吳競潮，林丹霞，許偉鵬，韓莎莎，柳國勝

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 新生兒科，廣東 廣州 510632)

肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)相關(guān)蛋白缺乏是新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)最為嚴(yán)重且罕見的病因之一，是由于編碼PS相關(guān)蛋白的SFTPA1、SFTPA2、SFTPB、SFTPC、SFTPD等基因突變或某些缺陷，使其表達(dá)的蛋白功能障礙，導(dǎo)致PS功能缺陷，不能發(fā)揮作用，從而引發(fā)RDS[1]。該病前期臨床表現(xiàn)與早產(chǎn)、感染、剖宮產(chǎn)、妊娠糖尿病及圍生期窒息等常見因素所致的RDS相似，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸窘迫，因此容易誤診或漏診?，F(xiàn)回顧分析暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1例因基因大片段缺失導(dǎo)致先天性PS相關(guān)蛋白缺乏及RDS的早產(chǎn)兒的臨床資料，報道如下。

1 病例資料

1.1 出生情況患兒男，因“胎齡30+5周，出生體質(zhì)量1.3 kg，生后25 min”入院。孕2產(chǎn)1，出生前胎心最低為每分鐘70次，持續(xù)2 min，自行恢復(fù)，因“宮內(nèi)窘迫”剖宮產(chǎn)出生，羊水清，臍帶極度扭轉(zhuǎn)(約100圈)，胎膜、胎盤無異常。出生時無哭聲，膚色青紫，四肢松軟，經(jīng)皮血氧飽和度約為55%，立即進(jìn)行保暖、清理呼吸道、刺激足底等處理，患兒仍無哭聲，胸廓未見起伏，膚色仍青紫，聽診心率低于每分鐘60次，進(jìn)行氣管插管連接復(fù)蘇囊正壓通氣聯(lián)合胸外按壓復(fù)蘇，30 s后心率上升至每分鐘70～80次，心率和血氧飽和度逐漸上升至正常，出生后1、5、10 min Apgar評分分別為5、7、8分，于氣管插管狀態(tài)下轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。產(chǎn)婦孕期規(guī)律產(chǎn)檢，結(jié)果均正常，剖宮產(chǎn)前曾接受2次地塞米松注射治療以促胎肺成熟，父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史。

1.2 入院查體體溫36.8 ℃，呼吸每分鐘60次，脈搏每分鐘121次，血壓54/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體質(zhì)量1.3 kg(第25百分位[2])，身長42 cm(第90百分位[2])，頭圍26 cm(第25百分位[2])。全身皮膚紅潤，未見出血點(diǎn)或瘀斑，毛細(xì)血管再充盈時間為3.5 s，四肢末端溫暖，股動脈搏動正常，雙肺呼吸音粗，可聞及粗濕啰音，心音有力，未聞及病理性雜音，余查體無異常。

1.3 入院輔助檢查白細(xì)胞計數(shù)19.73×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比81.02%，血細(xì)胞比容67.33%，血紅蛋白212.50 g·L-1，血小板計數(shù)86.00×109L-1，C反應(yīng)蛋白0.50 mg·L-1，降鈣素原0.22 μg·L-1。血?dú)夥治鲲@示：pH值7.219，二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)55.13 mmHg，氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)66.88 mmHg，乳酸2.88 mmol·L-1，剩余堿-6.5 mmol·L-1，緩沖堿-5.7 mmol·L-1，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽19.2 mmol·L-1。凝血功能：凝血酶原時間16.5 s，活化部分凝血活酶時間>180 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.36，D-二聚體定量9 410 μg·L-1，纖維蛋白降解產(chǎn)物23.49 mg ·L-1，纖維蛋白原0.98 g·L-1。胸片見圖1。

