張健 董玲 畢延敏

【摘要】經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）是臨床常用的技術(shù)，為患者建立安全的靜脈輸液通路，在患者帶管過(guò)程中很多患者有局部皮疹發(fā)生，筆者遇到1例銀屑病患者局部皮膚發(fā)作的病例，經(jīng)過(guò)護(hù)理，順利完成治療周期拔管。

【關(guān)鍵詞】PICC，皮疹，銀屑病，護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.75文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2094-5249（2021）02-0193-02

銀屑病作為常見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病[1-2]，特征為紅色或棕褐色斑丘疹或斑塊，表面覆蓋銀白色鱗屑多半生于頭皮及四肢伸面，極少數(shù)患者有膿皰性損害或關(guān)節(jié)炎癥狀，或是全身皮膚發(fā)紅、脫屑而呈紅皮癥。世界范圍看，銀屑病患者在自然人群中的患病率為0.1%～3%。據(jù)1984年我國(guó)大規(guī)模人群調(diào)查報(bào)道，我國(guó)的總患病率有0.12%，比歐美低得多。我國(guó)銀屑病患病率北方高于南方，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。臨床表現(xiàn)可分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型及紅皮病型四種類(lèi)型。銀屑病的病因多種，遺傳因素和環(huán)境因素多種因素相互作用，最后引起角質(zhì)形成細(xì)胞發(fā)生增殖。銀屑病具有遺傳的傾向，患者也具有一定的易感性。國(guó)內(nèi)報(bào)道有家族史者為10%～23.8%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道有家族史者大約占30%，本病有種族差異，黑種人少見(jiàn)，中國(guó)人銀屑病易感基因和晚期角質(zhì)化包膜（late cornified envelope，LCE）基因、5號(hào)染色體（IL-12B）、HLA-C等有關(guān)，也有感染因素，包括細(xì)菌感染、真菌感染、病毒感染等多種。免疫方面T細(xì)胞真皮浸潤(rùn)也是本病重要的組織病理學(xué)特征[3-4]，這表明免疫系統(tǒng)涉及本病的發(fā)生與發(fā)展，推測(cè)皮損中活化T細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子（IL-1、6、8和IFN-γ等）刺激角質(zhì)形成細(xì)胞增生，促發(fā)并且維持銀屑病的病程，朗格漢斯細(xì)胞在銀屑病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。內(nèi)分泌因素也會(huì)導(dǎo)致此病發(fā)生，主要和妊娠、分娩、哺乳及月經(jīng)有關(guān)。也有認(rèn)為和甲狀旁腺功能相關(guān)。

PICC置管術(shù)是一種臨床上常見(jiàn)的有創(chuàng)輔助治療手段，可用于患者術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，可以避免多次靜脈穿刺，保護(hù)外周靜脈，防止藥液外滲所致的局部組織壞死，現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者。在導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中由于導(dǎo)管材質(zhì)、敷料、消毒液、靶向藥物的應(yīng)用，甚至是過(guò)敏體質(zhì)、年齡、季節(jié)等原因?qū)е碌钠つw過(guò)敏反應(yīng)增多[5-6]。所以在維護(hù)過(guò)程中要認(rèn)真查找原因，針對(duì)病因進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)將1例銀屑病患者置管處局部皮膚皮疹判斷為銀屑病發(fā)作的護(hù)理過(guò)程報(bào)道如下。1 病例資料

患者男，55歲，因“食管癌術(shù)后”于2019年8月12日08：00入院行第一周期化療。自述既往有反復(fù)發(fā)作皮膚病史10余年，輾轉(zhuǎn)十余家醫(yī)院診治，2018年年初才被確診為銀屑病。評(píng)估患者置管側(cè)肢體皮膚有散在皮疹，預(yù)穿刺部位皮膚正常，于2019年8月12日15：00遵醫(yī)囑在B超引導(dǎo)下應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)給予PICC導(dǎo)管置入。

