歲，反復(fù)失眠20余年，20年前因與家人生氣后出現(xiàn)失眠多夢，心慌煩躁，不欲飲食，自服逍遙散可緩解，近20年病情逐漸加重。近1年失眠加重，甚則徹夜不眠，性情憂郁，多思多愁，易怒易哭，煩躁汗出，不思飲食，心中恐懼不安，口苦咽干，胸脅悶脹，得矢氣則減，大便2～3日一行，舌暗紅，舌底赤紅，苔光白無苔，脈雙關(guān)弦細(xì)，雙尺沉弦，雙寸不及。

診斷為不寐，證屬肝郁氣滯，肝腎不足。治療原則為理氣疏肝，養(yǎng)血安神。方選柴胡疏肝散加減，組方：醋柴胡20？g、醋郁金30？g、木香10？g，枳實(shí)20？g，香附15？g、當(dāng)歸15？g、赤芍15？g、厚樸20？g，茯苓15？g、生黃芪30？g、熟地30？g，酸棗仁20？g、枸杞20？g，夜交藤30？g、梔子15？g，炙甘草30？g，每日1劑，服用7劑。復(fù)診時訴情緒漸佳，脅肋脹痛減輕，時有太息，前方加吳茱萸10？g，肉桂10？g，紫石英20？g，澤瀉20？g，繼服10劑，癥狀明顯緩解。

按：柴胡疏肝散出自《證治準(zhǔn)繩》，主要功效疏肝解郁、行氣止痛，為疏肝解郁常用方[9]?；颊唛L期肝氣郁結(jié)，肝木失其條達(dá)之性，木郁生風(fēng)，逆亂于上，癥見煩躁汗出，口苦咽干。肝木為厥陰風(fēng)木之體，體陰用陽，其性主升主疏泄，與春木相應(yīng)，肝氣肝體充足，則氣機(jī)上升，像春氣一樣和緩有力。肝木生于水，腎水孕蘊(yùn)成木，肝臟藏血而始發(fā)升。若元陽不足，乙癸同源，腎精肝血虛損，引起肝陽升發(fā)無力，繼而氣出現(xiàn)氣虛下陷[10]。王曉燕教授通過長期臨證發(fā)現(xiàn)郁病病機(jī)常見肝氣郁結(jié)，氣虛氣陷，氣機(jī)逆亂，認(rèn)為肝失條達(dá)，疏泄失常，氣機(jī)郁滯不暢乃其主要病機(jī)氣郁是關(guān)鍵，治當(dāng)疏肝理氣貫穿始終。雙寸不及、雙尺沉弦為氣虛氣陷、元陽不足，托舉無力，腎元精虧于下，水不涵木，肝木生發(fā)不及，脾土中軸不運(yùn)，先后天失養(yǎng)，下焦元陽不足，氣虛氣陷，當(dāng)填精益氣，氣足精滿則肝木生發(fā)續(xù)健有力，方中黃芪作用即基于此。全方立足疏肝行氣使氣機(jī)暢達(dá)，充養(yǎng)元?dú)馊∫夜锿粗?，使肝木生發(fā)有力，氣機(jī)條達(dá)，升降有序，斡旋得宜，才能元神得養(yǎng)，生生不息。

4 結(jié)語

氣機(jī)的升降出入是臟腑功能活動的最基本方式，氣機(jī)的運(yùn)行暢通是中醫(yī)病機(jī)理論的重要內(nèi)容，對診療疾病具有指導(dǎo)作用。總之，氣機(jī)暢達(dá)，人即安穩(wěn)，氣機(jī)失調(diào)，人則致病。由驗(yàn)案可知，王曉燕教授治療不寐立足氣機(jī)升降理論，全身氣機(jī)周流，升降有序，自行歸位，即明理達(dá)本，臨床療效簡單高效。

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