1.4 治療及病情變化入院后立即予呼吸機(jī)同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)模式輔助通氣，初始參數(shù)設(shè)置為：吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)20 mmH2O(1 mmH2O=9.806 Pa)，呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)6 mmH2O，吸氣時間0.5 s，呼吸頻率每分鐘50次，吸氧分?jǐn)?shù)(fraction of inspire O2，F(xiàn)iO2)100%。患兒呼吸困難呈進(jìn)行性加重，血氧飽和度不能維持在正常范圍內(nèi)，呼吸機(jī)參數(shù)逐漸上調(diào)，胸片提示Ⅳ級RDS(圖1)。生后2 h在SIMV模式輔助通氣(PIP調(diào)至30 mmH2O)下血氧飽和度不能維持，氣管插管連接復(fù)蘇囊加壓給氧，血氧飽和度維持在80%～85%，于氣管內(nèi)滴入豬肺磷脂注射液240 mg后，呼吸困難癥狀未見明顯緩解，血氧飽和度仍難以維持正常，生后3.5 h呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為SIMV模式，PIP 40 mmH2O，PEEP 6 mmH2O，吸氣時間0.4 s，呼吸頻率每分鐘50次，F(xiàn)iO2100%，再次給予豬肺磷脂注射液360 mg，呼吸困難較前好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)參數(shù)可調(diào)整至PIP 30 mmH2O、PEEP 7 mmH2O、吸氣時間0.4 s、呼吸頻率每分鐘50次、FiO260%，但5 h后患兒癥狀再次加重，再次上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)并給予豬肺磷脂注射液治療后患兒癥狀稍有好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)參數(shù)可暫時下調(diào)，但短時間內(nèi)癥狀再次加重，如此反復(fù)，生后約37 h內(nèi)共使用5次豬肺磷脂注射液，PS治療后多次復(fù)查胸片未見明顯好轉(zhuǎn)，胸片變化見圖1。同時進(jìn)行了抗感染、擴(kuò)容、西地那非降低肺動脈壓等治療，患兒未出現(xiàn)發(fā)熱、感染性休克等癥狀，主要表現(xiàn)為外源性PS依賴的呼吸窘迫，在排除嚴(yán)重肺部感染、肺出血、敗血癥等引起RDS的常見原因后，考慮PS相關(guān)蛋白缺陷導(dǎo)致RDS的可能性大，征得家屬同意后，完善患兒全外顯子檢測，結(jié)果示chr10:80763309-88213598區(qū)域疑似缺失，其中包括的基因可見圖2，與RDS有關(guān)的基因有包括SFTPA1、SFTPA2、SFTPD。因患兒癥狀無明顯改善，生后第6天家屬簽字要求放棄治療，患兒當(dāng)天宣告臨床死亡。

A.生后3 h，雙肺透亮度明顯降低，呈片狀密度增高影，雙側(cè)肺門影、心影被掩蓋，顯示不清，雙側(cè)膈面及肋膈角顯示不清，考慮新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)；B.生后5 h，首劑PS應(yīng)用后3 h，胸片表現(xiàn)較前好轉(zhuǎn)，雙肺透亮度增加；C.生后12 h，第3劑PS應(yīng)用后2 h，右肺病變較前稍減少，左肺病變較前增多；D.生后24 h，第4劑PS應(yīng)用后1 h，雙肺透亮度低，所見大致同前；E.生后51 h，第5劑PS應(yīng)用后15 h，雙肺透亮度低，可見多發(fā)片狀密度增高影，左肺為著，雙肺滲出病變較前稍減少；F.生后79 h，第5劑PS應(yīng)用后43 h，雙側(cè)肺野透亮度降低，可見片狀密度增高影，雙側(cè)肺門影被掩蓋，顯示不清。

圖B為圖A圓圈部分放大，圈內(nèi)示chr10:80763309-88213598區(qū)域疑似雜合缺失。

2 討論

RDS最常見的原因是PS缺乏，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，進(jìn)而引起肺萎縮，臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸窘迫，是新生兒入住重癥監(jiān)護(hù)室和死亡的重要原因[3]。由于早產(chǎn)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和PS相關(guān)蛋白異常所致的呼吸窘迫在病程初期癥狀基本一致，患兒主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸窘迫，X線片均表現(xiàn)為不同程度的透光度下降，臨床上不易鑒別。早產(chǎn)引起的新生兒RDS在補(bǔ)充外源性PS后，呼吸窘迫癥狀能夠迅速、持續(xù)、完全緩解。ARDS則是由嚴(yán)重原發(fā)疾病引起的肺部急性炎癥反應(yīng)，以頑固性低氧血癥、呼吸窘迫、肺順應(yīng)性下降為主要臨床特征，針對病因的治療聯(lián)合外源性PS替代治療往往能有效緩解呼吸系統(tǒng)癥狀。PS蛋白缺陷所致RDS是RDS的一種罕見類型，是由遺傳缺陷引起，患兒通常在出生后數(shù)小時出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為重癥呼吸衰竭，對外源性PS治療具有強(qiáng)依賴性，經(jīng)外源性PS替代治療后短時間內(nèi)(通常2～3 h)臨床表現(xiàn)改善，但5～6 h后臨床癥狀再次加重，病情反復(fù)，預(yù)后差，患兒多于數(shù)天內(nèi)死亡[1]。不同原因造成的RDS臨床表現(xiàn)相似，不易鑒別診斷，臨床上需提高警惕。