1.1 維護(hù)過(guò)程及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

（1）2019年8月13日首次導(dǎo)管維護(hù)，穿刺點(diǎn)少量滲血，按維護(hù)流程常規(guī)消毒后固定。

（2）2019年8月17日第二次維護(hù)時(shí)皮膚少量散在皮疹，未處理，按維護(hù)流程常規(guī)維護(hù)固定導(dǎo)管。

（3）2019年8月24日患者貼膜下皮膚出現(xiàn)散在皮疹，輕度瘙癢。（見(jiàn)圖1a）

1.2 原因分析與推斷

1.2.1 首先推斷患者為過(guò)敏性皮炎：該患者為過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)青霉素、頭孢類(lèi)抗生素均過(guò)敏，有皮膚病史十余年，說(shuō)明患者機(jī)體免疫力低下，當(dāng)有異物侵入，即使對(duì)人體沒(méi)有傷害，過(guò)敏體質(zhì)的人的系統(tǒng)則會(huì)對(duì)外來(lái)物質(zhì)進(jìn)行消化，這樣直接導(dǎo)致正常細(xì)胞和人體器官，從而引發(fā)人體某些局部甚至全身的過(guò)敏反應(yīng)?；?qū)ν该髻N膜過(guò)敏，患者本身對(duì)透明敷料中的某些物質(zhì)為過(guò)敏原，造成過(guò)敏。

1.2.2 再次推斷患者或者是貼膜接觸性皮炎：接觸性皮炎指皮膚接觸某些外界物質(zhì)后，引起接觸部位皮膚甚至接觸部位以外皮膚的炎癥性反應(yīng)。接觸性皮炎早期的表現(xiàn)是局部皮膚潮紅、瘙癢，繼而出現(xiàn)粟粒狀皮疹、濕疹樣水皰、水皰破潰滲液、糜爛等進(jìn)展。

2 維護(hù)方法與效果

2.1 維護(hù)方法

用0.9%氯化鈉注射液浸濕無(wú)菌紗布濕敷皮疹處皮膚10分鐘，碘伏棉棒消毒后避開(kāi)穿刺點(diǎn)涂抹地塞米松注射液，后用水膠體敷料覆蓋，導(dǎo)管常規(guī)固定。（見(jiàn)圖1b）

2.2 方法選擇依據(jù)

（1）0.9%氯化鈉注射液濕敷：俗稱(chēng)生理鹽水，對(duì)于皮膚疾病有清潔收斂的功效，可清潔收斂皮疹。

（2）地塞米松注射液涂抹：地塞米松注射液是腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥，具有抗炎、抗過(guò)敏的作用，臨床上主要用于過(guò)敏性與自身免疫性炎性疾病。

（3）水膠體敷料覆蓋：水膠體敷料是由彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和粘性物混合加工而成的敷料，可用于敏感性皮膚，能降低接觸性皮炎的發(fā)生[7]。

2.3 觀察效果

2019年8月30日患者貼膜下皮膚皮疹連接成片，部分脫屑，但瘙癢減輕（見(jiàn)圖1c）。仍按照過(guò)敏反應(yīng)處理：用0.9%氯化鈉注射液浸濕無(wú)菌紗布濕敷皮疹處皮膚10分鐘，碘伏棉棒消毒后避開(kāi)穿刺點(diǎn)涂抹地塞米松注射液，后用水膠體敷料覆蓋，導(dǎo)管常規(guī)固定。2019年9月5日患者皮膚呈大片紅色，部分脫屑，伴嚴(yán)重瘙癢（見(jiàn)圖1d）。

3 深度分析與改進(jìn)

3.1 深度分析

患者自述皮膚病反復(fù)發(fā)作十余年，2018年年初確診銀屑病后有效的治療方法為：局部小發(fā)作時(shí)外涂哈西奈德溶液，全身大發(fā)作時(shí)靜脈滴注地塞米松注射液。查閱資料：銀屑病俗稱(chēng)牛皮癬，是一種慢性炎癥性皮膚病，由環(huán)境因素刺激、多基因遺傳控制、免疫介導(dǎo)的皮膚病，表現(xiàn)以紅斑、鱗屑為主，多在冬季加重。病因可能與遺傳、感染、免疫異常有關(guān)，目前無(wú)法治愈，只能控制病情，新發(fā)的面積不大的皮疹盡可能使用外用藥。重癥者可根據(jù)病情采用全身用藥[9-10]。自此判斷該患者符合條件誘導(dǎo)的局部小發(fā)作，決定置管附近區(qū)域皮膚外涂哈西奈德溶液。

3.2 改進(jìn)方法（2019年9月5日第五次維護(hù)開(kāi)始使用）

（1）0.9%氯化鈉注射液浸濕無(wú)菌紗布后清潔穿刺點(diǎn)周?chē)つw，將脫屑清理干凈。

（2）常規(guī)三遍酒精、三遍碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周?chē)つw，用碘伏棉棒消毒時(shí)輕輕按壓穿刺點(diǎn)，將穿刺點(diǎn)處皮膚脫屑浸透后清理干凈。（見(jiàn)圖1e）

（3）避開(kāi)穿刺點(diǎn)涂抹哈西奈德溶液，兩塊無(wú)紡布紗布覆蓋穿刺點(diǎn)（見(jiàn)圖1f），兩層彈力繃帶包扎固定，松緊適宜，避免影響血液循環(huán)（見(jiàn)圖1g）。

3.3 改進(jìn)方法依據(jù)

將皮膚脫屑清理干凈后才能更好的吸收涂抹的藥液，使藥液發(fā)揮最大作用；哈西奈德溶液為非無(wú)菌溶液，為避免穿刺點(diǎn)感染，必須避開(kāi)穿刺點(diǎn)，僅涂抹周?chē)つw；透明貼膜透氣性欠佳，而應(yīng)用水膠體敷料保持濕性環(huán)境后皮疹癥狀加重，所以選用最少層的紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，避免局部皮膚出汗受熱，增加透氣性；防止脫管：用最少層的彈力繃帶固定，最大程度的避免局部捂悶，并告知患者減少置管側(cè)肢體活動(dòng)，避免導(dǎo)管脫出。

4 效果觀察

2019年9月7日患者皮疹明顯消退，皮膚顏色接近正常，局部少量脫屑， 僅輕度瘙癢（見(jiàn)圖1h）；在之后的維護(hù)中，患者皮膚問(wèn)題有不同程度的反復(fù)（見(jiàn)圖i、j、k）；2020年1月6日患者順利完成6周期化療拔除導(dǎo)管，拔管時(shí)皮膚正常無(wú)皮疹（見(jiàn)圖1l）。

5 總結(jié)與體會(huì)

（1）該患者在應(yīng)用化療藥物治療期間皮膚局部及全身均有不同程度反復(fù)情況[11-12]，考慮為使用化療藥物損害機(jī)體免疫與大劑量激素用藥有關(guān)；（2）該患者自手術(shù)后沐浴頻率減少，置管側(cè)上肢皮膚，定期消毒區(qū)域皮損情況較附近未消毒區(qū)域程度輕，可以證明皮膚清潔及消毒有助于防治銀屑??；（3）通過(guò)護(hù)理，患者順利完成了6周期化療，并安全拔管，避免了因皮膚問(wèn)題而導(dǎo)致的非計(jì)劃拔管及外周靜脈損傷，提高了患者滿(mǎn)意度；（4）PICC導(dǎo)管為病人解決了輸液難題，但會(huì)發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥，置管前要認(rèn)真評(píng)估，置管后嚴(yán)格遵守維護(hù)流程，仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行綜合評(píng)估及判斷，早期干預(yù)處理，選擇適合病人的最佳解決方法，并勇于嘗試，進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，幫助病人安全渡過(guò)帶管期，讓導(dǎo)管最大限度的發(fā)揮作用，從而完成治療周期。

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