與PS蛋白缺陷所致RDS有關(guān)的基因包括SFTPA1、SFTPA2、SFTPB、SFTPC、SFTPD(SFTPA1、SFTPA2編碼表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A，SFTPB、SFTPC、SFTPD分別編碼表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白B、C、D)、ABCA3(對PS的轉(zhuǎn)運(yùn)和分泌至關(guān)重要)和NKX2(一種轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)節(jié)PS相關(guān)蛋白的表達(dá))[4]。ABCA3基因突變最常見，其錯義突變可通過破壞細(xì)胞內(nèi)ABCA3蛋白的定位以及脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)影響PS穩(wěn)態(tài)進(jìn)而造成RDS以及肺間質(zhì)疾病[5]。本例患兒因chr10:80763309-88213598區(qū)域疑似雜合缺失造成了SFTPA1、SFTPA2和SFTPD基因的缺失，造成PS蛋白缺陷和RDS。

表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A(surfactant-associated protein A，SP-A)是高度糖基化的親水性蛋白，由位于10號染色體(10p22.3)上的兩個基因SFTPA1和SFTPA2編碼[6]。表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白D(surfactant-associated protein D，SP-D)是鈣依賴性凝集素(集合素)膠原亞家族成員，其編碼基因SFTPD的單核苷酸多態(tài)性與感染性肺部疾病存在強(qiáng)相關(guān)性。多個研究小組發(fā)現(xiàn)SP-A和SP-D可作為具有炎癥調(diào)節(jié)作用的蛋白，通過啟動宿主防御反應(yīng)、增強(qiáng)炎癥和適應(yīng)性免疫[7]，幫助肺在遭受損傷或炎性刺激時維持正常的組織穩(wěn)態(tài)。SP-A、SP-D缺乏時，呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)出更高的易感性，表面活性物質(zhì)穩(wěn)態(tài)和肺泡細(xì)胞形態(tài)也有顯著異常，引起肺泡細(xì)胞因子或生長因子環(huán)境的改變，使肺泡腔內(nèi)表面活性物質(zhì)脂質(zhì)和載脂蛋白逐漸積聚，對PS的穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生巨大影響，進(jìn)而嚴(yán)重影響肺部氣體交換，導(dǎo)致呼吸窘迫[8-15]。因此，SFTPA1、SFTPA2和SFTPD基因缺失會影響PS的分泌及功能，導(dǎo)致患兒肺部出現(xiàn)持續(xù)嚴(yán)重的滲出，影響肺通氣、換氣功能，導(dǎo)致本例患兒經(jīng)外源性PS治療后效果不理想，肺部滲出及肺泡萎陷無明顯改善，最終發(fā)生難治性呼吸窘迫。

臨床上早產(chǎn)兒因基因異常引起PS缺乏導(dǎo)致呼吸窘迫時，易被誤認(rèn)為是早產(chǎn)所致，從而造成誤診或漏診，臨床需提高警惕?；虍惓Ｋ碌暮粑狡仍谂R床上罕見，唯一的根治方法是肺移植，肺移植前需要長期不斷補(bǔ)充外源性PS及機(jī)械通氣或體外膜肺改善癥狀，治療難度大，同時也大大增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床出現(xiàn)以下情況可考慮行基因檢測：(1)足月新生兒(妊娠>36周)患有原因不明、進(jìn)展迅速或?qū)ΤＲ?guī)治療無效的呼吸窘迫；(2)有慢性呼吸道癥狀、肺部發(fā)育不良以及PS蛋白功能障礙綜合征家族史；(3)有慢性間質(zhì)性肺疾病或肺功能測試表明有限制性肺部疾病但病因不明；(4)高分辨率CT掃描顯示全肺彌漫性病變；(5)電鏡下有肺泡蛋白沉積癥或板層小體異?；蛉笔16]。此外，肺部活檢顯示肺泡蛋白沉積癥、板層小體缺乏或分泌物檢測提示PS相關(guān)蛋白缺乏時也應(yīng)當(dāng)行基因檢測[17]。

雖然該病例最終經(jīng)基因檢測確診，但其診療方面仍有不足之處?；驒z測除了能提供明確的診斷外，還能提供遺傳學(xué)參考，因此應(yīng)盡量完善父母雙方的基因檢測，查找患兒缺陷基因的來源，為父母下一次的妊娠提供遺傳學(xué)指導(dǎo)，但此病例父母拒絕接受檢測，故未能實(shí)行。另外，還可完善相關(guān)實(shí)驗，如呼吸道分泌物PS相關(guān)蛋白的免疫組化檢查，以明確基因表達(dá)水平。

基因異常所致PS缺乏是一種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫，危及患兒生命。因此，臨床上對于難治性呼吸窘迫，應(yīng)盡早識別，及時完善有針對性的基因以及相關(guān)實(shí)驗室檢查，以避免誤診或漏診。